日本医学介绍２００６年第２７卷第ｌＯ期
匝甄巫至亟受匾巫二习资料显示，脑卒中是导致人类死亡和残疾的首要疾病。我国每年新发脑卒中病例有１９５万，死亡１５６万，存活者中半数有不同程度的残疾。新发病人直接医疗费高达１００亿元人民币，给我国经济造成非常沉重的负担。
脑卒中患者一般应用溶栓治疗，但由于严格的适应证和医疗条件的限制，目前一些治疗方法如急性期溶栓仅能满足极少数患者的需要。因此，研发适合广大脑卒中患者更有效的治疗方法，成为２１世纪全世界神经科学研究的重点。
本专辑选译自《ｍｅｄｉｃｉｎａ）第４３卷第２期“７ｐ／ｆ７丁少，ｙ夕２００６——ｔ—ＰＡ峙代④诊断匕治瘵”专辑，希望能够对神经科医生在进行临床溶栓治疗时有所帮助。本专辑由中国医科大学附属第一医院神经内科陈谅教授审校。
脑卒中的分类
对于脑卒中的分类，目前１９９０年ＮＩＮＤＳ（ＮａｔｉｏｎａｌＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＮｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌＤｉｓｏｒｄｅｒｓａｎｄＳｔｒｏｋｅ）发表的临床分类（如表１所示）被广泛应用。其特点是将ＴＩＡ独立分类，脑梗塞根据时间经过、临床症状、血管分布进行分类。
一、ＴＩＡ（短暂性缺血发作）的诊断和问题
Ｔ１Ａ的定义为“由于缺血而导致脑的局灶性神经功能缺失症状，２４小时之内完全恢复。”所谓的局灶性症状是指符合右或左颈动脉区域、椎基底动脉区域的各个灌注区的神经缺损症状。因此，不伴有其他神经系统症状仅仅出现意识障碍、痉挛发作和眩晕等，不应诊断为ＴＩＡ。ＴＩＡ的持续时间多在２～１５分钟之内。
ＴＩＡ可以仅通过临床症状诊断，ＭＲ检查则多数可见脑梗塞病灶；有报道称ＴＩＡ的持续时间越长，新发梗塞的可能性越大。此外，ＴＩＡ发作后短时间内即有可能发生脑梗塞，诊断ＴＩＡ后还有必要诊断其会发展成哪种类型的脑梗塞（下文详述脑梗塞的临床分类）。仅仅进行血管灌流区域的诊断是不够的，还要明确缺血的发病机制，根据其病情选择适当的治疗，可以防范于未然预防脑梗塞的发生。因此，可以认为ＴＩＡ不是独立的临床病型而是将其包含在脑梗塞中，并根据发病机制将ＴＩＡ分类。
星野晴彦
二、脑出血的诊断
脑出血最多的原因是高血压，此外还有动脉瘤破裂、动静脉畸形、海绵状血管瘤、酒精及可卡因等药物、血液疾病、淀粉样血管病、脑肿瘤等。头部ＣＴ可以１００％诊断出脑出血。高血压性脑出血的好发部位是壳核、丘脑、小脑、脑桥，其他部位比如皮质下出血时，诊断要考虑高血压以外的原因。无论既往有无高血压，出血部位不典型时，要根据ＣＴＡ、ＭＲＡ、凝血机制异常等来诊断和分类。
三、蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血以突发剧烈头痛，继而意识障碍为特点。多数是由动脉瘤破裂引起，此外也可以由动静脉畸形或脑肿瘤引起。如果是发病当日检查ＣＴ，大部分病例可以显示出蛛网膜下腔的出血影，从而得到诊断。但是，如果隔日来诊，或者出血量很小时ＣＴ可能无法诊断，这时需行腰椎穿刺检查脑脊液。脑脊液如无异常则可以除外蛛网膜下腔出血。关于蛛网膜下腔出血的分类，和脑出血一样要进行影像学检查，找出动脉瘤、血管畸形等病因，再根据出血原因进行分类。
四、脑梗塞
ＮＩＮＤＳ对各种临床类型的症状做了描述，
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衰１ＮＩＮＤＳ脑血管疾病的临床分类
无症状性
局部脑功能障碍：ＴＩＡ颈动脉系统
椎．基底动脉系统
卒中时间经过进展性
缓解性
稳定性
类型脑出血
蛛网膜下腔出血
ＡＶＭ颅内出血
脑梗塞病因血栓性
检塞性
血流动力学性
临床分类动脉粥样硬化性血栓
心源性栓塞
腔隙性
其它
不同部位的症状和体征颈内动脉
大脑中动脉
大脑前动脉
椎一基底动脉系统
血管性认知功能障碍
高血压性脑病
ＡＶＭ：ａｒｔｅｄｏｖｅｎｏｕｓｍａｌｆｏｒｍａｔｉｎ（动静脉畸形）
但是对于临床诊断的具体指标，１９９３年发表的ＴＯＡＳＴ临床研究（Ｔｒｉａｌｏｆｏｒｇ１０１７２ｉｎａｃｕｔｅｓｔｒｏｋｅｔｒｅａｔｍｅｎｔ）中所采用的临床类型诊断标准被广泛使用。
１．脑梗塞的病态
（１）血栓性动脉粥样硬化性斑块处血栓形成，使血管闭塞而引起脑梗塞。
（２）栓塞性栓子随血流流动，最终堵塞血管而引起脑梗塞。
（３）血流动力学近端动脉存在高度狭窄或闭塞，导致灌注压下降，同时侧支循环不充分时引起脑梗塞。
上述３种机制为脑梗塞的原因。
２．脑梗塞的临床类型
（１）动脉粥样硬化血栓性脑梗塞这是颅内或颅外的主干动脉粥样硬化而引起的脑梗塞。ＮＩＮＤＳ分类标准中，描述了动脉硬化部的血栓闭塞性脑梗塞，以及动脉硬化部脱落的栓子随血流堵塞远端动脉引起的动脉源性脑栓塞。后者由于是栓塞性脑梗塞，临床症状突然，与后述的心源性脑栓塞症状相同。虽然ＮＩＮＤＳ没有对其做具体的诊断，但ＴＯＡＳＴ的诊断标准中提到，在发生脑梗塞的血管区域的近端主干动脉，如存在５０％以上的狭窄则可诊断为动脉粥样硬化血栓性脑梗塞。因此为了明确诊断需行从主动脉到颈部颅内外主干动脉的ＭＲＡ、ＣＴＡ、超声、血管造影等检查，以便确认有无狭窄部位。
（２）心源性脑栓塞栓塞原因是心脏疾病或者栓子随血流通过心脏，脱落的栓子可以堵塞动脉引起栓塞性脑梗塞。作为栓塞原因的心脏疾病中，最常见的是心房纤颤。ＴＯＡＳＴ（表２）把心脏栓塞原因分类为高危险组和中度危险组。
栓子随血流通过心脏的栓塞原因，在ＮＩＮＤＳ分类中描述了末梢静脉血栓，在心脏存在右到左分流时导致栓塞的机制（ｐａｒａｄｏｘｉｃａｌｅｍｂｏｌｉｓｍ）ｏ
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（３ｊ腔隙性梗塞这是动脉深穿枝区域的小梗塞，一般最大直径不超过１．５ｃｍ，临床上表现为典型的腔隙综合征（纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫、构音困难手笨拙综合征）。
表２ＴＯＡＳＴ诊断标准中作为栓塞源的心脏疾病高危险组：机械瓣
伴有心房颤动的二尖瓣狭窄
心房颤动（孤立性心房颤动除外）
左心房或左心耳血栓
窦房结功能不全综合征
４周内的心肌梗塞
左心室附壁血栓
扩张型心肌病
左心室壁运动的部分消失（室壁异常运动）
心房粘液瘤
感染性心内膜炎
中度危险组：二尖瓣脱垂
二尖瓣钙化
不伴有心房颤动的二尖瓣狭窄
左心房内湍流
心房中隔壁瘤
卵圆孔未闭
心房扑动
孤立性心房颤动
生物瓣
非细菌性血栓性心内膜炎
充血性心功能不全
左心室壁运动部分低下
４周一６个月的心肌梗死
（４）其它类型脑梗塞不属于上述类型的脑梗塞，ＴＯＡＳＴ分类中分为“原因明确的其它脑梗塞”（包括动脉剥脱、烟雾病、凝血机制异常等）和“原因不明确难以分类的脑梗塞”（多方检查均无明确的血管疾病，或具有２种以上类型特点而无法分型的）。．，依照ＴＯＡＳＴ的诊断标准，表现为腔隙综合征同时存在主干动脉狭窄、伴有房颤的颈动脉狭窄、或者无栓塞来源的皮质梗塞等都归类为其它类型的脑梗塞，结果导致不能明确分类的脑梗塞的过多成为问题。
此外，脑梗塞的临床类型中分支动脉粥样硬化病（ｂｒａｎｃｈａｔｈｅｒｏｍａｔｏｕｓｄｉｓｅａｓｅ，ＢＡＤ）也是问题。ＢＡＤ是因深穿枝起始部微小粥样硬化斑而使动脉闭塞引起的脑梗塞，其梗塞灶可以直达脑表面，呈现特殊的形状。主要见于大脑中动脉深穿枝和基底动脉旁中央枝。因为其临床症状符合典型的腔隙性脑梗塞，而且深穿枝脑梗塞并没有主干动脉狭窄，所以根据ＴＯＡＳＴ的诊断标准不能把其归类为动脉粥样硬化血栓性脑梗塞。脑桥基底部的病变虽然从大小上可以归类为腔隙性梗塞，但是大脑中动脉深穿枝的ＢＡＤ病灶的长径有时可达４１ｍｍ，所以定义上无法归类为腔隙性梗塞。ＢＡＤ如其名称所示，病理学上是由于粥样动脉硬化而引起的血管闭塞，所以如果将其归类为脂质透明变性为主的腔隙性梗塞也是个问题。此外，很多ＢＡＤ是临床上表现治疗抵抗性的进行性脑梗塞，因此ＢＡＤ有必要作为一种独立的临床类型来研讨其症状和治疗方案。
３．Ｏｘｆｏｒｄｓｈｉｒｅ分类
ＮＩＮＤＳ分类法是根据临床症状而分类的有用方法，但是对于刚刚发病尚未充分检查的病例则难以诊断。因此，根据发病时的临床症状，以及根据血管支配区域而对脑梗塞进行分类的Ｏｘｆｏｒｄｓｈｉｒｅ分类法常被使用。此法分为：全部前循环梗塞、部分前循环梗塞、腔隙性梗塞和后循环梗塞。该方法是估计预后的分类方法，缺点是对临床症状和原因考虑不够。
综上，临床分类方法要求具有清晰、实用、可重复性的特点。ＮＩＨＳＳ（ＮＩＨ卒中评分）是第一个评价卒中重症度的方法，但不是与预后相关的ｌＩ缶床分类。临床中对疾病分类早期确切的诊断与把握临床症状和治疗的选择关系密切。
徐万鹏译陈谅校
