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护理病历模板范文3000字(通用20篇)（I）出院（死亡）72小时后的所有病历应恢复到病历室。
复印病案的相关资料必须在病案归档后到病案室办理。
特殊情况由医务部门及时处理。
（2）患者的住院病历由所在病房统一集中保管，该病房在收到检测结果（检测报告）后24小时内纳入住院病历，住院患者医学影像检查资料及其他检查结果。
退回病案室的病案结果检查表，由病案室给予补助。
（3）因医疗活动需要将住院病历带出病房时，病房应当指定专人负责携带和保管。
病人转移时，不得将病历转移给病人本人或其家属。
病人转移时，病房应当指定专人负责保管医疗记录不得出借。
（4）病房医务人员应当严格管理病历，任何人不得涂改、伪造、隐匿、销毁、抢劫、盗窃病历。
除参与对患者实施医疗活动的''名医务人员和医疗服务质量监控人员外，患者或ir家属不得擅自查阅病历，以非法手段（如盗窃、抢劫等）取得的病历视为无效。
（5）医疗、科研、教学，医院医务人员必须持签字借阅单，到病案室登记备查，看完后立即归还，不得随意带出病案室。
如果必须借出，必须办理借出手续，并在2周内归还。
逾期未归还的，按违规行为处罚。
（6）我院医务人员严禁帮助患者违反规章制度复制或复制病历相关资料，一经发现将严肃处理，不良后果自负。
（7）医疗事故处理程序病历盖章：病历原件的盖章人-医生和患者都在场-双方签字盖章（副本保留在病历室）。
主诉：全身皮肤散在瘀点2天。
现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。
未就诊及治疗。
今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。
四天前有腹泻。
自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。
无腹胀、腹痛。
大、小便正常，无血尿、血便。
食欲、睡眠尚正常。
双下肢无浮肿。
既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。
否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。
护理病历模板护理病历是医疗工作中非常重要的一部分，能够为医生提供详细的患者病情信息和护理计划。
下面是一份护理病历模板，以简体中文书写：病历信息：患者姓名：性别：年龄：入院日期：主诉：既往病史：护理诊断：根据患者的主诉、既往病史和入院检查结果，确定一个或多个护理诊断。
根据护理诊断确定明确的护理目标。
例如，改善患者的疼痛控制，提高患者的功能能力等。
护理措施：根据护理诊断和护理目标，制定具体的护理措施。
例如，提供适当的药物给予以控制疼痛，指导患者进行康复锻炼等。
观察指标：根据护理诊断和护理目标，确定需要观察的指标。
例如，患者的疼痛程度，生命体征的稳定性等。
护理效果评估：根据观察指标，对患者的护理效果进行评估。
例如，患者的疼痛得到了控制，患者的功能能力有所改善等。
需特别关注事项：根据患者的具体情况，列出需要特别关注的事项。
例如，患者存在特殊需求，对某些药物过敏等。
对患者的护理过程进行详细的记录。
例如，记录每次给药的时间、剂量和途径，记录患者的疼痛程度和相关观察指标等。
交班记录：对患者的护理情况进行交接。
例如，向接班的护士详细描述患者的病情变化和治疗效果等。
总结：对患者的护理过程进行总结，包括对护理效果的评估和对进一步护理措施的建议。
以上是一份护理病历模板，详细记录了患者的病情信息、护理诊断、护理目标、护理措施、观察指标、护理效果评估等内容。
护理病历的编写需要准确、具体、详细，能够为医生提供有效的参考。
在实际护理工作中，根据患者的具体情况，可以适当添加或调整病历内容，以满足患者的护理需求。
外科护理病历书写范文模板一、基本信息患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]入院时间：[具体日期和时间]入院诊断：[诊断名称]婚姻状况：[已婚/未婚/其他]职业：[职业]既往史：[既往病史，如高血压、糖尿病等]个人史：[出生地、居住地、生活习惯等]月经史：[女性患者填写]家族史：[家族遗传病史]二、入院原因及简要病史患者因[具体症状]入院，病程[病程时间]。
[详细描述症状发展过程，如疼痛、发热、体重下降等]。
患者曾在[就诊医院]接受[治疗措施]，效果[好转/无明显改善]。
为进一步诊治，收入我科。
三、查体情况转入时查体：体温：[体温]°C，脉搏：[脉搏次数/分]，呼吸：[呼吸次数/分]，血压：[血压值]mmHg。
一般查体：[发育、营养、意识状态等]全身浅表淋巴结：[肿大/无肿大]皮肤、粘膜：[颜色、有无黄染、出血点等]头颅、五官、颈部：[正常/异常]胸部：[胸廓、呼吸运动、肺部听诊等]心脏：[心音、心率、心律等]腹部：[腹部触诊、肝脾触诊、肠鸣音等]四肢：[活动情况、水肿、关节等]神经系统：[正常/异常]四、实验室检查血常规：[具体数值]尿常规：[具体数值]其他检查：[如CT、MRI、超声等]五、护理评估心理社会评估：[患者心理状态、家庭支持、经济状况等]生活习惯与自理程度：[自理能力、生活习惯等]护理诊断：[根据患者情况列出护理诊断]护理目标：[短期目标和长期目标]六、护理计划1. 生活护理：[饮食、活动、个人卫生等]2. 病情观察：[观察重点、记录方式等]3. 药物管理：[药物名称、剂量、给药时间等]4. 并发症预防：[预防措施、注意事项等]5. 健康教育：[教育内容、方法等]七、护理记录记录患者的每日病情变化、护理措施执行情况、患者反应等。
八、出院指导出院时的护理指导，包括药物使用、伤口护理、复诊时间等。
九、总结患者住院期间的护理总结，包括护理效果、患者恢复情况等。
[护士签名][日期]请注意，以上模板仅供参考，具体内容需根据患者的实际情况进行调整。
护理病历书写规范及质量控制1、何为病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
2、何谓病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
3、何谓护理病历是指护理人员在护理活动的过程中所形成的文字、符号等资料。
4、何谓护理记录是病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录。
5、护理病历主要内容主要包括：体温单、医嘱单（长期、临时）、护理记录单（一般、危重）、手术护理记录单。
《医疗事故处理条例》《病历书写要求》1、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、避免编造。
2、书写护理病历，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔（体温单绘制除外）。
3、书写时每项记录字、行之间不得留有空格。
4、书写应当使用中文和规范医学术语，通用的外文缩写。
5、护理病历书写应当：文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
6、在书写过程中，出现错字时，应当用双线划在“错字”上，再进行更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
7、书写护理病历，由具有护士职业资格并经过注册的护士按照规定的内容书写，书写完毕后，必须清楚地签署自己的全名，盖章无效。
8、实习、试用期的护理人员书写的护理病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员（带教老师）审阅、修改并签名。
9、进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后才能书写护理病历。
10、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理病历的责任。
修改时，应当注明修改日期、修改人员签名、并保持原记录清楚、可辨。
11、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
12、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗护理活动（如特殊治疗——有创的护理操作）应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由法定代理人签字。
护理病历范文模板(20篇)护理病历范文模板第1篇整体护理是以护理对象为中心，视护理对象为生物-心理-社会多因素构成的开放性有机整体，通过评估、诊断、规划、实施和评判，完成对护理对象健康问题的处理。
人生观和价值观整体护理模式的实施，使我熟悉到要成为一名合格的临床护士，起首要热忱护理事业，对护理事业有坚定的信念，具有崇高的护理道德、诚信的品质和较高的慎独休养，具有高度的社会责任感和同情心以及正确的人生观和价值观。
护理工作是一项技术性很强的服务性工作，能够为患者提供优质的护理服务，不仅可以减轻患者的痛苦，还可防止病情的恶化和并发症的发生，这对于许多疾病的进步和转归是特别重要的。
多年的整体护理模式下的临床护理工作使我看到自己的工作在患者治疗康复过程中所起的作用，尤其在抢救濒危患者胜利的时候，成就感和自豪感便油然而生，我觉得这不仅是我的工作价值，也是人生价值的体现。
责任心与事业心整体护理是一种护理行为的指导思想或称护理观念。
是以患者为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基本框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想。
目标是依据人的生理、心理、社会、文化、精神等方面的需要，提供适合的最佳护理，使患者得以康复出院，所以要求每一位临床护士一定要有责任心、事业心和爱心。
整体护理模式下的临床护士要运用裁定性思维、创设性思维、科学地确认问题和解决问题，护士不再是被动地执行医嘱和盲目地完成护理操作，代之以全面评估、科学决策、系统实施、客观评判的主动调控过程。
全面解除患者的身心痛苦，使患者真正达到不仅身体没有疾病，而且还具备心理健康以及良好的社会适应能力。
和谐沟通语言沟通是人与人沟通的主要形式，因为它能清晰且迅速地将信息传给对方。
护患间有效的沟通主要是建立在医护人员对患者真诚相助的态度和彼此能懂的语言上。
护士在护理过程中起着主导作用，影响护理效果的因素虽然是多方面的，但在很大程度上取决于和谐沟通，护士要在工作中圆满地完成护理任务，就务必取得患者的信任，这与护士的沟通能力、服务态度、道德观念及专业知识和技术水平有着密切的联系。
护理病历名词解释
护理病历名词解释
护理病历是一套完整的诊断，治疗和管理病人的方法，用来收集，记录和传递关于护理过程中病人的信息。
护理病历名词是护理病历的基础，是护士在记录病人信息时使用的一组术语，专门用于描述病人的病情，护理过程和护理结果。
一般而言，护理病历名词可分为三大类：
1、病情名词：包括病人的诊断、病人的基本病情及其他病情的相关信息，如病人的状态、血压、体温、心率、呼吸频率等。
2、护理过程名词：指护士在护理过程中所采取的行动，如监测病情、护理介入、药物用量、护理措施等。
3、护理结果名词：指护士在护理过程中所取得的结果，如改善病情、减少并发症、减轻病人痛苦等。
这些护理病历名词都是根据国家和地区不同的护理文献和护理实践准则而定，其目的是为了记录病人的病情和护理过程，以便护士和其他医务人员能够更好地分析和评估病人的病情，从而更有效地提供护理。
护理病历名词还可以用来表明病人护理需求和护理质量，以及护士在护理过程中应采取的正确行动。
因此，护
士有责任按照专业标准使用正确的词汇和术语来记录病人的病情。
护理病历名词作为护理过程的重要工具，对护士来说是必须掌握的。
它不仅能够帮助护士准确记录病人的病情，还能帮助护士从客观的角度来分析病人的护理需求，从而提供更有效的护理。
护理病历书写范文一、一般资料。
1. 患者姓名：张大宝。
2. 性别：男。
3. 年龄：45岁。
4. 民族：汉。
5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：出租车司机。
这张大宝啊，就是个普普通通的出租车司机，每天在城里跑来跑去的，也挺辛苦。
二、入院原因。
患者因“突发胸痛伴呼吸困难2小时”入院。
据他自己说啊，当时正拉着客人呢，突然就感觉胸口像被大石头压着似的，喘气都费劲，可把客人和他自己都吓了一跳。
客人还挺好，赶紧让他把车停路边，然后帮忙打了120。
三、现病史。
胸痛：为压榨性疼痛，位于胸骨后，向左肩部放射，疼痛程度较为剧烈，呈持续性，未自行缓解。
就像有个小恶魔在他胸口使劲儿捣鼓一样，怎么都停不下来。
呼吸困难：伴有明显的呼吸困难，患者自述感觉就像被人捂住了口鼻，气都不够用的，呼吸频率明显加快，大概每分钟30次左右呢。
无咳嗽、咳痰：这一点还算是不幸中的万幸吧，要是再加上咳嗽咳痰，那可更难受了。
无发热、寒战：体温正常，没有那种一会儿冷一会儿热的感觉，不然可就更复杂了。
四、既往史。
高血压病史5年：这血压高也不是一天两天了，平时也没太当回事儿，就吃吃药，有时候忙起来还忘了吃，这可不行啊。
吸烟史20年：每天得抽个一包烟呢，烟不离手的，这烟啊，可没少给他的身体找麻烦。
五、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，这个体温还算正常，没发烧，算是个好消息。
脉搏：110次/分，跳得有点快，就像小兔子在蹦跶似的，这心脏估计也被胸痛和呼吸困难吓得不轻。
呼吸：30次/分，前面也说了，呼吸急促得很呢。
血压：160/100 mmHg，这血压还是高啊，高血压这个老毛病在这时候还出来捣乱。
2. 一般状况。
神志清楚：虽然难受得很，但是脑子还挺清醒的，还能跟我们医护人员说清楚自己的情况呢。
急性病容：脸上的表情就写着“我很难受”，眉头紧皱，嘴唇有点发绀，看起来就不太好。
体型偏胖：这和他平时的生活习惯也有关系，出租车司机嘛，经常坐着，缺乏运动，再加上饮食可能也不太规律，就慢慢胖起来了。
护理病历范文范文住院日期：2024年6月12日出院日期：2024年6月23日主要诊断：冠心病稳定型心绞痛入院情况：患者李明，男性，65岁，有冠心病病史。
住院时主要症状为心绞痛，表现为胸闷，胸痛，伴下肢水肿。
查体：血压150/90mmHg，心率80次/分，心音强度正常，心律齐。
下肢静脉曲张，双踝部轻度水肿。
入院诊断：冠心病稳定型心绞痛入院后护理及处理措施：1.查体及监测：测量体温、血压、心率等生命体征。
监测动态心电图，观察心律和ST段情况。
2.心电图：密切观察心电图变化，提供准确诊断依据。
3.药物治疗：按医生嘱托给予硝酸甘油，消除心绞痛症状。
给予阿司匹林、他汀类等降脂药物，减轻动脉粥样硬化程度。
4.休息与锻炼：根据患者病情进行合理休息，避免剧烈活动。
适度体力锻炼，如散步，有助于改善心脏功能。
5.饮食护理：控制钠盐摄入，限制高脂食物。
给予高纤维、低脂肪，低盐，多维生素饮食。
6.心理护理：与患者建立良好的护理关系，积极倾听其心理需求，提供情感支持，缓解焦虑情绪。
7.家庭护理：教育患者及家属认识冠心病的危害，指导合理药物使用和规范生活方式，定期复查。
治疗过程：根据医生嘱托，患者按时服用硝酸甘油，心绞痛症状明显缓解。
同时，患者按时口服阿司匹林、他汀类等降脂药物，血脂水平逐渐恢复正常。
护士每日查房，观察患者生命体征，记录心电图情况。
患者合理休息，注意避免激烈活动，适当进行体力锻炼。
护士与患者及家属进行交流，解答其相关问题，并进行心理疏导。
出院时，护士进行家庭护理指导，告知患者和家属随访及复查时间。
出院情况：患者病情稳定，心绞痛症状明显缓解。
血脂水平正常，生命体征稳定。
颈动脉超声显示，动脉粥样硬化程度有所减轻。
患者及家属对疾病的认识提高，了解正确的药物使用和生活方式调整。
出院时，患者签署知情同意书，接受出院指导并回家休养。
诊断：冠心病稳定型心绞痛乳房起初的表现占位，左侧乳房面积3×2cm，有较明显的硬结，触之呈固硬，皮肤无红肿。
昆明医学院外科护理论文题目：肾结石病人的护理系别医学系年级专业2012级护理学生姓名曹冬梅指导教师专业负责人一、选题：1、护理病历题目：肾结石病人的护理2、选题意义：尿路结石是最常见的泌尿外科疾病之一。
男性多于女性，约3∶1。
近30多年来，我国上尿路（肾、输尿管）结石发病率明显提高。
通过对肾及输尿管结石病人的护理，可以达到：（1）从理论上深入学习肾及输尿管结石的有关概念、发病原因、临床表现、常用检查、用药情况、护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价、健康教育等，同时也提高自身的观察能力、应对能力和实践能力，且掌握了基本护理体查和正确书写护理记录。
（2）理论结合实际，熟练掌握相关操作技能提高业务水平，指导自己未来的临床护理工作。
收集全面的资料，制定完整的护理计划，并能够动态观察和发现问题，及时修改护理措施。
（3）了解佛山市第二人民医院目前对该病的治疗现状及护理情况；认识到疾病的预防应该更人性化，更能体现现代护理的发展方向。
二、理论依据：1、指导实施护理的理论依据：护理学基础理论，泌尿专科护理理论等2、研究方法：（资料收集）在老师的指导下通过对病史的收集，对病人的评估，密切的病情观察实施整体护理。
3、研究内容：在老师指导下，全程跟踪观察记录该病的病情，利用护理程序方法研究对该病人实施整体护理。
三、医院及科室条件：佛山市第二人民医院是一所集医、教、研、防相结合，专科齐全的大型综合性医院。
设有临床、医技科室42个，全院开设的一级临床科室有：急诊科、内科、外科、妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、皮肤科、ICU、麻醉科、保健科等。
开设的专科专家门诊54个。
现有编制床位570张。
现有在职职工724人，其中专业技术人员586人，专家教授62人，拥有硕士研究生、博士研究生及博士后。
泌尿专科科室条件：拥有STORZ经尿道电切镜、冷切镜、输尿管肾镜、经皮肾微穿刺造瘘等设备。
开展如经尿道前列腺增生电切术（TURP），经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBP），经尿道的尿道狭窄手术，输尿管镜下气压弹道碎石、取石术，经皮肾微穿刺造瘘碎石、取石术等。
配备国内最先进的体外冲击波碎石机，为不需要开放手术的泌尿系结石患者提供创伤小、恢复快的体外冲击波碎石术（ESWL）治疗。
四、预期结果：通过治疗后,该病人的病情得到治愈出院。
从治疗、护理、转归过程中可以收集到完整的护理资料，写出完整的护理病历。
护理病历一般资料姓名：张梅性别：女年龄：58岁民族：汉职业：工人籍贯：镇雄婚姻：已婚文化程度：初中宗教信仰：无入院时间：2014-2-27 9：00病案号：201416008主管医师：吴建入院方式：步行医疗诊断：右肾结石并积液收集资料日期：2014-2-28一、主观现时资料1、现时病情概况（1）主诉：反复肉眼血尿4个月。
（2）现时健康史：患者4个月前活动后出现解肉眼血尿，为全程暗红色，间有排尿灼痛，无尿频、尿急、排尿困难，间腰腹痛、无发热。
当地医院诊断右肾结石予治疗（具体不详）后，排尿转清，但反复发作。
本院门诊以“右肾多发性结石并积液”收入院作进一步治疗。
入院体查全腹平软，无压痛及反跳痛。
输尿管行程无压痛，右肾区叩痛（+）。
患者起病以来，无畏寒、发热，无心悸、气促，无咳嗽、咳痰，精神、胃纳一般，体重无急剧下降。
2、日常生活状况：（1）饮食与营养：1）普食，食欲正常，营养中等。
2）每天饮牛奶，饭餐以肉类为主，少吃蔬菜、水果，但除番茄，菠菜等外，好喝浓茶。
（2）休息与睡眠：休息后体力容易恢复，但较难入睡，睡眠质量欠佳。
（3）排泄：Ⅰ泌尿系统：能自行排尿，尿液呈暗红色血尿，量1500-2000ml/日，间有排尿灼痛，无尿频、尿急、排尿困难，间腰腹痛。
Ⅱ消化系统：咀嚼，吞咽正常，便秘，每周排便2次。
（4）生活自理：生活能自理。
（5）活动与运动：活动能力正常，步态稳。
三、既往健康资料（一）既往史1、平素健康状况：一般。
2、传染病史：否认“结核，伤寒”等传染病。
3、外伤史：否认重大外伤史。
4、手术史：否认手术史。
5、过敏史：否认药物，食物过敏史。
6、其他疾病史：预防接种史不详, 五年前曾患甲状旁腺机能亢进，已治愈，长期有关节反复疼痛。
（二）个人史1、饮食与营养：喜喝浓茶，营养状况中等。
2、休息和睡眠：欠佳。
3、排泄习惯：正常。
4、活动与运动：正常。
5、嗜好：无吸烟嗜好，喜喝浓茶。
6、药物依赖：无药物依赖。
（三）家族史：否认家族中有精神病、遗传性、传染病等病人。
（四）用药史：不详。
四、身体评估（一）生命体征T：36.6℃P：86次/分R：20次/分BP：114/64mmHg身高156cm：体重：65kg（二）一般状况发育：正常营养：中等面容：无痛苦面容表情：自然体位：自主体位步态：平稳神志：清晰精神：疲倦（三）皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及皮疹，未见肝掌，蜘蛛痣淤点，淤斑。
（四）淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
（五）头部及其器官：头颅及五官无畸形，颜面无浮肿，双侧眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，鼻腔无异常分泌物。
外耳道无异常分泌物，两侧鼻唇沟对称，唇无发绀，伸舌居中，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。
（六）颈部：气管居中，甲状腺无肿大，无颈部静脉充盈、未闻及血管杂音。
（七）胸部：对称，未见皮疹，未见皮下气肿，胸骨无压痛，未触及皮下捻雪感，呼吸平顺，双侧胸廓扩张对称，双侧语颤对称。
（八）肺：双肺叩诊是清音，双呼吸音清，未闻及干湿罗音。
（九）心脏：心前区未见隆起，心尖部未触及震颤、磨擦感及抬举样搏动，心界未见明显扩大，心率86次/分，律齐。
心脏各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。
（十）脉搏：正常。
（十一）腹部：腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛，反跳痛，全腹未扪及异常包块，麦氏点无压痛、反跳痛，肋脊点无压痛，肝脾肋下未触及。
输尿管行程无压痛，右肾区叩痛（+），移动性浊音（-），腹部叩诊肠鸣音正常，约5次/分。
（十二）肛门、直肠：未查。
（十三）脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿，双膝膝关节无积液，无压痛，生理反射存在，病理反射无未引出，活动未见明显受限，无静脉曲张。
（十四）神经系统：意识状态清晰，精神状态定向力正常，理解力正常，情绪正常。
感觉系统，运动系统检查正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。
五、辅助检查2007-2-28 肾盂造影示：“右肾中下盏处是一半圆压逆影，性质待查。
”2007-2-27 B超示：“右肾局部积液，结石,结石直径约为2cm。
”2007-2-27 上腹部CT示：“右肾多发性结石，肾盂旁囊肿与积液相鉴别。
”2007-2-27 尿检：RBC（+），WBC（+）。
2007-3-3 复查B超示：“右肾局部积液减轻，结石明显减少。
”五、心理社会评估（一）精神状态：仪表行为衣着得体，行为正常，语言表达清晰，思维过程正常，情绪状态焦虑。
（二）对健康与疾病的认识：对健康的认识不太清楚，对疾病的反应接受，对疾病的认识不清楚。
（三）人际关系：良好，家人朋友体贴，与同室病人相处融洽。
（四）应对能力：正常，病人无住院顾虑，近期无生活事件，不需要依赖别人解决问题，能正确面对现实，适应病人角色。
（五）角色问题：无角色问题。
（六）心理咨询、治疗史：无。
（七）价值观、信仰：无宗教信仰。
（八）人格类型：主动、独立、焦虑、依赖。
二、病历讨论医疗诊断：肾结石一、定义：结石是由于机体内胶体和晶体代谢平衡失调所致，与感染、营养代谢紊乱、泌尿系统异物、尿郁积以及地理气候等因素有关。
肾及输尿管结石为上尿路结石。
二、病理生理：尿路结石所致之病理生理改变，与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度等因素有关。
尿路结石在肾和膀胱内形成。
绝大多数输尿管结石和尿道结石是结石排出过程中，停留在该处所致。
尿路结石可引起泌尿系统直接损伤、梗阻、感染和恶性变。
三、流行病学：包括年龄、性别、职业、社会经济地位、饮食成分和结构、水分摄入量、气候、代谢和遗传等因素。
上尿路结石好发于20-50岁，男性多于女性，约3∶1。
男性发病年龄高峰为35岁。
女性有两个高峰，30 岁及55岁。
四、常见病因：肾结石的形成过程是某些因素造成尿中晶体物质浓度升高或溶解度降低，呈过饱和状态，析出结晶并在局部生长、聚集，最终形成结石。
在这一过程中，尿晶体物质过饱和状态的形成及尿中结晶抑制物含量减少是最重要的两个因素。
具体有以下因素：1、尿液因素1）形成结石物质排出过多：尿液中钙、草酸、尿酸排出量增加。
长期卧床，甲状旁腺机能亢进，特发性高尿钙症，其他代谢异常及肾小管酸中毒等，均使尿钙排出增加。
痛风，尿持续酸性，慢性腹泻及噻嗪类利尿剂均使尿酸排出增加，内源性合成草酸增加或肠道吸收草酸增加，可引起高草酸尿症。
2）尿酸性减低，pH增高。
3）尿量减少，使盐类和有机物质的浓度增高。
4）尿中抑制晶体形成物质含量减少，如枸橼酸、焦磷酸盐、镁、酸性粘多糖、某些微量元素等。
2、解剖结构异常,如尿路梗阻，导致晶体或基质在引流较差部位沉积，尿液滞留继发尿路感染，有利于结石形成。
3、尿路感染大多数草酸钙结石原因不明。
磷酸钙和磷酸镁铵结石与感染和梗阻有关。
尿酸结石与痛风等有关。
胱氨酸结石是罕见的家族性遗传性疾病，尿中排出大量胱氨酸所致。
（≤500ml/日），偶有外阴瘙痒，尿急，尿频等尿道感染症状，自行服用抗生素药物后，症状常可缓解，未予重视。
五、主要临床表现：1、疼痛肾结石引起的疼痛可分为钝痛和绞痛。
疼痛常位于腰部和腹部，多数呈阵发性，亦可为持续疼痛。
肾结石绞痛呈严重刀割样痛，常突然发作，疼痛常放射至下腹部、腹股沟或股内侧，女性则放射至阴唇。
发作常持续数小时，亦可数分钟即缓解。
肾绞痛严重时，面色苍白，全身出冷汗，脉细而速，甚至血压下降，呈虚脱状态，同时伴有恶心、呕吐、腹胀便秘。
2、血尿疼痛时，往往伴发肉眼血尿或镜下血尿，以后者居多，大量肉眼血尿并不多见，体力活动后血尿可加重。
肾结石患者尿中可排出沙石，特别在疼痛和血尿发作时，尿内混有沙粒或小结石。
结石通过尿道时，发生阻塞或刺痛。
肾结石的常见并发症是梗阻和感染，梗阻则可引起肾积水，出现上腹部或腰部肿块。
3、膀胱刺激征结石合并感染时可有尿频、尿急、尿痛，如继发肾积脓、急性肾盂肾炎时可有畏寒、发热。
4、肾积水和肾功能不全上尿路结石可引起梗阻、肾积水，尤其是两侧上尿路结石引起两侧肾积水，可导致无尿，造成急性肾功能不全。
4个月前活动后出现解肉眼血尿，为全程暗红色，间有排尿灼痛，无尿频、尿急、排尿困难，间腰腹痛、无发热。
入院当天19：00出现肾绞痛一次。
X线检查结果示右肾结石，局部积液。
六、辅助检查1、X线检查：是诊断肾结石最主要的方法，可了解结石大小、形态、部位、肾脏外形、肾盂形状、肾功能等。
