颅内动脉瘤介入栓塞术围术期脑血管痉挛的观察与护理胡小萍 吴小兵 刘彩萍 刘丽华(南华大学附属南华医院,湖南衡阳421002) 关键词 颅内动脉瘤 介入栓塞 护理 Keywords Intracranialbraintumor Embolization Nursing 中图分类号:R473.74,R815 文献标识码:B 文章编号:1002-6975(2010)15-1392-03
作者简介:胡小萍(1965-),女,本科,副教授,护理部副主任,从事临床护理、护理管理和护理教学工作 动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血(SAH)是常见的脑血管意外,而脑血管痉挛引起的缺血、缺氧性损害是常见而危险的并发症,是致死、致残的重要原因。大量的实验和临床研究试图对症状性血管痉挛的发生进行预测,但预防及治疗脑血管痉挛仍是一个难题。因此,对症状性血管痉挛的早发现、早处理就显得尤为重要。现将颅内动脉瘤介入栓塞治疗围术期脑血管痉挛的观察与护理体会总结如下。1 临床资料1.1 一般资料 选择2007年1月～2009年1月在我院施行血管内栓塞治疗的颅内动脉瘤患者28例,男12例,女16例,年龄34～74岁,平均53.8岁。28例均为破裂动脉瘤,头部CT证实单纯蛛网膜下腔出血26例,蛛网膜下腔出血合并脑室出血2例。血管造影(DSA)检查显示前交通动脉瘤10例,后交通动脉瘤9例,大脑中动脉瘤2例,椎动脉瘤2例,基底动脉瘤5例。临床表现多为突发剧烈头痛、伴有恶心、呕吐、一侧肢体活动障碍、动眼神经麻痹、视力下降等。术前Hunt-Hess分级[1]:Ⅰ～Ⅱ级15例;Ⅲ级12例;Ⅳ级1例。1.2 诊断标准 颅内动脉瘤术后发生脑血管痉挛的判定标准可依据文献[2]中的标准。发病后2～10d症状好转又加重,神经系统出现新的体征,且经头颅CT扫描排除再出血者,经颅多普勒超声(TCD)测定大脑中动脉(MCA)平均血流速度>120cm/s。病情临床分级根据Hunt-Hess分级。1.3 治疗方法 本组病例在全麻下行颅内动脉瘤栓塞术,入院后常规给予尼莫通50ml(10mg)以1.0mg/h持续微泵静脉输注15d,术后第2天开始实施三高疗法(即高血压、高血容量、高血液稀释度),持续15d。术后腰大池置管持续引流血性脑脊液,至脑脊液清亮。1.4 结果 本组28例病例中23例血管内栓塞术后无并发症发生,治愈出院;有5例发生迟发性缺血性神经功能缺损,其中4例恢复良好,1例Hunt分级Ⅳ级的后交通动脉瘤病人栓塞术后第5天出现左顶枕脑梗塞,经高压氧、康复治疗,遗留右侧肢体轻瘫。2 护理2.1 一般护理 28例患者均抬高床头15～30°,以利静脉回流、减轻脑水肿、降低颅内压;绝对卧床休息至术后第2天,限制体力活动3～4周;给予下肢尤其是腓肠肌环状按摩,以防下肢深静脉血栓形成;保持环境安静、避免精神刺激、情绪波动、用力排便、剧烈咳嗽、过早下床运动等;保持呼吸道通畅,定时翻身、拍背,以利痰液排出;保持大便通畅,给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食,必要时给予缓泻剂。注意口腔、皮肤、角膜及导管护理,注意防止呼吸道感染,体温高者要适当降温;头痛剧烈者要用止痛剂,必要时给予镇静剂。2.2 脑血管痉挛(CVS)的临床观察 脑血管痉挛一般发生在出血后2～3d,7～10d达高峰,2～4周逐渐缓解。脑血管痉挛的发生与上脑池内积血量有一定的关系。这一时期要特别注意:(1)有无CVS前驱症状:SAH的症状经治疗或休息好转后又出现或进行性加重,血白细胞持续增高,持续发热;(2)意识由清醒转为嗜睡或昏迷;(3)根据脑血管痉挛部位·1392·护士进修杂志2010年8月第25卷第15期的不同,可产生相应的局部定位体征,如偏瘫、失语、失认和失用症。如大脑前动脉A1,2段受损,患者出现无欲状态,同向偏盲;大脑前动脉受累可出现识别和判断能力降低,下肢瘫,不同程度意识障碍、无动性缄默等;颈内动脉和大脑中动脉分布区血管痉挛,可出现偏瘫伴或不伴感觉减退或偏盲;椎基动脉者则引起锥体束征,颅神经征,小脑征,植物神经功能障碍,偏盲和皮质盲等。这些神经系统局部损害症状可在数日内逐渐出现,也可在突然发生后数分钟至1h达高峰;(4)出现头痛、呕吐、视神经乳头水肿等颅内压增高症状时,注意观察病人瞳孔的大小、对光反射情况,动态观察意识的变化,并做好记录。本组有5例发生迟发性缺血性神经功能缺损,由于做到早发现、早处理,其中4例恢复良好。2.3 主要监测指标2.3.1 血压 颅内动脉瘤介入栓塞术后血压的变化可引起脑灌注流量改变,从而诱发CVS。故术后应给予持续心电监护,密切监测生命体征变化,每小时观察并记录1次。应特别注意血压的变化。对继往无高血压病史的患者,采取将收缩压(SBP)控制在高于基础血压10～20mmHg,同时应关注病人临床症状的变化,因为有时病人会有反常的恶化趋势;每日行心电图检查,以监测有无心肌缺血;有心脏收缩障碍的病人要用Swan-Ganz导管监测。对既往有高血压病史的患者,采用硝普钠微量泵控制,避光缓慢滴入,将术后SBP控制在160～180mmHg,降压缓慢进行,以每小时SBP下降5～10mmHg为宜,并根据血压情况随时调整每小时入量,以防止血压过低或骤然升高。2.3.2 血氧饱和度 调控吸氧浓度,维持血氧饱和度0.95,同时不能吸入高浓度的氧,以防止加重脑血管痉挛。2.3.3 中心静脉压、肺毛细血管楔压 充足的血容量可使心脏前负荷达到最佳水平,有利于增加心排量,维持血压正常稳定。术中或术后行锁骨下静脉穿刺,深静脉置管监测CVP。术后第1天每小时测CVP1次,稳定后改为2h1次,维持CVP在8～12cmH2O,肺毛细血管楔压控制在12～16mmHg。护理过程中严格执行深静脉置管护理常规。本组2例出现CVP过低,经加快输液速度,100～120滴/min,输注代血浆补充血容量,使CVP在短时间内达到8cmH2O以上。心输出量(CO)、胸内血量(ITBV)、肺内血管外水量(EVLW)这三者的监测较中心静脉压及肺毛细血管楔压的监测创伤较小,且较为简便,能更加准确地反映血容量的变化。2.3.4 红细胞压积(HCT) 通过静脉输液降低患者红细胞压积和血黏度,加速血液循环,改善微循环和组织供氧。每日输液量3500～4000ml以稀释血液,晶体与胶体按2∶1或3∶1输入。每日监测血常规,控制红细胞比容在27%～33%。准确记录每日出入量。根据尿量及电解质调整输注量,使24h出入量达到平衡。2.3.5 定时监测血常规、血气、电解质、尿素氮、肌酐、血糖和血浆渗透压 及早发现电解质、酸碱平衡紊乱、肾功能不全等各种并发症。2.3.6 颅多普勒(TCD) 是脑血管痉挛诊断的仪器,在治疗过程中还可用于对脑血流量的监测。2.3.7 颅脑CT 可及时发现有无颅内再出血、脑积水及脑梗塞等并发症。2.4 腰大池置管的护理 腰大池置管的目的是排除血性脑脊液和监控颅内压。放出血性脑积液,可从病因上减少引起CVS的因素。密切观察脑脊液色、质、量,调节引流袋位置的高低来控制引流量;严格无菌操作,避免颅内感染;防止扭曲并定时挤压导管,避免导管阻塞、脱落。本组3例出现意识障碍,经腰大池置管引出血性液体后,于术后3～5d拔除导管。3例均获得满意效果。2.5 用药护理 尼莫通是一种高度选择性作用于脑组织的钙离子拮抗剂,能有效地预防和治疗由于脑血管痉挛所致的缺血性神经损害。本组28例均于入院后立即给予尼莫通1mg/h,24h持续给药,常规给予15d。尼莫通对血管刺激较大,输注过程中加强巡视、严密观察血管有无刺激反应,有无疼痛及静脉炎的发生。输注时使用专配注射器和避光输液器,输液方式选择持续输入,保持有效恒定的血液浓度,利于发挥药效。注意有无面色潮红、心率增快、胸闷不适和血压下降等不良反应。本组有3例用药后血压下降,减少用量后血压回升。注意药物间相互作用,应避免与其他钙离子拮抗剂同时使用。3 讨论颅内动脉瘤破裂后,脑血管痉挛的发生率为41%～71%[3],脑血管痉挛可减少脑血流量,引起脑组织缺血缺氧,重者可引起弥漫性脑水肿或脑梗死,造成病残或死亡。脑血管痉挛一般发生在出血后2～3d,7～10d达高峰,这一期间的观察护理、治疗尤为重要。加强观察护理,及早发现CVS症状,合理调整各项监测指标,根据医嘱合理使用抗血管痉挛药物和实行“3H”疗法,对维持内环境稳态、指导治疗、预防并发症有着重要意义。临床预防颅内动脉瘤血管栓塞术后CVS可从5个方面入手:(1)去除痉挛原因,CSF引流(包括脑室外引流、腰穿置换·1393·护士进修杂志2010年8月第25卷第15期或持续引流),局部溶栓引流;(2)逆转脑血管痉挛的治疗,钙离子拮抗剂早期使用;(3)改善脑血流动力学的措施,包括高血压、高血容量和血液稀释疗法的“3H”治疗、降低颅内压;(4)避免继发性损害,避免缺氧、高血糖、低血压、低血容量、电解质紊乱,处理脑积水;(5)降低脑代谢,低温、镇静、抗癫痫、巴比妥化。利用护理手段干预上述5方面中的可控因素,如平均动脉压、颅内压、中心静脉压、血流速度,使其控制在预设定目标范围内,可保证脑的有效灌注压,预防CVS发生。参 考 文 献[1] 王忠诚.脑血管病及其外科治疗[M].北京:北京出版社,1994:74.[2] 中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379.[3] 薛庆澄.神经外科学[M].天津:天津科学技术出版社,1992:236-369.(收稿日期:2010-01-27)
护理沦著 ｃＨｌＮＥＳＥ Ｃ０Ｍ ＵＮｉＴＹ（＝）（）ｃＴＯＲＳ 颅内动脉瘤介入治疗后的观察要点及护理 宋俊丽 动障碍，平均住院３６天。 ４７５００３河南开封市第一五五中心医院神 ｄ０ｉ：１０ ０２．２９３ 关键词 经外科 ３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１３ 颅内动脉瘤观察护理 脑动脉瘤是由于颅内动脉管腔的局 限性异常扩张而形成，主要是动脉管壁局 部缺陷和管腔内压力增高而发生 Ｊ。颅 内动脉瘤出血占脑血管意外中的第３位， 仅次于脑血栓和高血压脑出血，可见于任 何年龄，女性略多于男性，颅内动脉瘤以 隐匿发生为主，直至自发性破裂致蛛网膜 下腔出血才被发现，其死亡率和致残率 高，且发生再出血和脑血管痉挛等并发症 的发生率均高，故积极有效的治疗和精心 细致的护理尤为重要 。近２年来，动脉 瘤血【管内治疗有很大发展，特别是栓塞治 疗具有微创安全、患者恢复好的优点。 ２００６年ｌ０月～２００７年４月收治颅内动 脉瘤患者３０例，进行栓塞治疗取得满意 效果，护理体会总结如下。 临床资料 本组患者３０例，男１８例，女１２例， 年龄３４～６０岁，平均５７岁，所有患者都 因头痛、恶心、呕吐，部分患者出现肢体活 动障碍，头颅ＣＴ示蛛网膜下腔出血入 院。经股动脉插管全脑血管造影术证实 动脉瘤者，采用Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术经皮股动 脉穿刺插管选用４Ｆ一６Ｆ导引导管Ｅｘｃｅｌ 一１４微导管，１０、１４微导丝，进口可电解 脱弹簧圈栓塞术。其中１６例术后无并发 症康复出院；５例术后出现不同程度肢体 功能活动障碍，６例经肢体康复训练后完 全康复出院，３例出院时肢体仍有轻微活 射等。 根据表１、表２显示，１０名分诊护士 中高年资与低年资护士及正式护士与招 聘护士分诊失误均有差异，因此，要发挥 高年资护士的分诊工作经验特点，订出提 高分诊准确率的计划，实施传、帮、带措 ２９８中国社区慝师２０１３年第１５卷第２期 临床观察与护理 术前护理：患者都为急性发病，多数 患者出现剧烈头痛，恶心、呕吐，烦躁，情 绪不稳定。因此要做好患者的心理护理， 保持患者情绪稳定配合治疗。保持病室 的安静，绝对卧床休息；防受凉，预防性给 予镇静药物，保持良好心理状态，配合手 术。 一般护理：①意识情况：通过对话、呼 唤、疼痛刺激判断患者的意识程度、精神 状态，对患者意识有无障碍及其程度作出 判断，意识状态是衡量颅内压增高程度的 重要指标。如果术后患者意识程度逐步 加深，转清醒过程中昏迷突然加重，都需 警惕再出血可能。②瞳孔的变化：正常瞳 孔大小２—５ｍｍ，若双侧瞳孔不等大，提 示可能发生，若早期发现有助于挽救患者 生命。③体位：术后常规卧床６—２４小 时，术侧下肢制动，健侧翻身，抬高床头 １５。一２０。，以利于颅内静脉回流，防止脑 水肿，若有出血和血肿，延长卧床时间。 ④生命体征：虽然脑动脉瘤手术危险性较 大，但效果满意，术后向手术医师了解手 术经过，以便实施有针对性护理，给予持 续心电监护，密切监测生命体征的变化。 特别注意血压变化，维持血压在１２０— １３０／８０—９０ｍｍＨｇ，以增加脑灌注，防止脑 组织缺血缺氧，定时记录生命体征、心电 图变化、精神状态、水电解质平衡及引流 情况。破裂脑动脉瘤术后血压调节极为 重要，此类患者术后血压应保持略高水 平，以增加脑血管的灌流量，减少脑血管 痉挛而致脑血量不足 Ｊ。⑤饮食：鼓励 患者进食低盐、低脂易消化饮食。⑥药物 治疗：详细了解手术过程中出血、抗凝、药 物的使用情况，术后鼓励患者多饮水，适 量补液，观察尿液颜色、性质、量，及时观 施；加强业务知识培训和学习，结合实例 借借他人的经验、方法提高自己的分诊 技术水平；提高招聘护士的待遇，增加她 们的工资，关心她们工作上、生活上遇到 困难，及时解决，从而增强对工作的责任 心，提高分诊的水平。 察，发现异常及时处理。⑦穿刺点局部观 察：局部血肿易发生在术后６小时内，原 因是动脉硬化、血管弹性差、术中肝素过 量或凝血机能障碍、术中穿刺侧肢体活动 频繁或局部压迫力度不够。故术后嘱患 者平卧２４小时，穿刺侧下肢制动，并保持 伸直位，拔管后应按压３０分钟，绷带加压 包扎，眼袋压迫２小时，注意足背循环，注 意保暖 。⑧下肢静脉血栓观察：栓塞 治疗中，不同程度的血管内皮受损均可造 成下肢动脉血栓形成，术后患者处于高凝 状态、肢体瘫痪，加上精神紧张，造成下肢 静脉血栓，故术后６小时应密切观察下肢 末梢血液循环、皮肤的颜色、温度、湿度， 发现异常，及时报告医生。 讨论 今年来，由于微导管和栓塞材料的可 控制性研究，使得颅内动脉瘤的血管内栓 塞治疗越来越普及，电解可托弹簧圈介入 栓塞治疗是一种安全、微创、成功率高，并 发症少，恢复快的新技术，而做好术前的 充分准备，术后的病情观察及护理，可有 效减少或预防并发症的发生，对提高患者 生命质量有重要意义 。 参考文献 ｌ时中华，蔡学见，王玉海，等．颅内动脉瘤术 后并发症对其预后的影响［Ｊ］．中华神经外 科疾病研究杂志，２００７，６（２）：１１５—１１７． ２蒋红，主编．神经外科围手术期的临床护理 ［Ｍ］．上海：复旦大学出版社，２００６． ３ 王惠玲．颅内动脉瘤介入术的护理进展 ［Ｊ］．护理研究，２００９，２３（５）：ｌ１４５—１１４６． ４赵学喜，潘丽，邵如宏，等．脑血管栓塞术后 护理体会［Ｊ］．中华护理学杂志，１９９９，２５ （１０）：５２３． ５ 凌锋．介入神经放射学在新世纪中的发展 空间［Ｊ］．介入放射学杂志，２０００，９（３）：１２９ —１ ３０ 参考文献 １谢丽娟．急腹症的分诊及急诊护理［Ｊ］・ 西医学，２００１，２３（３）：６８８—６８９． ２王德炳，张树基．危重急症的治疗与诊断 ［Ｍ］．北京：中国科学技术出版社，１９９５：１３．
颅内动脉瘤介入栓塞治疗术后并发症的观察及护理
【摘要】目的：研究分析对介入栓塞治疗的颅内动脉瘤患者术后并发症的观察护理影响。方法：选择2022年1月至2023年1月期间在我院接受栓塞治疗介入术的颅内动脉瘤患者80例，随机分为常规组和观察组。常规组采取常规护理，观察组患者采取针对性的优质护理。对比两组患者术后并发症发生率和心理状态。结果：经过两种模式术后护理后，观察组患者的并发症发生率低于常规组患者差异具有统计学意义（p<0.05）；观察组患者的心理状态评分优于常规组患者差异具有统计学意义（p<0.05）。结论：对于接受栓塞治疗的颅内动脉瘤患者在术后，要密切关注患者病情变化，制定针对性优质护理，可以有效降低患者术后并发症发生率，减轻患者消极心理，建议临床推广使用。
【关键词】颅内动脉瘤；栓塞治疗术；术后并发症；术后护理
颇内动脉瘤是指大脑内部的动脉血管异常膨出后形成的动脉瘤。虽然医学上称其为动脉瘤，但是颅内动脉瘤不是肿瘤，不会扩散，不会恶化。治疗颅内动脉瘤的原则是防止瘤体破裂，以免威胁患者生命健康。治疗时要根据动脉瘤的位置、大小、形态来制定治疗方案。颅内动脉瘤主要有两大治疗方向。一是开颅夹闭，将颅内动脉瘤的根部进行结扎，让瘤体失去血供，彻底避免瘤体破裂的情况，二是在颅内动脉瘤溜体内放置弹簧圈，称为“栓塞治疗”，减少血流对瘤体血管壁的冲击，降低瘤体破裂风险。介入栓塞治疗是临床应用最广泛的治疗手段，具有微创、并发症少、恢复快、成功率高的优点[1]。但术后也仍有脑血管痉挛和脑出血的风险，因此配合护理干预治疗有重要意义。具体如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选择2022年1月至2023年1月期间在我院接受栓塞治疗介入术的颅内动脉瘤患者80例，随机分为常规组和观察组。常规组40例患者，男性患者18例，女性患者22例，年龄23~75岁，平均年龄（52.4±3.45）岁；观察组40例患者，男性患者17例，女性患者23例，年龄25~78岁，平均年龄（54.6±3.87）岁。两组患者基本资料无明显差异具有可比性（P>0.05）。
支架联合弹簧圈栓塞技术治疗颅内动脉瘤的术后护理
颅内动脉瘤是颅内某部位的动脉管壁局限性扩大的脑血管疾病，其破裂可致患者致残甚至死亡。正确及时采取恰当的处理措施直接关系到患者的预后。随着血管内治疗技术的进展，目前临床上采用血管内栓塞技术治疗颅内动脉瘤得到越来越广泛的应用，它具有创伤小、预后好、并发症少和恢复快的特点，为广大患者所接受，但由于动脉瘤的部位、形态、大小以及与载瘤动脉的关系各不相同，动脉瘤破裂后血管痉挛等因素，使血管内栓塞术围术期内仍会发生较高并发症[1]，术后病情的严密观察和血压的监测等，可使并发症减少，利于患者康复。我科2013年1月至12月成功完成动脉瘤栓塞术15例，随访6个月，均预后良好，现就动脉瘤栓塞术的术后护理报告如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料 2013-01～2013-12 本院住院的15例动脉瘤患者，男6例，女9例，年龄28-73岁；未破裂12例，已破裂3例，有头痛者11例，动眼神经麻痹5例，恶心、呕吐3例。所有患者均经脑血管造影（DSA）检查确诊为动脉瘤。
1.2 护理
1.2.1 全麻术后护理 全部患者均在全麻、经口气管插管下行栓塞术，术毕返回本科监护室复苏，接呼吸机辅助呼吸，去枕平卧6小时，保持呼吸道通畅。严密观察意识、瞳孔、心电、指脉氧、血压、呼吸变化，尤其是患者准备苏醒时，特别注意血压的变化，血压的变化可引起脑灌注流量改变，从而诱发动脉瘤破裂或脑血管痉挛[2]。患者使用机械通气时间因人而异，一般1-3小时后清醒，做好撤机前的评估，用程序化撤机方法撤机拔管，并给予低流量吸氧，防止脑缺血、缺氧和脑水肿。6小时后床头抬高15～3O°，可给予低盐、低脂、清淡饮食，多饮水，前4小时饮水800-1200ml，保证充足尿量，保持大便通畅，防止用力排便，尽量保持环境安静。
1.2.2 心理护理 因术后进入监护室，无亲人在身旁，卧床期间一切生活护理必须由他人协助，如进食、排泄、床上擦浴，使病人暴露了一些隐私，降低了尊严和自身的能力空间，导致精神高度紧张，心理压力大，病人有一定的心理负担，常有恐惧、害怕紧张心理。要向病人耐心地解释，使其了解在监护室观察治疗的重要性及监护时间，让病人保持愉快的心情，积极配合治疗和得到充分休息。
