心电图定位梗死相关血管

心电图中aVR导联在心血管病诊断中的地位传统常规12导联心电图中，aVR导联的作用长期被忽视。

近来发现在心肌梗死“罪犯血管”的判定、心律失常、心动过速的鉴别等中，aVR导联有不可代替的作用[1]。

心肌梗死“罪犯血管”的定位aVR导联对心肌梗死(myocardial infarction，MI)诊断有重要价值，aVR 导联ST段抬高或压低，其幅度均与病变血管的支数及梗死面积相关[2]。

左主干病变aVR导联ST弓背向上抬高，提示左主干病变。

Kosuge 等[3]发现aVR导联ST抬高>0．05mv预测左主干病变的敏感性为78％，特异性为86％，提示aVR导联ST抬高>0．05mv是左主干病变的强烈预测因子。

Yamaji等[4]发现，aVR导联ST抬高，预测左主干病变的发生率为88％。

如以STaVR↑>ST V1↑，预测左主干闭塞，敏感性81％，特异性80％，准确性81％。

Kikus[5]指出，左主干闭塞时，ST向量指向右上方的，表现为STaVR↑，STⅠ、Ⅱ、V4～V6↓。

急性前壁MI 左前降支近端闭塞，可导致室间隔基底部缺血坏死STaVR抬高，但主要是STV1↑，且STV1↑>STaVR↑。

急性前壁MI 患者，当aVR导联ST抬高伴有下列之一者，是左前降支近端闭塞：①STV1↑>STaVR↑；②STV1抬高>0．25mv，伴Ⅱ、Ⅲ、aVF导联sT↓[6]；③伴V5导联ST压低是严重的左前降支狭窄[7]；④V5导联ST压低、V1导联ST不抬高强烈提示左前降支及右冠脉改变，是双支病变的标志[4、7]。

急性下壁MI Sun[8]指出回旋支闭塞时，ST损伤电流背离aVR 导联，故下壁MI时，aVR导联ST下移是回旋支闭塞。

Kane[9]指出下壁MI时，aVR导联ST压低>0．1mv是LCX病变的特点。

预测左回旋支闭塞的敏感性80％，特异性96％，阳性预测值80％，阴性预测值96％。

心肌梗塞的心电图判断之一急诊室是常与AMI打交道的科室，第一时间发现与做出正确的处理关系到患者的预后与治疗，所以作为一名急诊医师必须普及这方面的知识，在第一时间做出正确的决策，而不至于处理被动、甚至慌忙手脚，但是及早地处理关键是及早第一时间的识别判断尤为重要，而此时心肌酶往往还没出结果，那么临床急诊心电学对ACS或AMI第一时间的识别尤其凸显其重要性，争取第一时间做出正确决策，同时也为自己赢得尊重！第一、重视ST改变及心肌梗塞相关冠脉：1、急性下壁心肌梗塞——右冠闭塞：下壁右冠血供约占80%，而回旋支约占20%，右冠病变时，ST向量指向右，于是STIII↑>STII↑，STI、STavL↓≥1mm。

如伴有STv1↑提示右冠近端病变及可能有右室心梗，请此时务必加做右心导联心电图，请千万不要上硝酸甘油，而是适当补液扩容，以免难以纠正的低血压甚至休克的发生。

STavR↓提示右冠近端病变。

2、急性下壁心梗——回旋支闭塞：回旋支闭塞时，ST向量指向左，于是STII↑> STIII↑，STI、STavL↑≥1mm。

回旋支闭avL塞，引起侧壁心肌损伤，avL导联ST段抬高，V1、V2导联ST段↓提示回旋支闭塞伴左室后壁梗塞，请务必加做后壁导联心电图。

3、右室梗死——右冠近端闭塞：右室梗死大多是右冠闭塞所致，小部分右室前壁梗死可以是左前降支闭塞的结果。

右室梗死最敏感的心电图标志是STV4R↑≥1mm伴直立T波（AMI后12小时内）；特别需要注意的是V1导联↑常伴有II、III、avF导联ST↑（STIII>STII）也是右室梗死的重要指标。

此时同前面1讲过的注意事项。

4、前降支闭塞：V1、V2和V3导联ST↑，V1、avL导联、avR导联ST向量向上。

前降支近端闭塞：V1、V2和V3导联ST↑及avL导联ST↑伴有avF导联ST↓≥1mm。

前降支第一对角支分支后闭塞：V1、V2和V3导联ST↑无下壁导联ST↓或下移<1mm。

心电图对急性心肌梗死患者梗死相关血管定位价值的再评价摘要：目的：探究心电图在急性心肌梗死患者梗死相关血管定位中的应用价值。

方法：分别对120例AMI患者中RCA（98例）和LCX（22例）的心电图特征进行对比分析，对其在梗死相关血管诊断中的价值进行评价。

结果：心电图特征指标对比显示，STⅢ↑＞STⅡ↑且STaVL↓＞STⅠ↓＞1在RCA中的特异性和阳性预测值最高，均达到100.0%；STaVR↓≥0.1mv在LCX中的敏感性和阳性和阴性预测值最低，分别为27.3%、27.3%、63.6%。

结论：心电图相关导联ST段改变对AMI患者梗死相关血管定位有着重要的参考价值，可为临床诊疗提供指导。

关键词：急性心肌梗死；梗死相关血管；心电图；右冠状动脉；定位急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指由冠状动脉急性、持续性血氧供应不足所引起的心肌坏死，相关统计资料显示，该类疾病的发生率呈现出逐年上升的趋势，我国每年新增患者在50万以上，已经成为临床重点关注的一类疾病[1]。

心电图在临床诊疗中用途较广，AMI患者普遍伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，因此，心电图在该类疾病诊断中能够发挥着很大的作用。

本研究选取我院2014年7月至2015年7月收治的120例AMI患者作为研究对象，评价心电图对梗死相关血管的定位价值，现报告如下。

1资料与方法1.1一般资料我院2015年7月~2016年7月期间，收治AMI患者的120例，均确诊为急性下壁心肌梗死，发病时间在12h内，心电图提示ST-T改变或左束支阻滞，对于合并其他心脑血管疾病、术中安置临时起搏器以及陈旧心肌梗死患者予以排除。

其中男性68例，女性52例，年龄范围为52~75岁，平均年龄为（62.3±5.7）岁，有右冠状动脉（RCA）98例，左冠状动脉回旋支（LCX）22例。

1.2方法所有患者均行心电图和冠状动脉造影检查，所用设备为ECG-1350P 12导联心电图机（注册证号：沪医械广审第2013030170号，由上海光电医用电子仪器有限公司供应）和H5000型C臂DSA机（注册证号：沪ICP备：10212098号，由Philips公司生产）。

急性心肌梗死的心电图快速定位及临床意义近些年来，急性心肌梗死的诊断标准发生比较大的变化。

2007年，AHA/ACCF/ESC/WHF出台专家共识，明确急性心肌梗死的诊断以心肌损伤标记物升高（尤其是肌钙蛋白）为基础，在此基础上结合临床（胸痛症状）、心电图、影像学检查可做出诊断。

尽管如此，心电图对急性心肌梗死的诊断具有不可替代的作用。

从另一方面来说，心肌损伤标记物的升高是急性心肌梗死的定性诊断，而心电图则可以提供早期诊断（数分钟即可出现变化）、梗死部位和范围的诊断，能提供更多的预后信息。

一、心电图的可以明确心肌梗死的部位急性心肌梗死在心电图的主要表现为ST段变化，主要是抬高，其次是T波的高尖和倒置，最后是病理性Q波的形成。

其中，ST段的变化最有意义，并依此分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI），在此，我们主要讨论心电图在STEMI定位诊断及其意义。

根据心电图导联出现ST段抬高的部位，可分为前间壁心肌梗死（V1-V3导联）、前壁心肌梗死（V3-V5导联）、前侧壁心肌梗死（V5-V7导联）、广泛前壁心肌梗死（V1-V5、aVL、I导联）、高侧壁心肌梗死（aVL、I导联）、下壁心肌梗死（II、III、aVF导联）、后壁心肌梗死（V7-V9导联）、右室心肌梗死（V3R-V5R）。

一般来说，前壁心肌梗死的面积较大，单纯的下壁、后壁、高侧壁的梗死面积较小。

梗死累及的导联数越多，梗死范围就越大，病人的预后也越差。

二、心电图与冠状动脉分布正常冠状动脉分为左冠状动脉和右冠状动脉，前者又分为前降支和回旋支。

根据冠状动脉的分布特点又可分为右优势型（左室后间隔、下壁由右冠状动脉供血）、左优势型（左室后间隔、下壁由左冠状动脉回旋支供血）和均衡型（左室后间隔由右冠状动脉供血，左室下壁即膈面由左冠状动脉回旋页脚内容1支供血）。

由于右优势型占冠状动脉分布的70％，因此，通常我们以右优势型的冠状动脉分布为基础通过心电图来进行梗死相关的冠状动脉的判断。