围术期肺栓塞的管理

肺栓塞围手术期护理肺栓塞是指以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病综合的总称，包括肺血栓栓塞，脂肪栓塞，羊水栓塞空气栓塞等。

按发病时间可分为急性和慢性肺栓塞。

其发病率高，死亡率高。

病理生理：急性肺栓塞的病理变化主要是由肺血管床面积减少和神经，体液因素参与的两部分作用所构成。

这些病理生理变化导致气管和肺血管床的收缩，最终表现为肺动脉压的升高和低氧血症。

临床表现及治疗：a.本病无特异性临床表现，既往无心肺病症患者中70-80%的患者有呼吸困难和胸痛。

呼吸困难在广泛型肺栓塞中多见，呈突发性。

其他临床变现有胸痛且在吸气时加重，患者出现恐惧感，多汗，咳血，晕厥，心悸呼吸急促伴有发绀，查体时肺部有时可闻及哮鸣音和或细湿罗音，心动过速，肺动脉第二音亢进可伴低热。

b.急性肺血栓塞早期的治疗采用肝素持续抗凝和尿激酶，rt-pA（从组织纤维蛋白溶酶原激活剂）静脉溶栓。

适应症与禁忌症：适应症：（1）急性广泛性肺栓塞。

（2）血流动力不稳定。

（3）溶栓疗法失败或禁忌症。

（4）经皮心肺支持禁忌或不能实施者。

禁忌症：（1）有出血和易出血的病变。

（2）有中枢神经系统病障碍。

（3）最近有外伤，手术分娩，活检。

胸腹腔穿刺或动脉造影等病史。

（4）妊娠，严重高血压肝肾功能不全或凝血系统病变。

（5）左心系统血栓或细菌性心内膜炎。

1 术前护理1.1护理评估认真做好入院护理评估，询问患者有无胃肠道出血史，近期外科手术史，严重肾功能不全史等以明确介入治疗的禁忌症。

1.2心理护理护理人员应耐心的向患者讲解手术的必须性，安全性，将操作方法，疗效，注意事项用通俗易懂的语言告知患者，医务人员应态度和蔼语言中肯可以用成功病例现身说法，减轻患者的心里负担，增强对手术的信心。

1.3充分做好术前的常规准备（1）训练床上排尿。

（2）做碘过敏试验及抗生素皮试。

（3）术区备皮。

（4）术前半小时肌注地西泮10mg已达到镇静目的。

（5）做好实验检查并备血200-400ml。

围手术期管理制度(第二次修订)为加强围手术期管理，保证医疗质量和患者安全,依据卫生部相关诊疗操作规范的要求,制定本制度。

一、关于围手术期的概念围手术期是指以手术为中心,从确定手术治疗之时期,至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间,包括术前、术中、术后三个阶段．二、围手术期重点环节与管理要求(一)术前准备阶段1、重要环节：病情评估、术前诊断、手术适应证及禁忌证、术式选择、术前准备、术前讨论、手术审批、术前麻醉访视、签署手术、麻醉、输血等知情同意书。

２、管理要求：(1）手术病人在术前要完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估，依据诊疗常规完善患者术前相关辅助检查，尤其是对循环、呼吸等重要脏器功能的风险评估,记录在案。

必要时请相关科室会诊,协助完成.（2）外科系统中等及以上手术必须进行术前讨论,由科主任主持,术者及助手参加，并有书面记录；(详见病案讨论制度————术前讨论制度)(3)根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论,为每位手术患者制定手术治疗计划或方案。

手术治疗计划在病历中记录，要包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。

对于存在多种手术方式的患者,术者应根据病情,了解患方意愿，选择技术先进、损害小、预后好的术式。

根据最终手术治疗计划进行手术前的各项准备；(4）除急诊手术外,手术前一天由医师登陆手术排班系统下达手术通知单,手术室统一安排手术,特殊感染手术必须提前报告医务处、手术室和疾控处;（5）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中,必须在手术前完成。

术前应由术者或主要助手与患者或其委托人（签署委托书后)沟通，签署手术知情同意书。

如遇紧急手术者,病人无行为能力且家属不在时,报医务处或院总值班可行手术治疗,但病案中必须详细记录;(6)知情同意内容包括但不限于:●充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等(详见知情同意书模版）●肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。

围手术期肺栓塞预防目录•围手术期肺栓塞概述•围手术期肺栓塞的风险评估•围手术期肺栓塞的预防措施•围手术期肺栓塞的监测与诊断•围手术期肺栓塞的预后和影响•围手术期肺栓塞预防的研究进展和未来方向CONTENTSCHAPTER01围手术期肺栓塞概述围手术期肺栓塞是指发生在手术或创伤后，因血液或其他循环内物质进入肺动脉或其分支，导致肺循环障碍的疾病。

定义根据栓子的来源和性质，围手术期肺栓塞可分为血栓性、脂肪性、空气性、肿瘤性等类型。

分类定义与分类病因主要病因包括下肢深静脉血栓形成、长期卧床、肥胖、肿瘤等。

病理生理当栓子阻塞肺动脉时，肺循环阻力增加，肺动脉压升高，右心负担加重，导致右心衰竭。

同时，缺氧、酸中毒等可引起肺血管痉挛，加重肺栓塞症状。

围手术期肺栓塞的病因和病理生理围手术期肺栓塞的发病率较高，根据不同研究报道，其发病率为0.3%-20%。

发病率死亡率高危人群围手术期肺栓塞的死亡率较高，约为10%-30%。

长期卧床、高龄、肥胖、肿瘤、下肢深静脉血栓形成等人群为围手术期肺栓塞的高危人群。

030201围手术期肺栓塞的流行病学CHAPTER02围手术期肺栓塞的风险评估了解患者既往病史，如深静脉血栓形成、骨折、慢性心肺疾病等，以及家族史和遗传因素。

病史采集观察患者是否存在下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高、浅静脉曲张等症状。

体格检查检测D-二聚体、凝血指标等，评估血液高凝状态。

实验室检查通过超声检查、CT血管成像等手段，观察下肢深静脉血栓形成情况。

影像学检查年龄性别手术类型基础疾病01020304高龄患者围手术期肺栓塞风险增加。

女性患者围手术期肺栓塞风险相对较高。

时间长、创伤大的手术，如髋关节置换、膝关节置换等，围手术期肺栓塞风险较高。

慢性心肺疾病、糖尿病、肥胖等基础疾病患者，围手术期肺栓塞风险增加。

Caprini评分量表根据患者年龄、性别、基础疾病、手术类型等因素，评估围手术期肺栓塞风险。

Padua评分量表通过评估患者病史、体格检查和实验室检查结果，预测围手术期肺栓塞风险。

中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南（最全版）随着人口老龄化不断进展和心血管疾病发病率上升，血栓栓塞性疾病的防治和处理逐渐受到各学科关注和重视。

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括肺血栓栓塞症（pulmonary embolism，PE）和深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），PE 和DVT 是同一疾病不同阶段和不同部位的两种临床表现，二者统称为VTE。

外科病人术前活动减少、术中制动和术后长期卧床均会导致静脉血流明显减慢；麻醉及手术创伤促使组织因子释放，直接激活外源性凝血系统，导致高凝状态或血栓形成；病人自身因素，如高龄、肥胖、恶性肿瘤等，这些因素均可使VTE 发生风险增加。

此外，越来越多的病人在接受普通外科手术的同时使用抗栓药物，常见的情况如机械瓣膜置换术后、慢性心房颤动、冠心病支架置入术后等心脏疾病以及周围血管疾病。

对于长期服用抗栓药物并需要行普通外科手术的病人，外科医师应对病人进行评估，并根据评估结果决定围手术期的抗栓药物管理。

为规范和推动我国普通外科围手术期病人血栓管理实践，2015 年11 月，由中华医学会外科学分会牵头，依据现有循证医学证据，参考相关学科专家意见和已有工作基础［1］，制定《中国普通外科围手术期血栓预防和管理指南》，希望对国内广大临床医师有所帮助。

第一部分围手术期VTE预防1 概述1.1 普通外科病人VTE发生率VTE 是外科手术常见并发症。

如无预防措施，普通外科手术病人DVT 发生率为10%～40%［2］。

大型手术病人当同时具有多种VTE 风险因素时（年龄＞40 岁、VTE 病史、肿瘤等），致死性PE 发生率高达5%［3］。

亚洲人群中，普通外科未进行抗凝预防的手术病人DVT 发生率为13%，症状性PE 发生率为1%［4］。

日本相关调查显示，腹部大手术病人仅使用弹力袜或弹力绷带预防者，静脉造影检出VTE 发生率为24.3%［5］。

急性肺动脉栓塞17例围手术期护理体会【摘要】目的探讨急性肺动脉栓塞行肺动脉切开取栓术围术期的护理措施。

方法对1997年11月-2008年11月间收治外伤及手术后急性肺动脉栓塞患者，行全麻体外循环下行肺动脉切开取栓术17例术前、术后观察和护理进行总结。

结果除进行一般心脏直视手术常规护理，围术期呼吸机辅助呼吸，呼吸道管理及特殊药物的管理亦有特殊要求。

结论围术期的严密观察和护理是预防并发症降低死亡率的有效措施。

【关键词】急性肺动脉栓塞血栓摘除护理中图分类号：r473文献标识码：b文章编号：1005-0515（2011）2-181-02急性肺栓塞是各种内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起急性肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其中因血栓引起的急性肺栓塞称为肺血栓栓塞征是急性肺栓塞的主要类型，通常所称急性肺栓塞即指肺血栓栓塞征。

急性肺动脉栓塞易发生于外伤及大手术后，发生率较高，病情凶险。

体外循环下行肺动脉切开取栓是治疗该病挽救生命的有效办法。

1997年11月-2008年11月收治外伤及手术后急性肺动脉栓塞患者中行手术治疗17例。

现将其围术期护理终结报告如下。

1 临床资料本组男13例，女4例；年龄20-56岁，平均31.4岁。

分别为胸部外伤多发肋骨骨折1例、腹部外伤后3例、下肢外伤合并股骨骨折6例、胸腹及肢体复合伤4例、腹部手术后3例；临床表现为呼吸困难8例、呼吸困难伴胸痛5例、晕厥2例、咯血1例，右下肢肿痛1例。

查体:呼吸>25次/min16例，心率>100次/min17例，肺动脉瓣第二音亢进14例，紫绀9例，颈静脉怒张3例。

动脉血气检查17例氧分压下降，其中15例下降到60mmhg以下，显示ⅰ型呼吸衰竭。

17例患者早期的血浆d-二聚体水平均>500ug/l 。

心电图表现为心电轴右偏，顺钟向转位，右束支传导阻滞，心肌缺血13例。

彩超检查17例肺动脉干和（或）左、右肺动脉发现血栓，5例下肢静脉发现血栓。

围手术期管理制度围手术期即从患者决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。

围手术期处理的目的是为患者手术作好充分准备和促进术后康复，制定围手术期管理制度的目的是更好地落实术前准备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的重要手段。

1.术前管理1.1凡需手术治疗的患者，各级医师应严格掌握手术适应症，实时完成手术前的各项准备以及必需的检查。

准备输血的患者必需检查血型及传染筛查肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体。

1.2手术前主刀医师必须亲自查看患者。

手术前谈话由手术医师进行，向患者及家长或患者法定监护人履行告知义务，《手术同意书》应包括：手术方案、手术风险与利弊、手术指征、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等内容。

知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者监护人或近亲属签署。

如遇紧急手术或急救患者不能签字，患者家长或法定监护人又未在医院不能及时签字时，正常上班时间报告医务部，非正常上班时间报告总值班，在病历详细记录。

1.3主管医师应做好术前小结记录。

手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。

中等以上手术均需行术前讨论。

重大手术、特殊患者手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录本中，并上报医务部存案。

1.4肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。

根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者监护人或近亲属充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。

1.5手术前应向患者监护人或近亲属充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。

1.6麻醉医师须于手术前日到病房查看患者了解病情：病史、身体状况、手术部位，了解术前准备等，最后选择麻醉方式。

将麻醉评估填写在麻醉术前访视记录单中。

必须由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划，麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。