附表5：健康承诺表

健康监测表及健康承诺书
姓名：_____________________
身份证号：_______________
联系电话：_______________
单位/学校：_______________
居住地址：_______________
监测日期：_______________
体温记录（摄氏度）：___________
其他症状（如有）：_____________
健康承诺书
本人承诺：
1. 本人已认真阅读并理解上述健康监测表的内容，保证所填写的信息真实、准确、完整。

2. 我将遵守所有健康监测和防疫要求，积极配合相关部门进行健康监测和管理。

3. 如出现发热、咳嗽、乏力、呼吸困难等任何不适症状，我将立即报告并按照规定程序就医。

4. 我将遵循公共卫生建议，保持个人卫生，勤洗手、戴口罩、保持社交距离，避免前往人群密集的场所。

5. 我将如实报告个人健康状况，不隐瞒、不谎报，如有变化，及时更新健康监测表。

6. 我理解并同意，如有违反上述承诺，将承担相应的法律责任和后果。

承诺人签名：_________________
日期：_____________________
请注意，本模板仅供参考，具体内容应根据实际情况和当地法律法规
进行调整。

身体健康承诺书表格姓名：______________________性别：□ 男□ 女年龄：______________________身份证号码：________________联系电话：__________________电子邮箱：__________________一、健康状况声明本人承诺，根据本人所知，本人目前的健康状况良好，无任何传染病、慢性疾病或其他可能影响本人正常工作和日常生活的疾病。

本人已充分了解并遵守以下健康要求：1. 定期进行健康检查，确保身体状况符合工作或活动要求。

2. 如有身体不适或疾病，及时就医并报告给相关部门。

3. 遵守健康饮食和生活习惯，保持良好的个人卫生。

二、健康风险自担本人明白，参与任何工作或活动都可能存在一定的健康风险。

本人承诺，若因个人健康状况导致的身体损害或疾病，将由本人自行承担相应责任。

三、健康信息真实性本人保证所填写的健康信息真实、准确，如有虚假或隐瞒，愿意承担由此产生的一切后果。

四、遵守健康规定本人承诺，将遵守所在单位或组织制定的所有健康和安全规定，并积极参与健康教育和培训活动。

五、其他承诺本人承诺，将积极配合健康管理人员的各项工作，确保本人及他人的健康安全。

承诺人签字：______________________日期：____年____月____日备注：（请在此处填写任何额外的承诺或说明事项）审核人签字：______________________审核日期：____年____月____日请在填写本承诺书前仔细阅读各项内容，并确保理解其含义。

承诺书一旦签字，即表示您已接受并同意遵守上述所有条款。

健康表承诺书
本人承诺：
1.定期进行健康体检，确保身体健康状况良好，同时我将为我自己及他人做好疾病预防和健康管理的工作。

2.保持良好的卫生习惯，不吸烟、不喝酒、不嗜好性质的药物。

保证充足的休息和适当的锻炼，积极配合院内的各项工作措施，严格遵守家属关爱计划，配合医院的安排。

3.在生活中，我将尽可能地注意饮食卫生，不吃过于油腻、不新鲜、不卫生的食品，保证食品卫生安全，并定期参加相关的健康教育课程，提高自身健康素养及养生技能，以达到良好的健康状况。

4.保持良好心态，学会自我安慰和调节，积极心态面对生活中的挫折和压力，关注自身身心健康，同时关注别人的身心健康。

5.如果我被确诊为传染病患者，我承诺将立刻根据相关法律法规进行隔离和治疗，不传播疾病，不给其他人带来危害，配合政府部门开展防控工作。

我保证：
1.对自己的身体健康负责，对别人的身体健康负责。

2.积极学习健康知识，提高自身健康素养，树立良好的生活方式，保持身心健康。

3.遵守政府部门的相关法律法规，切实履行本人的承诺，不给社会带来不良影响。

本人签名：______________
签署日期：______________。

个人健康承诺书表
为了维护个人健康和公共卫生安全，特制定本个人健康承诺书表，提醒自己并承诺做到以下事项：
1.个人健康状况的自觉监测
在出现发热、咳嗽、呼吸困难、乏力等症状时，应及时自觉主动向有关部门报告，停止前往公共场所活动，积极接受健康管理和治疗。

2.了解相关防疫政策和指南
关注政府发布的防疫政策和指南，积极了解和配合落实工作，自觉遵守防疫措施。

3.减少不必要的出行活动
在必要的出行时，应选择自驾、步行等交通方式，并尽量避免使用公共交通工具。

4.勤洗手、戴口罩
在公共场所和人员密集场所应当戴上口罩，保持口鼻部清洁，减少病毒传播。

特别是在接触大量人员或者外来人员后要及时清洗手部。

5.保持良好的生活习惯
加强自身锻炼和营养调理，保持充足的睡眠，增强机体免疫功能。

6.自觉遵守隔离要求
对于有隔离要求的人员，应严格遵守隔离规定，不得私自外出，不得与他人接触，积极配合工作。

7.参与志愿者服务
积极参加志愿者活动，配合社区组织做好疫情防控工作，提升社区防疫意识和能力。

为了自己的健康和社会的稳定，我郑重承诺将遵守以上事项，并自觉接受社会监督。

若有违反，愿意承担相应的法律和社会责任。

日期：____年___月___日
签名：_______________________。

考生健康承诺书表格模板
我在此声明，我将尊重并遵守考试规则，保证以健康的状态参加考试。

同时，我承诺在参加考试前三天内，我不会参加任何违反考试纪律的活动，并且我会合理安排作息时间，保证充足的睡眠。

我会保持良好的心态，积极备考，严格遵守考场纪律，杜绝一切作弊行为。

如违背本承诺，愿意接受相应的处罚。

签名：_____________________
日期：______________________很多考试机构都要求考生签署健康承诺书，以确保考试的公平、公正和正常进行。

签署健康承诺书不仅意味着对自己的责任，也是对其他考生和考试机构的尊重。

作为一名考生，在参加考试前签署健康承诺书是非常重要的，因为它不仅是对自己和他人负责的表现，也是展现自己诚信和守纪守法的一种方式。

健康承诺书的签署不仅是一种形式，更是一种责任。

在这份承诺书中，我们承诺以健康的状态参加考试，遵守考场纪律，严格杜绝一切作弊行为。

这是我们对自己的承诺，也是对他人和社会的尊重。

因此，我们需认真对待这份承诺书，严肃对待考试，杜绝一切不端行为。

同时，我们也要切实履行承诺书中的内容，例如保持良好的作息时间，养成良好的作息习惯，保证充足的睡眠，调整好心态，积极备考。

只有在健康的状态下参加考试，才能保证考试的公平公正。

总之，签署健康承诺书是对自己和他人负责的表现，也是展现自己诚信和守纪守法的一种方式。

只有认真履行承诺书中的内容，才能确保考试的公平公正。

希望每一位考生都能认真对待健康承诺书，共同维护考试的公平公正。

附3 周口市返校前14天人员健康状况追踪汇总表县区〔学校〕：填表时间：年月日
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填表人：联系：
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精品文档
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健康承诺书
我是学校教师〔学生、职工〕，我郑重承诺：
1、我以及与我一起共同生活的家长或亲属，返校前14 天没有外出到疫情严重的湖北省、省外疫点及有疫情的国家和地区。

2、我以及与我一起共同生活的家长或亲属，没有患过新冠病毒肺炎、不是无病症感染者，也不是上述两类人员的密切接触者。

3、返校前14 天，我没有因为发热、干咳等病症到医院就诊过。

4、我已向学校如实填报了我在返校前 14 天健康状况追踪表，保证绝无隐瞒，我愿对自己所报告旅居史、接触史的真实性、准确性负法律责任，承当一切后果。

承诺学生签字：班级：
承诺学生家长签字：号：
2021 年月日。

身体健康承诺书表格一、基本信息1. 姓名：____________2. 身份证号码：__________3. 联系电话：__________4. 工作单位：__________5. 职务/职位：__________二、健康状况声明本人自愿承诺以下事项，并保证所提供的信息真实、准确：1. 我目前身体健康，无任何传染病、慢性病或其他可能影响工作的疾病。

2. 我已了解并遵守工作单位关于健康和安全的所有规定。

3. 我将定期进行体检，并在发现任何可能影响工作的健康问题时，及时向单位报告。

三、健康监测承诺1. 我承诺在工作期间，若出现任何身体不适，将立即停止工作并寻求医疗帮助。

2. 我将积极配合单位进行的健康监测和评估，确保工作环境的安全。

四、健康信息更新1. 我承诺在健康状况发生变化时，及时更新本承诺书中的相关信息。

2. 我理解并同意，若因隐瞒健康状况而给单位或他人造成损害，我将承担相应的法律责任。

五、其他承诺1. 我将积极参与单位组织的健康教育和培训活动，提高自我保健意识。

2. 我承诺在日常生活中保持良好的生活习惯，包括合理饮食、适量运动、充足休息等。

六、承诺人签名本人已阅读并理解上述所有内容，并自愿作出承诺。

签名：____________日期：__________七、单位确认单位已收到并确认承诺人所提供的信息。

单位盖章：____________负责人签字：____________日期：____________（注：以上内容仅供参考，具体条款可能需要根据实际情况进行调整。

）。

身体健康承诺书表格填写
姓名：____________________
性别：□ 男□ 女
出生日期：____年____月____日
身份证号码：____________________
联系电话：____________________
电子邮箱：____________________
工作单位：____________________
职务/职称：____________________
一、健康状况声明
本人郑重声明，本人目前的健康状况良好，没有患有以下疾病或状况：
1. □ 心脏病
2. □ 高血压
3. □ 糖尿病
4. □ 呼吸系统疾病
5. □ 传染病
6. □ 精神疾病
7. □ 其他（请说明）：__________
二、健康监测承诺
本人承诺，在工作期间，将遵守以下健康监测措施：
1. □ 定期进行体温测量
2. □ 遵守个人卫生习惯
3. □ 配合单位的健康检查
4. □ 如出现身体不适，立即报告并接受检查
5. □ 遵守单位制定的其他健康监测规定
三、健康信息更新
本人承诺，如健康状况发生变化，将及时更新本承诺书，并通知单位
相关负责人。

四、法律责任
本人明白，如因隐瞒健康状况或不遵守健康监测措施，导致不良后果，本人愿意承担相应的法律责任。

五、其他声明
（如有其他需要声明的事项，请在此填写）
承诺人签字：____________________
日期：____年____月____日
请根据实际情况填写以上表格，并确保所提供的信息真实有效。

自制学生健康承诺书表格
尊敬的学校领导、老师及同学们：
本人作为本校的一名学生，深知个人健康对于学习和生活的重要性。

为了维护自身及他人的健康安全，我自愿遵守以下健康承诺：
1. 健康监测：我将每日进行自我健康监测，如有发热、咳嗽、乏力等
不适症状，将立即报告给班主任或学校医务室，并按要求及时就医。

2. 个人卫生：我将保持良好的个人卫生习惯，勤洗手、勤换衣、勤洗澡，使用个人餐具，不与他人共用。

3. 饮食安全：我将注意饮食卫生，不食用不洁、过期或来源不明的食物，不购买街边摊贩食品。

4. 体育锻炼：我将积极参与体育锻炼，增强体质，提高抵抗力，保持
健康的生活方式。

5. 环境维护：我将维护教室和宿舍的清洁卫生，不乱丢垃圾，不随地
吐痰，保持校园环境整洁。

6. 健康教育：我将积极参与学校组织的健康教育活动，学习健康知识，提高自我保健意识。

7. 遵守规定：我将严格遵守学校关于疫情防控及其他健康相关的规定
和措施。

8. 信息真实：我承诺所提供的健康信息真实可靠，如有不实，愿意承
担相应的责任。

9. 紧急情况：在紧急情况下，我将保持冷静，按照学校指导采取相应
措施。

10. 积极反馈：我将积极向学校反馈任何可能影响健康的因素或问题，以便于及时解决。

本人承诺以上条款，并愿意接受学校、老师和同学们的监督。

学生签名：___________
日期：____年____月____日
（此承诺书一式两份，一份由学生本人保存，另一份交由学校备案。

）。