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设置医疗机构申请书（样表）被申请机关：肃州区卫生局设置单位（人）：（章）年月日填写说明1. 被申请机关：填写设置审批机关；2. 设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3. 地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4. 类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5. 名称：填写申请的医疗机构名称；6. 选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7. 所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8. 经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9. 床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10. 服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11. 诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12. 提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构法定代表人签字表医疗机构名称申请审核核定表申请单位（人）：肃州区XX乡镇卫生院（卫生室）（章）（单位公章）地址：医疗机构设置地邮编：电话：申请单位（人）申请医疗机构名称为:肃州区XX乡镇卫生院（卫生室）申请理由：《医疗机构执业许可证》到期换证医疗机构法定代表人任职证明肃州区__________ 卫生局：兹证明 __ （医疗机构法人） ___________ 同志，身份证号码：_____ 622102xxxxxxxxxxxx ________________________ ，具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命拟在xx乡镇卫生院（或村卫生室）________________________________________ 担任—院长（室长）_______________________ 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。
兼任其他职务情况：特此证明医疗机构（章）医疗机构上级主管部门（章）（乡镇卫生办公室）注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件资信证明。
附表1设置医疗机构申请书设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
附表2设置医疗机构审核意见表附表3设置医疗机构批准书批准文号: 字〔〕号____________________:经核准同意按照下列事项设置医疗机构:类别:名称:选址:经营性质：床位(牙椅):服务对象:诊疗科目:投资总额:其他:本批准书有效期至年月日止。
批准机关: (章)年月日注：本批准书应向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门则有权在30日纠正本批准书。
填写说明：“批准文号”依据当年批准设置的流水号单独编号。
附表4设置医疗机构备案书卫生局：经我单位研究决定，设置一所为服务的医疗机构，该医疗机构选址在；投资总额为。
请予以备案，并请核定以下项目：类别：名称：诊疗科目：床位（牙椅）：其他备案单位：（章）年月日附表5设置医疗机构备案回执：编号：年月日报我局的《设置医疗机构备案书》收到并已备案。
核定项目如下：类别：名称：诊疗科目：床位（牙椅）：其他：此复卫生局（章）年月日附表6医疗机构设置备案处理意见书卫生厅（局）：你厅（局）提交的关于设置审批的备案报告收悉，根据有关规定，提出如下意见：签章：年月日。
设置医疗机构申请书被申请机关: 市卫生局设置单位（人）：填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构名称申请核定表卫字( )第号医疗机构分类登记审批表编号：填表说明：注①：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注②：投资渠道来源指政府机关，事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。
资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷设置医疗机构审核意见表设置可行性研究报告一、申请单位：法人代表：年龄：身份证号码：福州市卫生局:为了继承和发展中医药学,保障和促进中医药事业的发展,响应国家大力发扬祖国传统中医中药的卫生方针,造福于福州地区广大群众的健康。
中医药是中华民族优秀的传统文化，是我国卫生事业的重要组成部分，是我国医学科学的特色。
作为传统医药，在治疗常见病、多发病和疑难病方面具有自己的优势。
中医药在我国卫生事业发展中具有重要的地位，受到党和政府的高度重视。
继承和发展中医医学，增进以中医中药为载体的国内国际交流合作，推动中医中药事业的不断发展，拟在无锡滨湖区筹建锦医堂中医门诊部。
本门诊旨在继承和发展中华中医药的学术经验，团结和组织国内各中医及高级职称中医药人员，最大限度地发挥他们的聪明才智，为福州乃至全国的中医药学术研究、学术交流服务，并本着质量第一、病人第一、服务第一、信誉第一的宗旨，以高质量、高水平的中医及中西医结合的医疗技术，为无锡地区及周边地区广大群众提供一流的医疗保健服务。
医疗机构分类申请表申报单位：申报时间：湖南省卫生厅制填表说明1、此表为医疗机构向设置审批的卫生行政部门申请分类核定性质时专用，一式三份，分别留主管部门、申报单位、设置审批的卫生行政部门各一份。
没有主管单位的，一式二份。
2、医疗机构简况由申请人据实填写。
（1）设置单位：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。
（2）主管部门：是指与医疗机构具有直接行政隶属关系的上级主管部门或单位，没有的可不填写。
（3）资金总计指申报时上一年度固定资产与流动资金总额，包括各种借贷资金在内。
（4）投资渠道来源和性质：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。
资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款。
（5）收支结余的使用或盈余分配方式，须填写分配依据的政策、制度；依据合资合作协议分配的要注明分配办法；没有具体依据的填写“自主分配使用”。
3、审核意见由医疗机构的主管单位、所在地的市、县（区）级卫生行政部门和设置审批卫生行政部门分别填写。
（1）没有上级主管单位的医疗机构，不填“主管单位意见”栏。
（2）政府办医疗机构中，核定与注册登记权限在上一级人民政府卫生行政部门的，由举办医疗机构的政府卫生行政部门在“主管单位意见”栏中填写本级初审意见，再报上一级卫生行政部门核定性质。
（3）政府办医疗机构变更经营性质，或转为其他非营利性医疗机构的，主管和核定性质的卫生行政部门应分别会同同级计划、财政部门共同核定，并分别在备注栏签署意见和单位盖章。
（4）其他社会组织和个人投资举办的医疗机构，申请开办非营利性医疗机构的，主管和核定性质的卫生行政部门应分别会同同级计划、财政部门共同核定，并分别在备注栏中签署意见并盖单位公章。
批准文件；2、医疗机构申请执业登记注册书；3、《医疗机构执业许可证》正本原件；4、《医疗机构执业许可证》副本原件；5、合资合作项目协议书；6、上年度财务年报。
设置医疗机构申请书
被申请机关: 福建省卫生和计划生育委员会
设置单位（人）：（章）
2018年X月X日
填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
表二：
医疗机构名称申请核定表
（医疗机构名称核定通知函存根）
批准文号：字（）第号核准机关：福建省卫生和计划生育委员会
表三:
医疗机构分类登记审批表
续表三
注②：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其也社会组织及个人。
资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。
一、审批依据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构基本标准》等规定二、审批程序申请者提出申请→卫生窗口在三个工作日内对资料进行形式审查，符合要求的予以受理，不符合要求的不予受理，资料不完整的一次性告知须补正的内容。
→窗口受理办理审批手续，医院类资料转医政科审核。
→审批部门于受理后三十日内进行审核，符合要求的允许设置，颁发允许设置批准书；不符合条件的说明理由，书面告知申请者。
三、受理要求(一)申请对象：申请个体行医的执业医师，须经注册后在医疗、预防、保健机构中执业满5 年。
申请人为法人的必须有营业执照、法人登记证明。
有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构：1 、不能独立承担民事责任的单位；2、正在服刑或者不具有彻底民事行为能力的个人；3 、医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员；4、发生二级以上医疗事故未满5 年的医务人员；5、因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员；6、被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者者主要负责人；上述第2 、3 、4 、5、6 项所列情形之一者，不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人 (法人或者其他组织申请设置医疗机构的法定代表人可以由其任命或者聘用，法定代表人可不是医务人员；主要负责人由法定代表人任命或者聘用，必须是医务人员)四、设置办理1、核定资料(1)医疗机构名称申请核定表(最后附件空表)(2)公司营业执照复印件(3)设置人材料(个人执业证、身份证复印件及法定代表人身份证复印件)(4) 非本人办理提供代办人法人委托证明及代办人身份证复印件。
2、申请资料(以下资料证照验看原件提供复印件)：(1)设置医疗机构申请书(最后有表格)；(2)设置医疗机构可行性报告；应包括以下内容:a. 申请人资料(单位简介、机构法定代表人简历)姓名、年龄、专业履历、身份证号码；b. 所在地区的人口、经济和社会发展概况；c. 所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；d. 所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；e. 拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；f. 拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位；g. 拟设医疗机构的组织结构、人员配备；h. 拟设医疗机构的仪器、设备配备；i. 拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；j. 拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；k. 拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设置情况；l. 资金来源、投资方式、投资总额、注册资金(资本)，需有相关的有效证明；m. 拟设医疗机构的投资预算；n. 拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析；0. 设置人的资信证明。
（医疗机构名称核定通知通知函存根）一、提交的材料1、核定营利性医疗机构需提交工商行政部门出具的《企业名称预先核准通知书》复印件1份；2、核定非营利性医疗机构不需要提交其他材料。
二、名称核定要求医疗机构名称应符合《医疗机构管理条例实施细则》的相关要求：第四十条医疗机构的名称由识别名称和通用名称依次组成。
医疗机构的通用名称为:医院、中心卫生院、卫生院、疗养院、妇幼保健院、门诊部、诊所、卫生所、卫生站、卫生室、医务室、卫生保健所、急救中心、急救站、临床检验中心、防治院、防治所、防治站、护理院、护理站、中心以及卫生部规定或者认可的其他名称。
医疗机构可以下列名称作为识别名称:地名、单位名称、个人姓名、医学学科名称、医学专业和专科名称、诊疗科目名称和核准机关批准使用的名称。
第四十一条医疗机构的命名必须符合以下原则:(一)医疗机构的通用名称以前条第二款所列的名称为限:(二)前条第三款所列的医疗机构的识别名称可以合并使用:(三)名称必须名符其实:(四)名称必须与医疗机构类别或者诊疗科目相适应:(五)各级地方人民政府设置的医疗机构的识别名称中应当含有省、市、县、区、街道、乡、镇、村等行政区划名称,其他医疗机构的识别名称中不得含有行政区划名称:(六)国家机关、企业和事业单位、社会团体或者个人设置的医疗机构的名称中应当含有设雷单位名称或者个人的姓名。
第四十二条医疗机构不得使用下列名称:(一)有损于国家、社会或者公共利益的名称:(二)侵犯他人利益的名称:(三)以外文字母、汉语拼音组成的名称:(四)以医疗仪器、药品、医用产品命名的名称:(五)含有“疑难病”、“专治”、“专家”“名医”或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称: (六)超出登记的诊疗科目范围的名称:(七)省级以上卫生行政部门规定不得使用的名称。
第四十五条除专科疾病防治机构以外,医疗机构不得以具体疾病名称作为识别名称,确有需要的由省、自治区、直辖市卫生行政部门核准。
医疗机构名称申请核定表
核字（）第号
医疗机构名称核准通知函
批准文号字（）第号
：
你单位名称申请核定表及有关文件、材料收悉，经审查，核准名称为：
核准机关（章）
年月日
注：本通知函一式两份，一份由申请单位（人）保存，一份交登记机关。
医疗机构法定代表人任职证明
卫生局：
兹证明同志具有完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。
该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部、离退休干部兼职。
兼任其他职务情况：
特此证明
人事主管部门（章）上级主管部门（章）
年月日
注：有主管单位由单位出证，无主管单位由户籍所在地公安派出所出证。
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（医疗机构名称核定通知通知函存根）
一、提交的材料
1、核定营利性医疗机构需提交工商行政部门出具的《企业名称预先核准通知书》复印件1份；
2、核定非营利性医疗机构不需要提交其他材料。
二、名称核定要求
医疗机构名称应符合《医疗机构管理条例实施细则》的相关要求：
第四十条医疗机构的名称由识别名称和通用名称依次组成。
医疗机构的通用名称为:医院、中心卫生院、卫生院、疗养院、妇幼保健院、门诊部、诊所、卫生所、卫生站、卫生室、医务室、卫生保健所、急救中心、急救站、临床检验中心、防治院、防治所、防治站、护理院、护理站、中心以及卫生部规定或者认可的其他名称。
医疗机构可以下列名称作为识别名称:地名、单位名称、个人姓名、医学学科名称、医学专业和专科名称、诊疗科目名称和核准机关批准使用的名称。
第四十一条医疗机构的命名必须符合以下原则:
(一)医疗机构的通用名称以前条第二款所列的名称为限:(二)前条第三款所列的医疗机构的识别名称可以合并使用:(三)名称必须名符其实:(四)名称必须与医疗机构类别或者诊疗科目相适应:(五)各级地方人民政府设置的医疗机构的识别名称中应当含有省、市、县、区、街道、乡、镇、村等行政区划名称,其他医疗机构的识别名称中不得含有行政区划名称:(六)国家机关、企业和事业单位、社会团体或者个人设置的医疗机构的名称中应当含有设雷单位名称或者个人的姓名。
第四十二条医疗机构不得使用下列名称:
(一)有损于国家、社会或者公共利益的名称:(二)侵犯他人利益的名称:(三)以外文字母、汉语拼音组成的名称:(四)以医疗仪器、药品、医用产品命名的名称:(五)含有“疑难病”、“专治”、“专家”“名医”或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称: (六)超出登记的诊疗科目范围的名称:(七)省级以上卫生行政部门规定不得使用的名称。
第四十五条除专科疾病防治机构以外,医疗机构不得以具体疾病名称作为识别名称,确有需要的由省、自治区、直辖市卫生行政部门核准。
卫生部其他规定：不得使用“男子”、“女子”等产生歧义的词语作为识别名称。
营利性医疗机构不应核定为××有限责任公司等名称。
