肝脏肿瘤的影像诊断及鉴别诊断

肝细胞癌（结节型）的影像诊断与鉴别诊断概述•••肝细胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）通常亦称为原发性肝癌或肝癌好发于30-60岁，男性多见发病与乙型肝炎和肝硬化密切相关，50%-90%的肝细胞癌合并肝硬化，30%-50%肝硬化并发肝细胞癌临床表现•••••早期多无症状中晚期表现肝区疼痛、消瘦乏力、发热、黄疸、腹部包块、慢性肝病、肝硬化表现，晚期病人可呈恶病质改变肿瘤破裂时，可出现急腹症的症状60-90%肝细胞癌的血中AFP呈阳性转移灶症状病理分型••肿瘤大体分型分三型：巨块型：直径≥5cm，最多见（31%-78%）结节型：每个癌结节直径＜5cm（19%-49%）弥漫型：弥漫小结节分布全肝（1.5%-10%）小肝癌：直径≤3cm的单发结节，或2个结节直径之和不超过3cm的肝细胞癌病理分级•HCC肿瘤根据分化程度，分为三级：低分化中分化高分化病理改变•••HCC主要由肝动脉供血，且90%的病例都为血供丰富的肿瘤肿瘤一般呈膨胀性生长，压迫周围肝实质，导致纤维组织增生包绕肿瘤，形成假包膜HCC易侵犯血管形成癌栓或肝内外血行转移，侵犯胆道引起阻塞性黄疸，晚期可发生肺、骨骼等远处转移组织学特征••••癌细胞有肝细胞特征癌细胞排列呈条索状，粗细不一，索间有血窦，窦壁有内皮细胞，部分有腺泡或毛细胆管癌细胞呈浸润性生长，可累及血管形成癌栓癌细胞中可见异型细胞，如透明细胞、梭形细胞等HCC发生原因•••最重要病因：慢性病毒感染（HBV或HCV或共同感染）及其所引起的肝硬化结节恶变酒精性肝炎、肝硬化是HCC最重要的非病毒性危险因素其他：吸烟、黄曲霉素等影像表现••数目：单发或多发形态：圆形、卵圆形或不规则形•边界：清楚或不清楚，有假包膜者边缘清楚，浸润性生长的病灶无明确的边界影像表现•••••CT平扫：一般为低密度，有脂肪肝或肝硬化伴脂肪肝背景时呈等或高密度MRI平扫：多为长T1稍长T2WI信号，肿瘤出血或脂肪变性时T1WI出现高信号小的病灶密度/信号一般较均匀大的病灶中心常发生出血、坏死或脂肪变性肿瘤实性成分弥散受限影像表现••动态增强肿瘤可出现以下4种强化方式：动脉期呈高信号，门脉期、延迟期呈低信号动脉期、门脉期呈高信号，延迟期呈低信号动脉期呈高信号，门脉期、延迟期呈等信号动脉期、门脉期、延迟期均为低信号前面两种为典型“快进快出”强化方式影像表现••轧塞酸二钠(Gd-EOB-DTPA,普美显)为肝胆特异性对比剂，既具有钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）的特点，又能被肝细胞特异性摄取，具有靶向成像基础肝胆期：肿瘤多呈低信号，少数可呈稍低信号影像表现•包膜形成：平扫：CT呈低密度，T1WI上呈低信号增强：呈延迟强化影像表现•肝内血管、胆管侵犯或癌栓形成：肝内血管侵犯：门静脉受侵最常见，平扫管腔增粗，密度稍高（CT值50-70Hu），动脉期无或轻度强化，可见细小紊乱肿瘤血管，门脉期为充盈缺损或管腔不规则狭窄胆管侵犯：肝门部胆管受侵最多见，胆管内癌栓表现与HCC的密度和信号一致，可引起胆道扩张影像表现•远处转移：远隔转移早期少见，晚期可出现血行、淋巴道、腹腔种植转移血行转移常见肺、骨等转移淋巴转移最多见于肝门部淋巴结转移（15％）腹腔种植出现腹水、腹膜及网膜增厚，脏器表面转移小肝癌影像表现•••••CT平扫：等或略低密度MRI平扫：呈长-等T1稍长T2信号，或稍短T1稍长T2信号可见脂肪变性假包膜形成动态增强：一般呈“快进快出”强化方式男，76岁，体检发现肝占位2月女，60岁，发现“HBsAg阳性”20年，乏力1月男，62岁，体检发现肝占位半月男，45岁，发现肝占位3月男，55岁，肝癌综合治疗术后男，72岁 ，体检发现肝肿瘤1月余男，53岁体检发现肝占位2天男，78岁反复上腹痛5月余男，62岁体检发现右肝占位1天鉴别诊断••••结节型肝内胆管细胞癌转移性肝癌肝脏局灶性结节增生（FNH）肝腺瘤结节型肝内胆管细胞癌•••••多见于50岁以上，多无肝炎或肝硬化病史，AFP多不高不规则低密度/混杂信号肿块，无包膜，边界不清增强：动脉期边缘轻中度强化，门脉期及延迟期持续渐进性强化病灶内部或周围可见胆管扩张局部肝包膜皱缩，肝叶萎缩女，73岁，体检发现右肝占位7天转移性肝癌••老年人多见，有原发肿瘤病史典型表现：环形强化，“牛眼征”肝脏局灶性结节增生（FNH）••••年轻女性多见平扫：界清，CT呈等或稍低密度，MRI呈等或稍长T1稍长T2信号增强：动脉早期明显均匀强化，门脉期及延迟期呈等或稍低密度/信号，肝胆期呈等或稍高信号（快进慢出）中心瘢痕：平扫呈更低密度，或长T2信号，增强后延迟强化，瘢痕内或周围可见畸形血管男，31岁，中上腹胀、呕吐5月余肝腺瘤••••女性多见，与口服避孕药有关，男性与糖尿病、使用雄性激素有关界清，有完整包膜，无中央瘢痕平扫：密度/信号多不均匀，常有出血或脂肪变性增强：动脉期明显不均匀强化，门脉期及延迟期呈稍低密度/信号男，20岁，体检发现肝占位3月余小结••••••发病与乙型肝炎和肝硬化密切相关，AFP多呈阳性主要由肝动脉供血，血供多丰富平扫：CT以多为稍低密度，MRI多呈稍长T1稍长T2信号，弥散受限增强：“快进快出”强化为主，肝胆期一般呈低信号一般包膜形成，呈延迟强化常有肝内血管或胆管侵犯、远处转移等谢谢。

肝癌的影像学表现与鉴别诊断肝癌是一种常见的恶性肿瘤，严重威胁人们的健康和生命。

影像学在肝癌的诊断和鉴别诊断中起着重要的作用，能够提供丰富的信息，帮助医生准确判断肿瘤的性质和分期，从而为患者制定合理的治疗方案。

本文将深入探讨肝癌的影像学表现与鉴别诊断。

一、肝癌的影像学表现肝癌的影像学表现多种多样，主要包括超声、CT、MRI和PET等多种检查方法。

其中CT和MRI是常用的影像学检查手段，具有较高的分辨率和对比度，能够直观地显示肝癌的形态、大小、位置和浸润范围。

1. 超声检查超声检查是肝癌最常用的初筛方法，具有无创、无辐射、低成本等优点。

肝癌在超声图像上呈现为低回声或等回声的肿块，边界清晰，有时可见血流信号。

超声能够评估肿瘤的大小、数量和位置，但对于小肿瘤和深部肿瘤的检出率较低。

2. CT检查CT检查是肝癌的主要影像学方法之一，能够提供肝脏的横断面图像。

肝癌在CT图像上呈现为低密度或不均匀低密度的肿块，边界模糊或分叶状。

动脉期增强扫描时，肝癌呈现明显的强化，而门静脉期和延迟期呈现低密度。

CT还可评估肿瘤的浸润范围、周围血管的侵犯情况以及淋巴结的转移情况。

3. MRI检查MRI检查在肝癌的诊断和鉴别诊断中具有独特的优势，能够提供多种序列的图像，包括T1加权、T2加权和增强扫描等。

肝癌在MRI图像上呈现为低信号或不均匀低信号的肿块，边界清晰或模糊。

增强扫描时，肝癌呈现明显的强化，而肝内血管和正常肝组织呈现低信号。

MRI还可评估肿瘤的浸润范围、胆管的侵犯情况以及淋巴结的转移情况。

二、肝癌的鉴别诊断肝癌的影像学表现与其他肝脏病变相似，因此需要进行鉴别诊断，以排除其他疾病。

常见的鉴别诊断包括肝脏良性肿瘤、肝血管瘤、肝转移瘤和肝脏炎症等。

1. 肝脏良性肿瘤肝脏良性肿瘤包括肝血管瘤、肝脏脂肪瘤和肝腺瘤等。

肝血管瘤在影像学上呈现为多发、圆形或椭圆形的低密度灶，动脉期强化，门静脉期呈等密度或稍高密度。

肝脂肪瘤呈等密度或稍高密度，可见脂肪沉积的高信号区。

F N H与肝细胞腺瘤的影像诊断与鉴别诊断01肝局灶性结节性增生●良性增生性疾病，由异常排列的肝细胞结节构成，组织学正常或接近正常●是仅次于海绵状血管瘤的第二常见的肝脏良性病变●女性多见，平均年龄36岁●单发多见，少数为多发●多无明显临床症状●多位于肝包膜下●无恶变倾向，无出血并发症●血管畸形或血管损伤。

●细胞对局部血管异常产生的反应性增生，而非真正意义上的肿瘤。

●经典型（80%）异常的结节结构、畸形血管、胆管增生●非经典型（毛细血管扩张型、伴肝细胞不典型增生型、增生性和腺瘤性混合型）（20%）缺乏结节状异常结构或畸形血管，但都有胆管增生肉眼观病灶呈结节状，切面病灶中 央可见星芒状瘢痕，镜下病变区域巾央肝组织呈异常结节状结构，纤维间隔内有畸形后壁血管及毛细胆管增生，但不与大胆管相通——病理—经典型✓ 分叶状，边界清楚，无包膜✓ 病灶中心有星状瘢痕及辐射状纤维分隔，星状瘢痕内有厚壁供血动脉✓ 肝细胞形态正常，周围肝组织一般正常肉眼观病灶呈结节状，切面病灶中 央可见星芒状瘢痕，镜下病变区域巾央肝组织呈异常结节状结构，纤维间隔内 有畸形后壁血管及毛细胆管增生，但不与大胆管相通 病理—非经典型✓ 毛细血管扩张型：大体结节状改变不明显，切面病变中央缺乏星状瘢痕，纤维间隔内有较多的扩张血管； ✓ 增生性和腺瘤性混合型：肝细胞增生明显，病变区域有少许纤维间隔及少数畸形血管；✓ 伴肝细胞不典型增生型：主要表现为肝细胞增大、核深染，可见多核及核分裂象。

影像学表现—CT典型●病灶平扫呈等或稍低密度●中央瘢痕呈裂隙样或星芒状低密度，钙化罕见●动脉期除瘢痕外呈显著均匀强化，门脉期、延迟期呈等或稍高密度●假包膜、中央瘢痕延迟强化●部分病灶中心或周围可见粗大扭曲供血动脉女 36岁体检发现左肝占位1月影像学表现—CT不典型●多发病灶●病灶密度不均匀●缺乏中央瘢痕●中央瘢痕延迟期不强化男 43岁反复胸痛、咽部不适2个月影像学表现—MRI●病灶T1W I呈等或稍低信号，T2W l呈等或稍高信号；中央瘢痕T1W I呈低信号，T2W I呈高信号●无瘢痕F N H：动脉期明显强化，门脉期和延迟期呈等或稍高信号●有瘢痕F N H：动脉期明显强化，门脉期和延迟期呈等或稍高信号瘢痕延迟强化●肝胆期呈等、稍高信号，均匀或不均匀男 37岁发现右肝占位7天女 31岁体检发现右肝占位4月余女 26岁体检发现右肝占位1月余小结●第二常见的肝脏良性病变●年轻女性多见● C T：等或稍低密度● M R I：T1W I等、稍低信号，T2W I等、稍高信号，中央纤维瘢痕呈长T1长T2信号●增强扫描：动脉期呈显著均匀强化，中央瘢痕无强化；门脉期及延迟期呈等、稍高密度（信号），中央瘢痕延迟强化；肝胆期呈等、稍高信号02肝细胞腺瘤●罕见的肝脏良性肿瘤，但有明显出血、破裂倾向及恶变潜能●好发于育龄期女性，15~45岁多见●单发多见，当病变大于10个时称为肝腺瘤病●肝右叶多见●可有或无包膜●手术治疗适应症：最大径>5c m、男性、伴有糖原贮积症。