重大事故案例

重大事故案例汇编

环能部能源监察作业区

二○○二年十一月二十日

重大事故案例

前 言

“安全第一，预防为主”是企业在生产中长期坚持的安全生产方针。党和政府一贯把人民生命财产安全摆在十分重要的地位，国家领导人对此也高度重视。安全工作要经常讲，常抓不懈。抓安全生产就是抓安全生产责任制的落实。江泽民总书记曾指出“隐患险于明火”“防范胜于救灾”“责任重于泰山”。也曾要求从发生的事故中吸取深刻教训。

企业所发生的每一起事故都给本人和家属带来极大的痛苦和不幸，也给企业造成不应有的经济损失。现在，我们把发电厂的典型事故案例汇编，目的是教育全作业区职工，使全体职工都能从发生的事故中吸取教训，做到居安思危，警钟长鸣，希望每名职工都能从每一起事故中吸取教训。

一、死亡案例

（一） 触电

1、1949年8月×日×时×分，供电工段（现电气车间）电工何云宽，男，26岁，工龄1年，赵德山，男，24岁，工龄2年。

经过：化工变电所全停作业，配电盘送化工也停电清扫，化工总厂电动鼓风机由立山变电所送电，由于联络开关未拉开，何去二楼清扫三千伏母线时在油开关后边触电，电流经电流互感器传到三楼，使在三楼清扫电流互感器的赵德山也触电，抢救无效二人均死亡。

原因：作业前未弄清供电方式，未做好停电作业的安全措施。

2、1954年7月25日11时40分，外线工段（现电气车间）谢喜臣，男，21岁，电工，工龄2年。

经过：谢喜臣参加清扫二炼焦干线作业，施工负责人桂春明未参加开会和检查。段长黄克孝未将22#开关接通和变压器改为主动力线送电的情况通知桂春明。而桂在安排工作时交待组员李连生开关以北有电不可清扫，开关以南可以清扫。李即安排谢喜臣登杆作业，谢擦完二炼焦线瓷瓶后即去擦他不知道有电的二洗煤预备线瓷瓶，转身时，左手握带电线路引线，左腿触电线当即死亡。

原因：

⑴ 作业部位交待不明确，只交待北段不可清扫，未说明起止杆号。

⑵ 管理制度不完善，执行不严格，未布置安全措施，有电区域未挂红旗或标示牌，未验电，未设专人监护。

3、1958年8月9日12时30分，修理车间（现锅检车间）王继明，男，27岁，电焊工，工龄7年。

经过：在王继明第四次进入310号炉内焊堵第三处水管漏眼时，因焊处不易着手，试验几次，最后，头西脚东俯卧作业，由唐岐山递送焊条，王接过唐送的第三根焊条后即更换，此时，在外面负责监护的唐见王头侧倒，眼睛闭上，唐即招呼人断开电源，约7分钟后拾出炉外，抢救无效死亡。

原因：

⑴ 劳动保护品穿戴不全，王未穿帆布上衣，仅穿薄上衣，右手戴胶皮手套，左手却戴帆布手套，失去绝缘作用。

⑵ 天气炎热，身体出汗，全身俯在金属罐筒上，身下未铺绝缘物。

4、1985年7月15日14点30分，北部车间，董铁权，男，33岁，瓦工，工龄15年。

经过：7月13日公司能源处下达给我厂两条共2700米蒸汽管道刷油任务。15日上午10点左右，瓦工组开始刷油，地点是鞍钢立山医院北部门诊转盘东北侧上空。14点30分左右，该组董铁权完成给他的任务后，向北移动，通过管道支架时解开安全带，绕过在支架北侧蹲着刷油的徐增国时，碰到距蒸汽管道约1.52米高的1650伏直流高压裸露导线，触电后，坠落到马路上，抢救无效于16日1点35分死亡。

原因：

⑴ 作业环境有隐患，直流高压裸导线穿越管道上部，威胁人身安全；

⑵ 董本人自我防护能力差，对作业环境不能确认；

⑶ 管理有漏洞。车间领导忽视安全，只顾抢任务，安全素质差。作业前无施工作业票，未填写六落实安全检查表。作业无安全措施，作业现场未采取任何防触电安全措施和防护设施，即安排作业，监护人不起作用，互保对子不落实。

（二） 中毒和窒息

1、1950年1月28日18时，锅炉分场（现锅炉车间）王宪奎，男，26岁，司炉，工龄2年。

经过：王宪奎在炉前工作时7号炉煤气水封爆发，当他下楼处理时被煤气熏死。

原因：煤气水封断水漏煤气。

2、1957年12月31日0时10分，蒸汽车间（现北部电站）化工段捞灰组长卜华亭，男，45岁，除灰工，工龄8年。

经过：卜华亭接夜班后到灰塔上部检查，因上一班已装走一车40吨炉灰，所以塔内已成空洞，卜在检查中坠落到塔底，落差为7米，头部摔伤并被炉灰掩埋，热气熏蒸，40分钟后（约0点35分）才发现，1点50分从第三号漏嘴内抢救出来，抢救无效死亡。

原因：

⑴ 灰塔积灰太多，掩埋走台和栏杆，容量100吨，实储150吨。

⑵ 灰塔上部蒸汽太多影响视线。

⑶ 不认真交接班，卜华亭接班时和工会组长王宝谈本人救济问题，不认真听交接班内容。

3、1964年11月21日22点0分，西部车间，李荫深，男，44岁，除灰工，工龄一年。 经过：在正常情况下，每天配灰车放灰，到21 日已有4天没配车了，灰塔积灰有粘结现象，因而放灰不畅。李是组长，即分配四人进入灰塔清灰。李与另外三个人在外边放灰。李见塔内积灰很多且又热又黑，遂未通知任何人，自己进入塔内清灰。中间休息时，王长宽、宋长兴走到南侧放灰口，看见有二条腿在挣扎，找人来救，拉不下来，最后进入塔内扒开灰才救出，已死亡。

原因：

⑴ 制度不健全。规程未规定不准进入塔内作业或进入后的安全措施及注意事项；

⑵ 厂和车间领导不掌握生产情况及设备状况，未能及时制定出有力防范措施；

⑶ 贯彻安全生产方针不力，冒险作业。

4、1985年8月29日22点25分，燃料车间，沈洪浩，男，23岁，燃料工，工龄3年。

经过：8月29日约16点燃料车间接到生产科通知，7#炉准备中修，今天要将两个原煤仓中的煤烧净。要求下达后，主任孙成年即安排夜班清扫原煤仓作业，代班长唐松山接班后，来到72#原煤仓，让电气接好照明，并让王增吉开人孔门，此时，沈洪浩、高军辉开始系安全带。王增吉打不开人孔门，唐松山就过去和他一起开。与此同时，沈洪浩将已经系好的安全带解下，换上一根长约7米、粗10毫米的麻绳系在腰间，手持铁锹，由身旁煤箅子破损口下入煤仓。刚动手传煤，只听一声轰响，煤坍塌，沈随之坠落被埋在煤中，（事先测知埋入深度为2.5米）沈腰间绳子崩得很紧，唐松山发现后立即组织大家下到煤仓内，用手往上拉绳子，并用铁锹往上扬煤。扬起的煤又滑下来。由于埋得太深，拉绳子也无用。此时，煤不断下沉，沈腰间的绳子挣断。人们在原煤仓救不出沈，便跑到下部把煤仓下煤管割开放煤。40分钟后，沈从原煤仓底部被拉出来，抢救无效死亡。

原因：

⑴ 违章作业。

1） 沈洪浩没有从人孔门经梯子下到原煤仓，违反操作规程；

2）用麻绳代替安全带，绳子留得太长，导致坍塌后埋得太深，违反规程规定。

⑵ 安全管理有漏洞。

1） 煤箅子残缺不全，未能及时整改；

2） 人孔门盖焊死，未能及时整改。

⑶ 作业组织混乱，有漏洞。

1） 现场作业人员及负责人未能尽早发现上述设备隐患，造成这边忙着开人孔门，那边沈洪浩自行下原煤仓而无人过问；

2） 作业中互保制、监护制未起作用；

3） 作业缺乏统一指挥，沈洪浩未系安全带下原煤仓里无人知道。 （三） 灼烫

1、1960年12月26日8点30分，锅炉车间朱兴逊，男，34岁，除灰工，工龄六个月。

经过：接班后运灰组集体出发到9#、10#炉下部运灰。朱兴逊单独走到8#炉下部，该处长期放水并漏气，地面冲出一个水坑，水温达71℃。由于照明亮度不够（40瓦自炽灯），朱行走跌入坑中，下半身烫伤，面积55%，于1961年1月12日7点并发脑血栓死亡。

原因：

⑴ 现场环境不好，照明光线不足；

⑵ 设备状况不好，放水管漏气；

⑶ 本人自我防护不够。

2、1964年11月24日22点25分，锅炉车间，梁振和，男，42岁，力工，工龄2年7个月，钱文学，男，21岁，力工，工龄8个月。

经过：10#炉过热器管爆破需检修。在检修前进行清除炉内积灰工作时，需要喷水掏灰，因湿灰下部有空隙而发生塌陷，由于热灰冲击并向周围喷溅，当即将炉内的梁振和、钱文学烫伤。炉外工人把炉门灰扒开将人救出送往医院。梁于12月4日3点50分死亡，钱于1965年1月6日死亡。

原因：

⑴ 制度不健全，规程未规定进入炉内处理热灰的安全措施及注意事项； ⑵ 存灰内部温度达300℃，事先未测试，无安全措施，冒险作业；

⑶ 缺乏具体领导，作业组织不力，全组八人有五人不熟悉操作方法。

3、1978年2月20日，锅炉车间，顾云柱，男，30岁，技术员，工龄10年。

经过：3#汽道停道作业，该道蒸汽改由60t/时减压阀送出，由于阀门丝扣损坏，在开阀门时，阀门瞬间全开，使大量存水和蒸汽进入汽道，该道胀接处开裂，汽水喷出，顾云柱当即烫死，另烫伤四人。

原因：

⑴ 设备陈旧，该阀门是日伪时期遗留下的；

⑵ 设备有隐患，该阀门丝扛已损坏，且只用8号线绑着；

⑶ 工艺落后，阀门与管道接触处系胀接工艺，强度低；

⑷ 领导忽视安全，缺乏事故预测预防，面对损坏的阀门，工人已产生疑惑，并提出检修好再投运，而领导未给予应有的重视，只是简单提出做好安全措施。直接指挥倒换汽道作业的领导，也未做预测，未做切实的预防措施。

4、1988年12月21日21点50分，汽机车间，刘长林，男，36岁，车间主任助理，工龄20年。

经过：1988年12月28日21点48分左右，汽机车间乙班工人发现2#发电机东侧平台天井处有蒸汽冒出，为查明蒸汽跑冒的准确部位。正在组织启动1#发电机的乙班值班长郭文斌，主任助理刘长林，乙班发电室组长石宝昌依次迅速奔向冒汽地点。21点50分，三人到达150t/h减压阀东侧，当时刘长林站立，郭文斌、石宝昌刚要蹲下，查看冒汽部位，突然一声巨响，150t/h减压阀蒸汽管道三通处原开口，补焊的一块长340毫米、宽290毫米、厚12毫米的钢板崩出，压力0.57兆帕，温度为400℃的蒸汽从开口处大量喷出，瞬时，蒸汽夹带着保温灰土，充满了整个房间，发电室内照明灯相继熄灭。刘长林、郭文斌、石宝昌三人均被烫伤。石、郭二人绕道跑回1#发电机操作室，被送往铁西医院。刘长林跑到1#炉电机南侧楼梯中部后倒下。汽机车间工人在极端困难情况下，控制了事故。之后发现倒在楼梯平台上的刘长林。马上送往铁西医院，抢救无效死亡。郭文斌2º烫伤，面积13%。石宝昌2º烫伤，面积达25%。二人住院治疗。

原因：

⑴ 设备有隐患。

1） 崩开的钢板是人为开口补焊的，焊接质量十分低劣，焊缝没打坡口，堆焊的最浅处母材溶解度仅有2毫米左右；

2） 长期运行产生疲劳；

3） 开口选在流体冲击力较大的管道三通处和管道强度较弱环形焊缝处，很不合理，事故后检查，崩开处附近还