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医学交流课件：门脉高压TIPS术中侧枝静脉栓塞

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门脉高压PPT课件

门脉高压PPT课件

1
原因
• 1.原发性血流量增加型 • (1)动脉-门静脉瘘(包括肝内、脾内及其他内脏)。 • (2)脾毛细血管瘤。 • (3)门静脉海绵状血管瘤。 • (4)非肝病性脾大(如真性红细胞增多症、白血病、淋巴瘤等)。 • 2.原发性血流阻力增加型 • (1)肝前型：发病率<5%。 • ①血栓形成：门静脉血栓形成;脾静脉血栓形成;门静脉海绵样 变。 • ②门静脉或脾静脉受外来肿瘤或假性胰腺囊肿压迫或浸润， 2 或门静脉癌栓。
3
临床表现
• （1）腹水（ascites）：肝功能减退和门静脉高压共同结果，失 代偿期突出表现。腹胀、大量腹水可出现蛙腹、脐疝，压迫横膈 导致呼吸困难和心悸。
4
腹水形成机制
•1）门静脉压力增高：静水压增高、组织液吸收减少（ 决定性因 素） •2）有效血容量不足、肾血流量减少、肾素-血管紧张素激活、肾 小球滤过率降低、排钠排尿减少 •3） ：白蛋白低于30g/L时，血浆胶体渗透压降低 （重要因素 ） •4）肝脏对醛固酮及抗利尿激素灭能作用减弱 •5）肝淋巴液渗漏（肝淋巴量超过淋巴循环引流的能力，肝窦内 压升高，肝淋巴液生成增多）
16
胆石症
• 1 )库普弗细胞减少，易发生胆系感染，胆道黏膜充血水肿、缺血 坏死，为结石提供了核心 • 2）脾功能亢进导致慢性溶血，胆红素生成过多，与胆汁中钙结 合形成结石核心
17
感染
•肠粘膜屏障功能降低，细菌进入血液循环；作为重要免疫器官的 肝脏严重受损使细胞免疫功能破坏；脾功能受损；代谢紊乱使抵 抗力降低。 •1、自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis,SBP）：非腹腔内脏器感染引发的急性细菌性腹膜 炎，多为革兰阴性杆菌感染（症状、体征、化验）； •2、胆道感染； •3、肺部、肠道及尿路感染：抗生素使用、抵抗力下降

TIPS术ppt课件

TIPS术ppt课件

TIPS术治疗门脉高压性出血
Vangeli M[1]等的研究发现，TIPS术控制出血有 效率达98%。
分析Rosado B[2]等的随机对照研究及系统评价显 示TIPS明显优于传统的内镜治疗（硬化、套扎）和/ 或药物防治食管静脉再出血。
TIPS术降低再出血危险但未提高生存率，且有两 倍高的肝性脑病发生率。
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TIPS术的禁忌症
①绝对禁忌症：肝功衰竭者；严重的心肺功能障碍； 多发性肝囊肿；不能解除的胆道梗阻。
②相对禁忌症：严重的凝血功能异常及出血倾向；肝 脏肿瘤；肝性脑病；严重的感染；门脉血栓和/或海绵 样变性。
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TIPS操作步骤
1.术前准备： 常规检查血常规、肝肾功能、凝血功能、胸片、 心电图、腹部彩超及多层螺旋CT扫描。
Budd-chiari综合征是由肝静脉或其开口以上的 下腔静脉阻塞引起的门静脉或以门静脉高压和 下腔静脉高压为特征的一组疾病。
TIPS适用于肝功能进行性恶化且非手术和其 他介入治疗不可行或无效以及等待肝移植的患 者的过渡性治疗。
* 反复大量放腹水及Le-veen引流（Lvp）已被证 明是应对标准药物治疗（安体舒通400mg/天和呋塞 米160mg/天）难以控制的顽固性腹水的首选治疗， 但这一方法受频繁腹腔穿刺，增加自发性腹膜炎、 肝性脑病、肝肾综合征风险的限制。
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TIPS治疗Budd-chiari综合征
TIPS操作步骤
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（3）对有食管 胃底静脉曲张 的患者行胃冠 状静脉及胃短 静脉栓塞术。
TIPS操作步骤
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（4）扩张气 囊扩张肝实质 内肝静脉与门 静脉的穿刺通 道。

外科学门脉高压症ppt-课件

外科学门脉高压症ppt-课件

150ml 腹
大隐静脉→下腔静脉系
腹
大隐静脉→下腔静脉系
胃管 一般仅在肝血流量增加时开放
食道胃底静脉曲张破裂出血（variceal bleeding）
9kPa(30~50cmH2O)
胸
腋静脉→上腔静脉系
手术治疗急诊手术的适应证:
术后门静脉直径无明显变化
呕血和（或）黑便（上消化道出血） 脾窦扩张充血引起纤维组织增生和脾髓细胞增生（单核-吞噬细胞增生、吞噬红细胞现象） 小儿：闭锁、狭窄或海绵样变等畸形 ③门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支，即胃底、食管下段交通支，直肠下端、肛管交通支，前腹壁交通支及腹膜后交通支。
）
（3）保肝治疗
（4）内镜治疗
包括硬化剂治疗、套扎治疗、喷撒止血药物等
套扎治疗
（5）三腔管压迫止血
门静脉压升高，滤过压增高，淋巴液漏出增加
三腔二囊管 以呕血为主，易引起肝衰竭和/或腹水
TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）
出血控制率85%-100%
WBC<3×109/L PLT<70~80×109/L
肝内型门静脉高压症
（1）窦前型：血吸虫病性肝硬化 （2）窦型、窦后型：
➢ 肝炎后肝硬化 （中国最多见） ➢ 酒精性肝硬化（西方多见） ➢ 非肝硬化性肝病
（肝纤维化，脂肪肝、急慢性肝病、重症肝炎等 各种肝病）
三、病 理 生 理
（一）门静脉高压症肝内的病理改变 ①
急诊手术病死率高，应尽量避免（Child C级）
28-34
少量，易控制
轻
3 >51.3 ＜28
大量，难控制
中度以上
1~3
4~6
>6
A级5~6分；B级7~9分；C级10分以上

门静脉高压ppt课件

门静脉高压ppt课件
腹壁后小静脉充血扩张
特点 最重要，易破裂出血
脐周水母头症 术中可见
门静脉高压的病理-脾大、脾亢
门静脉无瓣膜 ↓
门静脉血流受阻，血液逆流
↓
脾脏充血，脾窦扩张，组织增生
↓
三系血细胞减少（功能亢进）白，血小板减少为主
门静脉高压的病理-腹水
经脉压力升高，门脉系统毛细血管的滤过压增加
肝硬化导致肝功能下降，合成蛋白减少，低蛋白血症， 血浆胶体渗透压降低（主要）
肝内型（窦前中后）
窦前性 血吸虫肝硬化 窦性及窦后性 肝炎后肝硬化
肝后型
右心衰竭 窄缩性心包炎
门静脉高压的病理
交通支扩张 脾大、脾功能亢进 腹水 其他症状
门静脉高压的病理-交通支扩张
交通支名称 胃底食管下段 直肠下端、肛管 前腹壁交通支 腹膜后交通支
门脉高压时的临床表现 胃底食管经脉曲张 痔 腹壁静脉怒张
4. 此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、 踝痉挛及阳性Babinski征等。此期扑翼样震颤存在，脑电 图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。
补充内容-肝性脑病的严重程度分级（期）
三期（昏睡期）中度 1.以昏睡和精神错乱为主。 2各种神经体征持续或加重， 3. 大部分时间，患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可 应答问话，但常有神志不清和幻觉。 4. 扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有 抗力。 5. 脑电图有异常波形。
曲张静脉出血是治疗的重点和难点。
治疗措施
意义
补充血容量
抗休克，建立输液通道，检测生命体征
药物止血 内镜治疗
首选血管收缩剂与血管扩张剂硝酸酯类合用。特力加压素、 生长抑素、奥曲肽（后两种最常用内科）
目前控制急性出血的首选方法。注射硬化剂，套扎等（内科）

门静脉高压ppt课件

门静脉高压ppt课件

营养失调：低于机体需要量 与肝功 能损害、营养素摄入不足有关
术前护理措施
心理护理 稳定患者情绪 控制出血，维持体液平衡
建立静脉通道恢复血容量，宜输新鲜血 注意补充钾，控制钠的摄入，纠正电解质紊乱
，预防过度扩容 止血药物应用：局部灌洗、药物止血 绝对卧床休息，吸氧，防止误吸 加强基础护理
腹内压增高因素 术前必须放置胃管者，动作轻柔并涂大量的
石蜡油
术前护理措施
控制和减少腹水形成
休息时尽量取平卧位 加强营养，纠正低蛋白血症 限制液体和钠的摄入，观察有无钾、钠
异常 合理使用利尿剂，记录尿量 测量腹围和体重
术前护理措施
保护肝脏功能，预防肝性脑病
注意休息，适当活动 根据肝功能情况行饮食指导 保护肝功能，禁用对肝有损的药物 预防出血，避免快速利尿和大量放腹水 保持大便通畅 预防感染
shunts）
脑病
手术方式
断流手术
手术阻断门-奇静脉交通 支反常血流，达到止血目 的，贲门血管离断术，即 切除脾，同时彻底切断、 结扎食管胃底的静脉侧支 入。肝血流量没有减少， 但门静脉压力没有降低
手术治疗
2、严重的脾大、脾亢：脾切除术 3、顽固性腹水：肝移植(有效)
腹腔-上腔静脉转流术
护理评估
>600×109/L,给予抗凝治疗，观察凝血时间 变化
健康教育
向病人讲解病因、症状，避免引起腹内压 增高因素，一旦有出血征象，立即就诊 指导合理饮食，禁忌烟酒和粗糙、过热、 此景性强的食物， 养成健康的生活习惯 注意自身的防护，软毛刷刷牙，防止外伤 保持心情舒畅，避免劳累和重体力劳动
保护肝功，遵医嘱用保肝药，定期复查

SUCCESS

TIPS治疗术 PPT

TIPS治疗术 PPT
TIPS治疗术
概述
• 门静脉高压症是肝硬化发展过程中的重要病理生理环节, 也是肝硬化失代偿期的重要临床表现之一。
• 门静脉高压症临床表现以脾大脾功能亢进、食管胃底静脉 曲张、呕血、黑便和腹水,以及并发的门静脉高压性胃病、 肝功能不全、肝性脑病等症状
概述
门静脉高压症内科治疗 • 药物治疗 • 三腔二囊管压迫 • 内窥镜下食管胃底静脉曲张套扎、硬化 • 内科疗效评价:不能有效降低门脉压力,再发出血率高
• 是采纳特别的介入治疗器械,在X线透 视导引下
• 经颈静脉入路 • 建立肝内的位于肝静脉及门静脉主要
分支之间的人工分流通道,并以金属 内支架维持其永久性通畅, • 达到降低门脉高压后控制和预防食道 胃底静脉曲张破裂出血、促进腹水吸 收的目的。
临床意义
• 选择恰当病例,可有效减少食管胃静脉曲张再出血和腹水复 发等肝硬化并发症,改善肝硬化患者生活质量,减少或延缓 对肝移植的需求。
TIPS 术后管理
• 1、术后抗凝:急性血栓多在术后 24h 形成,多数学者建议 术后短期抗凝,如低分子肝素。
• 2、 肝性脑病:TIPS 术后肝性脑病多发生在术后半年内,多 呈良性经过,可经常规内科处理而恢复。
华西介入放射概况
华西介入放射概况
• 1、放射介入科被拆分:并入到消化内科、神经内外科、普 外科、血管外科、肿瘤科、疼痛科 “利”与“弊 ” 模式不能完全复制
概述
• 经颈静脉肝内门体静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)通过颈内静脉穿刺在肝静脉与 门静脉之间的肝实质内建立分流通道,以微创的方式,从结 构上显著降低门静脉阻力,是降低肝硬化患者门静脉压力 的关键措施之一。

医学交流课件：门脉高压TIPS术中侧枝静脉栓塞

医学交流课件：门脉高压TIPS术中侧枝静脉栓塞

栓塞与否与生存无影响
所有患者总生存(P = 0.746）
出血相关死亡(P = 0.120)
Gaba RC, Bui JT, Cotler SJ et al. Rebleeding rates following TIPS for variceal hemorrhage in the Viatorr era: TIPS alone versus TIPS with variceal embolization. Hepatol. Int. 2010; 4: 749–56.
圈
胶
圈+胶
Amplatzer plug栓塞
食道下端静脉曲张
重度肝硬化 静 脉 曲 张 明 显
门脉左支
肠系膜上静脉分支
胃癌全胃切除术后 男，60岁，反复上消化道出血
大量腹水
食道静脉曲张
空肠静脉 空肠静脉
食
道
下
段
超选空肠静脉
及
吻
合
口
静
脉
曲
张
栓 塞 了 曲 张 静 脉
门脉压力35cm
门脉压力20cm
>12mmHg且胃冠状静脉持续存在 或急诊手术，不管压力多少，胃冠状静脉持续存在
再出血发生率比较 P=0.02
生存率比较 P=0.25
Radiology 2005; 236: 360–7.
栓塞是再出血的影响因素之一
栓塞剂
• 固体：弹簧圈、封堵伞、明胶海绵、PVA • 胶：Glubrant、Onyx、国产医用胶 • 液体：无水酒精、聚桂醇、5%鱼肝油酸钠
连结静脉 食管旁静脉
壁内静脉 壁外静脉
发病机制
1、曲张静脉壁张力(WT)超过血管弹力极限，导致血管破裂；

肝硬化治疗利器tips手术ppt课件

肝硬化治疗利器tips手术ppt课件
降低并发症发生率：分析并发症发生的原因，提 出针对性的解决措施，以降低TIPS手术并发症的 发生率。
提升手术安全性与疗效：探讨如何通过技术创新 、手术操作规范等方式提高TIPS手术的安全性和 疗效。
通过以上内容的扩展，我们可以更全面地了解 TIPS手术在肝硬化治疗中的现状、发展趋势及前 景，为进一步提升肝硬化治疗效果提供有力支持 。
TIPS手术的未来发展与前景
国内外研究现状与进展
国际研究现状
介绍TIPS手术在国际上的研究现 状，包括临床试验、技术改进等 方面的研究进展。
国内研究现状
详细介绍国内在TIPS手术方面的 研究现状，包括研究成果、技术 创新等方面的内容。
未来发展方向与趋势
新技术应用
探讨3D打印、机器人手术 等新技术在TIPS手术中的 应用可能性。
肝硬化的病因
肝硬化的常见病因包括病 毒性肝炎、酒精性肝病、 非酒精性脂肪性肝病、自 身免疫性肝病等。
肝硬化的症状
肝硬化早期症状隐匿，晚 期可出现肝功能减退和门 静脉高压等症状。
TIPS手术的定义和原理
TIPS手术的定义
TIPS手术（Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt，经颈静脉肝内 门体分流术）是一种通过介入方式在肝内建立一个分流道，以降低门静脉压力 的手术。
并发症的预防策略
术前评估
充分评估患者的肝功能、凝血功能等，选择 合适的手术时机，降低手术风险。
术后监测
密切观察患者术后病情变化，及时发现并处 理并发症。
术中操作规范
严格遵守手术操作规程，避免不必要的血管 损伤，减少出血风险。
预防感染
加强术后护理，使用抗生素预防感染。

门静脉高压TIPS手术治疗PPT课件

门静脉高压TIPS手术治疗PPT课件

手术后注意事项
定期复查
饮食调整
术后应定期进行肝功能、超声等检查， 以便及时发现并处理可能出现的问题。
适当控制蛋白质摄入量，避免过度劳 累和精神压力，保持良好的生活习惯。
药物治疗
根据医生建议，按时服用保肝、利尿 等药物，以维持肝功能稳定和预防腹 水。
预后情况
长期生存率
手术后患者的长期生存率取决于 肝功能储备、肝脏病变程度等多
影像学检查
进行腹部超声、CT或MRI等影 像学检查，了解肝脏和门静脉 的结构和病变情况。
心理准备
向患者及家属详细介绍手术的 必要性、手术过程和预期效果 ，减轻患者的焦虑和恐惧情绪
。
手术过程详解
麻醉
手术切口
根据患者的具体情况选 择合适的麻醉方式，如 全身麻醉或硬膜外麻醉。
选择合适的手术切口， 通常在腹部的右上腹。
详细描述
TIPS手术通过介入手段在肝内门静脉与肝静脉之间放置支架，使原本回流到肝脏 的门静脉血流直接分流到下腔静脉，从而降低门静脉压力，减轻门静脉高压症状 。
Tips手术的适应症和禁忌症
总结词
TIPS手术适用于肝硬化门静脉高压症、食管胃底静脉曲张出 血、顽固性腹水等病症。但存在禁忌症，如肝功能衰竭、严 重凝血功能障碍等。
种因素。
再出血风险
门静脉高压症手术后仍有再出血的 风险，患者应保持警惕，及时就医。
肝性脑病发生情况
手术后患者仍需警惕肝性脑病的发 生，注意控制氨摄入和保持大便通 畅。
05 病例分享
病例一：轻度门静脉高压
总结词
早期干预，预防疾病进展
详细描述
轻度门静脉高压患者通常无明显症状或仅有轻微不适，但仍需及早采取干预措施，如改变生活方式、药物治疗等， 以防止疾病进一步发展。
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连结静脉 食管旁静脉
壁内静脉 壁外静脉
发病机制
1、曲张静脉壁张力(WT)超过血管弹力极限，导致血管破裂；
2、曲张静脉弹力极限受外部支持组织的影响，而食管曲张 静脉完全暴露 于食管腔内，支持组织几乎为零； 3、胸腔为负压，咳嗽等可导致压力差增大； 4、出血的风险与曲张静脉大小(直径)呈正比，与其厚度 (红斑征)成反比
2016年美国肝病学会指南推荐:
GOV1出血恢复的患者，NSBB联合内镜下静脉曲 张治疗（EVL或氰基丙烯酸酯注射）是预防再出血 的一线治疗方案。
GOV2或IGV1出血恢复的患者，TIPS或BRTO是预 防再出血的一线治疗方案。
TIPS是否一定需要栓塞曲张血管？
TIPS术的操作步骤
• 右侧颈内静脉穿刺 • 右心房测压（排除禁忌症>20mmHg） • 肝静脉造影 • 穿刺肝内门静脉 • 门脉造影、测压 • 球囊扩张分流道、置入金属支架 • 再次门脉造影、测门、腔压力 • 决定是否栓塞曲张血管
P<0.05
共54例患者 早期（<30天）死亡+肝昏迷=16个
Diagnostic and Interventional Imaging 2016;97: 643—650
TIPS治疗顽固性腹水
M-50y, 腹胀半年余，CT提示大量腹水，内科治疗效果欠佳。
TIPS治疗顽固性腹水
静脉曲张血供来源
分为两个系统：
1.胃左静脉系统：主要的供血系统，分前后两支。
2.胃短静脉系统：次要的供血系统，包括胃短静脉和/或胃后静脉。
胃左静脉
胃左静脉
胃短静脉
胃短静脉
门脉高压后血流改变
食管胃静脉曲张最常见破裂的位置？
局部解剖
上皮内静脉(红色征)
上皮下浅静脉丛
黏膜下深静脉 食管周围静脉
穿静脉
栓塞与否与生存无影响
所有患者总生存(P = 0.746）
出血相关死亡(P = 0.120)
Gaba RC, Bui JT, Cotler SJ et al. Rebleeding rates following TIPS for variceal hemorrhage in the Viatorr era: TIPS alone versus TIPS with variceal embolization. Hepatol. Int. 2010; 4: 749–56.
（内 外） （外 内） 干区：通过穿支静脉引流至食管外静脉
食管胃连接处形成了一个压力高且极易波动、充血、扩张、浅表、易破裂的静脉系统。
胃冠状静脉栓塞后仍出血
1.N Engl J Med. 1974 ;291(13):646-9. 2.AJR Am J Roentgenol.1978 ;130(1):1-6. 3.Ann Surg.1979;190(4):549-54
门脉高压TIPS术中侧枝静脉 栓塞
门静脉系统的血管解剖
1 2
4 3
门、腔静脉间的侧支循环
1. 胃底、食道下段交通支： 胃冠状静脉、食道下端、 奇静脉与上腔静脉相通；
2. 前腹壁交通支：脐静脉、 腹壁上静脉、下静脉与 下腔静脉相通；
3. 直肠下端、肛门交通支： 直肠静脉与下腔静脉相 通；
4. 腹膜后交通支：腹膜后 静脉丛和下腔静脉相通。
Diagnostic and Interventional Imaging (2015) 96, 745—755
栓塞与否再出血无统计学差异
对所有患者再出血比较P=0.159 对急性出血患者比较P=0.055
Gaba RC, Bui JT, Cotler SJ et al. Rebleeding rates following TIPS for variceal hemorrhage in the Viatorr era: TIPS alone versus TIPS with variceal embolization. Hepatol. Int. 2010; 4: 749–56.
Laplace定律: WT=（IVP-EIP）x R/T
WT：曲张静脉壁张力 IVP：曲张静脉内压 EIP：食道腔内压 R：曲张静脉大小(直径) T：厚度 (红斑征)
胃与食管下段的分区
双向血流的 调节作用丧失
胃区：汇合后进入胃短静脉和胃左静脉 栏栅区：门静脉与体循环之间的分水岭 穿支区：静脉瓣具有单向开放能力
早期TIPS有助于减少出血、延长生存时间
31位药物+套扎
32位 TIPS
再出血
死亡例数
住院时间
高危患者：Child B级有活动性出血或Child C 级的患者
接受TIPS治疗的患者再出血风险低（3%比 42%）、生存好（1 年生存：87.5% 比67.3%），结果有显著性差异。
1 Zheng M. J Clin Gastroenterol 2008 2 Khan S. Portosystemic. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3 Burroughs AK. Scand J Gastroenterol 2002 4 Papatheodoridis GV. treatment for prevention of variceal rebleeding: A meta-analysis. Hepatology 1999 5 Luca A. Radiology 1999;
既往胃冠状静脉栓塞+脾部分栓塞
仍出现反复上消化道出血 仍有侧枝血管残存
术前门脉 压力40cmH2O
再次栓塞 出血的血管
胃底静脉曲张仍明显
分流后门脉压力 20cmH2O
食道静脉曲张
脾肿大
胃冠状静脉返流
术后5个月随访 支架通畅
肝内分流
男，55岁，急性上消化出血急诊入院，Hb：58g/L，急诊行TIPS，成功救治
• PPG<12mmhg栓塞无差异（79例）：两组 在再出血(P=0.889),、支架重修(P=0.728),、 肝性脑病(P=0.728), 、生存期(P=0.552)无差 别[1]
• 栓塞（80例）对再出血及肝性脑病无影响[2]
1.J. Clin. Gastroenterol. 2011; 45: 643–50 2.Dig. Dis. Sci. 2