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青岛西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA）非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。
2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42.86%，而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。
为了保证患者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。
（见图1）图1 2019年1月份护理不良事件分类二、发生非计划性拔管的原因（一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素（见图2）。
图2 住院患者非计划性拔管的高危因素2（二）护理部根据患者非计划性拔管的高危因素，制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士，共70人。
通过问卷收集，结果见表1。
1、调查问卷结果：表1 调查问卷统计结果2、通过频数概率统计方法，显示结果如下（见图3）：编号对应：1. 患者年龄≥70岁；2. 患者意识不清、躁动不安；3. 患者难以耐受、自行拔管；4. 患者翻身时外力拔出；5. 陪人看护不到位；6. 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差；7. 医护沟通不到位；8. 护士健康宣教不到位；9. 护理评估不到位；10. 护士风险防范意识差；11. 护士巡视观察不到位；12. 导管固定不规范；13. 质控督导不到位；14. 培训落实不到位；图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析3、结论：高风险原因比例曲线显示：高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12，“患者年龄偏大”占81.42%，“患者意识不清、躁动不安”占98.57%，“患者难以耐受、自行拔管”占91.42%，“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规范”均占80%，根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点。
PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进XXX一直致力于降低非计划性拔管（UEX/AE）发生率，采用持续改进（PDCA）方法。
非计划性拔管是指医护人员意外拔管或患者自行拔管，可能导致患者痛苦、住院时间延长、院内感染等问题，甚至危及生命。
为了保证患者安全，护理部对1月份的非计划性拔管事件进行了分析，并制定了相应的措施。
通过护理不良事件报告表和病例分析，护理部找出了引起非计划性拔管的常见高危因素，包括患者因素、护士因素和环节因素。
为了更好地了解问题，护理部制定了调查问卷，共有70人参与了调查，结果显示患者意识不清、躁动不安、难以耐受、自行拔管、年龄偏大、导管固定不规范、健康宣教不到位、巡视观察不到位、评估不到位、风险防范意识差、医护沟通不到位、患者翻身时外力拔出等因素是高危因素。
为了降低非计划性拔管发生率，护理部采取了一系列措施，包括加强患者宣教、规范导管固定、加强巡视观察、提高护士风险防范意识、加强医护沟通等。
同时，护理部还加强了质控督导和培训落实，以确保措施的有效性。
经过持续的PDCA 循环，非计划性拔管发生率得到了有效控制。
护的依从性，及时纠正不规范行为4.加强护士健康宣教的培训，提高其专业水平5.建立完善的护理评估机制，及时发现问题并解决6.加强护士的风险防范意识，提高其责任心和安全意识7.加强对导管的固定和维护，确保其安全可靠2、D（Do:执行）护理部根据对策表制定的对策，分别在各临床科室进行了宣教、约束带规范使用、导管选择和固定方式改善、护士健康宣教培训、护理评估和风险防范意识提高等措施，并对执行情况进行了监测和评估。
3、C（XXX:检查）护理部定期对各临床科室执行情况进行了检查，发现问题及时进行纠正，并对指标进行监测和评估。
4、A（Act:改进）护理部根据监测结果和评估情况，对执行情况进行总结和分析，并针对存在的问题及时进行改进和优化，以达到降低非计划拔管率的目标。
同时，护理部还对PDCA循环进行了总结和反思，不断完善和提高管理水平和服务质量。
P D C A项目-降低非计划性拔管发生率持续改进精品资料青岛西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA）非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。
2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42.86%，而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。
为了保证患者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。
（见图1）图1 2019年1月份护理不良事件分类二、发生非计划性拔管的原因（一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素（见图2）。
精品资料仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢3图2 住院患者非计划性拔管的高危因素（二）护理部根据患者非计划性拔管的高危因素，制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士，共70人。
通过问卷收集，结果见表1。
1、调查问卷结果：表1 调查问卷统计结果2、通过频数概率统计方法，显示结果如下（见图3）：编号对应：1. 患者年龄≥70岁；2. 患者意识不清、躁动不安；3. 患者难以耐受、自行拔管；4. 患者翻身时外力拔出；5. 陪人看护不到位；6. 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差；7. 医护沟通不到位；8. 护士健康宣教不到位；9. 护理评估不到位；10. 护士风险防范意识差；11. 护士巡视观察不到位；12. 导管固定不规范；13. 质控督导不到位；14. 培训落实不到位；图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析3、结论：高风险原因比例曲线显示：高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12，“患者年龄偏大”占81.42%，“患者意识不清、躁动不安”占98.57%，“患者难以耐受、自行拔管”占91.42%，“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规范”均占80%，根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点。
降低cvc 非计划性拔管率（PDCA ）非计划性拔管是指导管意外脱落或未经护理人员同意，患者将导管拔除，其中也包括医护人员操作不当至拔管。
随着患者对医疗服务质量的需求不断增长，静脉穿刺是医疗活动中较为常见、患者感受较为直接的内容之一，减少cvc 重置率对于提高医疗服务质量至关重要。
cvc 在我科普遍用于静脉化疗给药中，在使用过程中发现因cvc 意外脱落至化疗药物外渗或延误患者治疗并出现相关并发症的现象时有发生，给患者增加了痛苦，提高了医疗费用。
为避免或减少发生此类现象，降低我科cvc 非计划性拔管率，运用PDCA 循环进行分析并提出持续质量改进，现汇报如下：一、Plan 阶段1.现状调查回顾性的分析我科2020年6月至2020年12月cvc 置管病人共有60人，发生cvc 非计划性拔管的有8例，非计划性拔管率为13.3%。
制作并利用调查表，将相关情况记录于检查表，统计频次，计算所占的百分比。
（2）现况把握：100%0%20%40%60%80%100%2468患者活动、翻身时脱出患者自行拔出固定不到位合计（4）针对低年资护士静脉留置针穿刺失败的原因按鱼骨图进行解析，得出的主要原因：二、DO阶段通过发放问卷、小组讨论、头脑风暴等多种形式对问题进行分析，确定了主要影响因素。
35.0017.006.003.00 2.00/通用格式55.00%82.00%92.00%97.00%100%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%0.0010.0020.0030.0040.0050.00改善前柏拉图人数累计百分比此阶段为对策具体落实的阶段。
制定护理计划后，针对原因作出具体可行的对策。
主要因操作不规范改善前：1.没有按照留置针规范要求穿刺2.科室未统一规范考核对策内容：1.进行留置针相关知识的讲课2.病区进行阶段性考核3.完善我科静脉留置针穿刺流程对策实施：负责人：实施时间：2021.5.8对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，2.上述内容列入新进人员（包括轮转护士）教育培训项目内对效果评价：1.科室组织静脉输液理论知识考核通过率98%2.留置针穿刺考核合格率达96%75%80%85%90%95%100%理论考核操作考核改善前改善后CA DP对策二对策名称化疗患者使用血管保护剂主要因护理干预不够改善前：1.对患者化疗前宣教不重视2.留置针红肿、渗液、疼痛未采用措施3.对化疗患者血管主动保护意识不够对策内容：1.开具化疗医嘱后，实施化疗前健康宣教2.化疗患者使用血管保护药膏或敷贴3.指导患者正确使用血管保护药膏或敷贴对策实施：负责人：实施时间：2021.5.10对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策2.落实化疗药物不良反应及输液工具选择告知表，签字留档保存对效果评价：1.化疗前宣教率达到97%2.化疗患者血管保护剂使用达90%0%20%40%60%80%100%120%化疗前宣教率使用血管保护改善前改善后CA DP对策三对策名称实施血管评估分级，留置针固定方法培训、考核主要因血管条件差、进针位置不合适改善前：1.化疗患者选择手背或关节部位血管静脉留置针穿刺，容易因活动、洗手等造成贴膜或留置针松动脱落2.患者多次外周静脉化疗血管损伤3.留置针固定方法不规范对策处置：1.血管评估，首选前臂大血管穿刺2.使用液晶静脉定位仪协助穿刺3.留置针固定方法标准流程培训、考核对策实施：负责人：实施时间：2021.5.13对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策对效果确认：1.全科留置针固定考核合格率100%75%80%85%90%95%100%105%留置针固定合格率改善前改善后CADP三.Check 阶段：定期进行小组讨论，分析和发现计划实施过程中的问题并及时进行改进；定期进行护理检查，做到及时发现问题及时解决问题；定期对措施落实情况进行调查。
青岛西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进PDCA非计划性拔管Unplanned Extubation,UEX又称意外拔管Accidental Extubation, AE,指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管;其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管,通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管;2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例,占不良事件的%,而导管重置给患者带来了痛苦,患者住院时间延长、花费增加,增加了院内感染的机会,降低了患者满意度,导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡;为了保证患者安全,降低非计划性拔管率,护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析;见图1图1 2019年1月份护理不良事件分类二、发生非计划性拔管的原因一通过护理不良事件报告表、查看病例,找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素见图2;图2 住院患者非计划性拔管的高危因素二护理部根据患者非计划性拔管的高危因素,制定调查问卷,调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士,共70人;通过问卷收集,结果见表1;1、调查问卷结果：表1 调查问卷统计结果2、通过频数概率统计方法,显示结果如下见图3：编号对应：1. 患者年龄≥70岁；2. 患者意识不清、躁动不安；3. 患者难以耐受、自行拔管；4. 患者翻身时外力拔出；5. 陪人看护不到位；6. 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差；7. 医护沟通不到位；8. 护士健康宣教不到位；9. 护理评估不到位；10. 护士风险防范意识差；11. 护士巡视观察不到位；12. 导管固定不规范；13. 质控督导不到位；14. 培训落实不到位；图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析3、结论：高风险原因比例曲线显示：高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12,“患者年龄偏大”占%,“患者意识不清、躁动不安”占%,“患者难以耐受、自行拔管”占%,“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规范”均占80%,根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点;PDCA循环1、PPlan:计划根据分析结果,调查对象认为主要从患者年龄、患者意识状态、对导管难以耐受程度、导管固定不规范和护士宣教不到位是造成非计划性拔管的主要原因;护理部根据患者非计划性拔管的主要原因制定相应对策和质量指标监控计划：降低率%以上见表2;指标名称患者非计划拔管发生降低率计算公式上月非计划拔管发生次数—本月非计划拔管发生次数÷上月非计划拔管发生次数×100%阈值降低%以上监测的时间范围—评估频数每月资料来源网络上报系统资料收集方法病区即时上报样本量所有住院患者监测区域临床科室P- 对策拟定见表3 2、DDo ：执行对策一：护患之间有效沟通针对年龄大、记忆力差、听力下降的置管患者,宣教方式简明扼要、通俗易懂,患者置管后,各班护士按照护理级别要求巡视时、各种操作治疗时进行宣教,双人交接班时间再次宣教置管的重要性,直至患者拔管或出院;并详细告知患者及陪人导管真因对策开始时间患者年龄≥70岁1. 护士增加为患者及陪护人员宣教的频次2. 向患者及陪护人员讲解管路滑脱的危害性患者意识不清、躁动不安 1. 进行约束带的规范使用及培训2. 约束带患者严格交接班患者难以耐受、自行拔管 1. 置管前提前做好宣教,给予耐受的心理预期2. 在满足治疗需要的情况下选择管径较细的导管,减轻患者的不适感导管固定不规范改善导管固定方式鼻胃管、尿管、胸腔引流管护士健康宣教不到位1. 实施个性化宣教,通过直观的漫画、ipad 等形式,调动患者及陪人的主动性2.通过案例讲解管路滑脱的危害性,提高护士的认识,结合措施为患者做好宣教3.通过督导检查患者及陪人对非计划性拔管防护措施的依从性表3滑脱、导管重置带来的痛苦,不但延长住院时间、增加住院费用及院内感染的机会,导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡;对策二：实行有效保护性约束护理部拟定于2月份安排急危重症护理专科学组对各科室部分N2级护士进行约束带的使用和注意事项培训,通过培训以点带面,达到全覆盖;护理部与安全管理、护理文书质控小组针对保护性约束的要求进行督导检查,做到学懂弄通做实;责任护士针对意识不清、躁动不安、病情危重、不配合治疗等患者认真评估,及时与医生沟通,医生下达保护性约束医嘱,规范合理使用约束带;遵医嘱正确合理应用镇静剂,确保患者安全和治疗、护理顺利进行;图4 各种约束带的种类及固定方法对策三：降低患者对管路的耐受程度①置管前提前做好宣教,给予耐受的心理预期;②在满足治疗需要的情况下选择管径较细的导管,减轻患者的不适感;③管腔的留置对病情的预后起着决定的作用,通过案例讲解,提高患者及陪人配合治疗的积极性;对策四：导管的有效固定①尿管结绳固定法第一步：取一条7cm×5cm大小的3M加压固定胶带；第二步：将7cm×5cm3M加压固定胶带中间对折；第三步：对折后沿黑色虚线剪开每边长1cm,共2cm第四步：撕去中间2cm的部分；第五步：将2cm的粘性部分对折；第六步：裁剪完成后,取一条长约10cm的绳子,从中间2cm处穿过并打结；第七步：用酒精去除大腿内侧皮肤的角质,将3M胶布平整粘贴于大腿内侧长度以不牵拉尿管为宜,将尿管“Y”型分叉口放于绳子正上方,打两个结紧紧固定尿管;②鼻胃管固定③胸腔引流管固定对策五：护士健康宣教到位①护士针对不同患者实施个性化宣教,通过直观的漫画、ipad视频等形式,让患者及陪人更主动更愿意接受健康教育;②通过管路滑脱事件讲解其危害性,提高护士的认识,结合措施为患者做好宣教;③通过护理部、科室护士长及质控护士督导检查患者及陪人对非计划性拔管措施依从性;护理部制定非计划性拔管防范管理查检表并每月进行督导检查;3、Ccheck：检查非计划性拔管发生率分析P D C A 阈值%图5 2019年1月、2月住院患者非计划拔管发生例数对比如图5所示：2019年2月份非计划性拔管护理事件发生率较1月份降低为%,达到所指定的阈值;4、AAction:处理护理部针对1、2月份发生非计划性拔管的科室进行追踪检查,科室已讨论分析,查找原因,提出整改措施,并结合护理部制定的实施对策追踪检查；大部分科室已将预防措施落实到位,个别科室年轻护士仍有欠缺,各科组织再次培训,上级护士指导下级护士,并进行追踪检查；此次质量持续改进,大大提高了患者及陪人对非计划性拔管防护措施的依从性,降低了非计划性拔管发生率;。
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