尺桡骨骨折手术知情同意书

石膏外固定知情同意书患者姓名：诊断：尺桡骨远端骨折疾病介绍和治疗建议医生已告知我建议住院治疗，进一步完善相关检查，明确诊断及治疗方案（患者及家属暂拒绝），详细向我交代注意事项及风险后，需要在血肿内/局部麻醉下手法牵引复位+石膏外固定。

治疗潜在风险和对策医生告知我如下：手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．我理解任何手术麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状，严重的过敏性休克而危及生命。

3．我理解此治疗可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1）骨折不稳定，闭合复位不能解剖复位；2）骨折愈合期间可能出现移位，骨折延迟愈合、不愈合或畸形愈合，必要时须手术治疗；3）、骨折愈合后患肢活动受限、疼痛，无力、麻木等并发症，可能不能完全恢复；4）患者可能对麻药等药物过敏，出现危及生命情况，如若发生予以积极抢救治疗；5）石膏固定后患肢肿胀加重，出现筋膜室综合征，需切开减压，日后进一步治疗，甚至出现患肢坏死，需截肢；6）骨折端移位、活动导致神经、血管、肌腱进一步损伤；7）石膏固定引起局部皮肤坏死、感染、动静脉循环受损、神经刺激、神经压迫性损伤[如腓神经、尺神经和桡神经浅支(感觉支)、肌肉缩小/菱缩/挛缩、石膏移位、断裂、关节僵硬；8）需完善CT、MRI检查，排除其他部位骨折，如合并其它损伤需作相应处理4．我理解医护人员将密切观察我的病情变化，尽量避免和减少上述情况，一旦发生上述不良反应，医护人员将会积极采取对应措施，需要我及家属的协助配合。

5、术后3天，7天，14天，30天，60天，90天，定期复查X线片了解骨折愈合情况；6、注意观察患肢末梢血运，如足趾出现青紫、肿胀、苍白、疼痛或者麻木加重，立即来院就诊，调整石膏。

7、每周门诊复诊，根据复查情况决定去除石膏时间，指导活动锻炼，如有任何不适立即来院就诊。

___________医院桡骨远端骨折手术知情赞同书病案号 ___敬爱的患者或患者的法定监护人、受权拜托人：您好！您因病需在医院推行手术治疗，医师特向您或近家属、及您受权拜托人详尽介绍疾病诊疗状况、治疗方案、治疗举措、重要检查和治疗举措的目的及可能结果、预后、药物不良反响、手术方式、手术并发症及防备举措、医药花费等状况。

（注：本赞同书中所波及选择项目，均在□内打“√”，不选择的项目打“×”，请勿空白。

）一般项目医师告知患者姓名 ____性别 _____年纪 _____科室 ____病房 _____床号 _____【术前诊疗及主要病情介绍】___________________________【治疗方案】针对此患者的疾病当前有以下主要的治疗方式：_________________________________________________________________。

本病例主要高危要素：。

【建议拟行手术方式】_____________________________【拟行手术目的及原由】□明确诊疗□消除病灶□缓解症状其余：。

【手术可能发生的并发症和不良结果及采纳相应的主要治疗对策原则】依据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。

一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但因为该手术拥有创伤性微风险性，特此向您见告以下内容：□1、可能损害周边部位的神经和血管。

□2、骨折粉碎、骨质缺损没法解剖复位，术后功能受限。

□3、手术后前臂肿胀严重，有出现筋膜间隔综合征、神经、肌肉等坏死可能，患侧手及前臂功能严重阻碍。

□4、手术后感染，骨髓炎，需再手术甚至多次手术办理，必需时需拿出内固定，特别严重的感染有时需截肢。

□5、伤口有可能不可以一期闭合，需二次手术闭合，必需时需植皮或皮瓣移植术。

□6、骨折不愈合，内固定折断，需二次手术。

□8、前臂旋转功能受限，下尺桡关节异样。

□9、关节功能受限，创伤性关节炎，关节痛苦，无力。

骨科关节手术知情同意尊敬的患者:您因“_______________________”就诊,初步诊断/临床诊断为中医诊断:________________ 西医诊断: __________________,根据您目前病情状况,我们对各种治疗方法进行了认真的讨论,拟进行_________________手术,以期达到________________的目的和预期效果。

该手术是一种有效的诊疗手段,一般情况下是安全的,但也具有一定的创伤性和风险性。

医师除口头向您说明外,同时要与您签定知情同意书,请认真阅读下文,慎重考虑是否接受该手术。

□1、麻醉方式及并发症(另附麻醉知情同意书);□2、当术中发现与术前诊断不一致,或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治,或病变广泛已失去手术意义,或出现患者不能耐受手术等情况时,有改变术式或采用姑息手术,甚至终止手术的需要;□3、有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血,或术中、术后可因血管损伤或结扎线脱落等,导致大量出血甚至休克危及生命,必要时需再次手术止血;□4、手术可引起心、肺、肝、肾、脑等主要器官的功能不全,甚至衰竭;□5、手术有可能损伤邻近器官或组织,或引起周围组织粘连,导致出现相应并发症;□6、术后可出现各类感染,如:切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等;□7、切口吻合口不愈合,出现切口裂开,必要时需再次手术;□8、有可能发生血管性疾病,如动脉、静脉血栓等,引起心、脑、肺等器官功能衰竭;□9、术后疾病复发,肿瘤扩散、转移等,需再次治疗或辅以化疗、放疗;□lO、骨水泥中毒或栓塞引起生命危险;□11、安装假体过程中引起骨折,有时需加其他固定;假体安装角度、轴线不理想;假体疲劳、应力折断或再骨折;假体脱位,关节磨损失稳或功能紊乱;远期关节假体松动、下沉引起关节疼痛、功能障碍;肢体不等长,假体周围异位骨化影响关节功能;□12、安装螺钉引起盆腔内脏器官损伤;□13、关节镜未能达到预期效果需行常规开放手术;□14、引流管不通需重新置管:□15、关节僵硬、强直或效果不理想;□16、其他无法预知的意外和风险;□17、如不同意实施该手术的风险:在进行上述手术时,我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规,并做好充分的准备工作,以防范和减少以上不良现象的发生。

四肢骨折手术知情同意书患者姓名：，性别：，年龄：岁，床号：床。

住院号：。

术前诊断：手术方式：麻醉方式：参加手术医师：患者拟定于年月日实行手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：1、麻醉意外及心脑血管意外，心跳、呼吸骤停，危及生命。

2、术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤重要血管出现大出血，导致失血性休克；亦有可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克，严重时危及生命。

3、术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。

术中使用止血带可能引起血管、神经损伤。

4、术中术后可能发生隐性疾患突发、多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭）、弥漫性血管内凝血、脂肪栓塞综合症、应激性溃疡、高血糖等严重并发症，或难以预料的病情变化，可能危及生命。

5、术中可能根据具体情况改变手术方案。

6、骨折碎裂、移位较重，术中可能无法解剖复位，导致肢体畸形不能完全矫正；术中争取恢复肢体的应力轴线及轴向稳定；术中无法牢固内固定，术后需辅助外固定或牵引治疗。

若骨缺损严重，则必须予以取骨植骨。

7、合并有神经、血管、肌腱损伤者，经手术修复后，神经功能有可能仅部分恢复或不能恢复；血管吻合部位可能栓塞，导致远端肢体缺血性坏死或缺血性肌挛缩；肌腱可能与周围组织严重粘连，影响肢体功能。

8、创伤部位软组织损伤较重，术后创伤部位软组织可能并发缺血坏死，切口可能渗血、出血，导致切口延迟愈合或不愈合，进而可能需二次手术治疗。

或术后引流不通畅，需要重新置管。

9、术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞，严重时危及生命。

10、创伤部位软组织损伤较重，术后创伤、手术部位可能并发软组织感染，形成溃疡、窦道，甚至可能并发软组织缺损或创伤性骨髓炎。

11、术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，导致肢体挛缩及神经、血管受压，而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，且创伤、手术部位可能出现隐痛或不适感。

骨科手术知情同意告知基本内容
手术前准备、术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知(谈话）的基本内容列举如下：
1.可能发生麻醉意外；
2.可能发生创伤性休克，输血反应引起过敏性休克或大出血休克而危及生命；
3.手术中可能因心血管隐匿性疾患或者其他内科隐匿性疾患的突发而发生意外情况，甚至危及生命；
4.手术后可能发生局部、全身感染，再出血以及其他难以预料的病情变化等，必要时可能需要再次手术；
5.因外伤严重，手指或肢体已失去活力，或患恶性肿瘤肢体无法保存，需截肢；
6.行内固定，可能出现断钉、脱钩、内固定物松动，引起相应的并发症；
7.脊柱手术术中、术后易出现脊髓和神经根水肿、损伤，轻者可致肢体麻木、无力、大小便障碍，重者可致完全瘫痪，甚至危及生命；
8.因解剖变异或其他原因，致手术中损伤病变周围器官或组织而引起残疾和相应并发症；
9.其他无法预料或者不能防范的不良反应后果和医疗风险。

以上共条，我已认真阅读并充分理解、知情。

谈话医师签名：
患者（监护人、代理人）签名：
患者近亲属签名（注明与患者的关系）：
年月日时分。

骨科手术知情同意书(模板)骨科手术知情同意书患者信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 身份证号码：- 联系鉴于1. 患者在骨科医生的指导下，已明确了诊断结果。

2. 骨科手术是为了治疗或改善患者当前的身体状况。

3. 骨科手术具有一定的风险，包括但不限于手术失败、手术并发症、感染、出血、神经损伤等。

我已阅读并理解以下内容：1. 手术方法和程序：我已被告知关于手术的具体步骤、可能使用的设备和工具，以及可能需要在手术过程中进行的其他治疗。

2. 麻醉方法和风险：我已被告知将采用何种麻醉方法以及麻醉可能带来的风险，包括但不限于过敏反应、呼吸困难、低血压等。

3. 手术风险和并发症：我已被告知手术可能面临的风险和并发症，包括但不限于感染、出血、血栓形成、伤口不愈合等。

4. 术后康复计划和注意事项：我已被告知手术后的康复计划，包括注意事项、饮食要求、活动限制等。

5. 其他治疗选择：我已被告知其他可行的治疗选择，包括非手术和替代手术方案，并已充分了解并理解这些选择的风险和效果。

6. 隐私和保密：我已被告知医生会遵守相关法律和伦理要求，保护我的个人隐私和医疗信息的安全。

7. 签署同意书的主动性：我已被告知签署此同意书是自愿的，没有任何强迫或诱导。

手术同意我理解并同意骨科手术，并将共同与医生和医疗团队合作，遵守术后康复计划和注意事项。

我同意在手术前签署该同意书。

我已经明确地向医生提问并解答了我所有的疑虑和问题。

我明白，我的医生会根据手术需要和病情发展，可能做出某些调整，我将尽量配合。

患者签名：______________________________日期：______________________________医生签名：______________________________日期：______________________________说明：- 请在表格中填写患者的个人信息，并在患者签名和日期的空白处手写签名和日期。

骨折复位手术知情同意书一、概述本文档旨在向患者及其法定代理人详细介绍骨折复位手术的相关信息，并取得其知情同意。

在接受骨折复位手术之前，请您仔细阅读并了解以下内容。

如有任何疑问，请随时向医生提问。

二、手术目的骨折复位手术是一种通过外科手术将骨折的断端重新定位并恢复正常位置的治疗方法。

手术的主要目的是使骨折部位能够正确愈合，恢复功能，并降低进一步损伤的风险。

三、手术过程1. 麻醉：骨折复位手术通常需要局部麻醉或全身麻醉，以确保手术期间您的安全和舒适。

2. 切口：医生将在骨折部位切开皮肤，以便进行进一步的复位操作。

3. 复位：医生使用特殊的手术工具和技术来重新定位骨折端。

这可能涉及到拉伸、扭转或固定骨折部位。

4. 固定：医生会使用金属螺钉、板子或其他外科器械来稳定骨折端，以促进愈合。

固定材料可以在骨折愈合后进行拆除，但在某些情况下，可能需要永久保留。

5. 缝合：手术结束时，医生会缝合切口，以便伤口愈合。

在一些情况下，可能需要放置引流管，以排除伤口内的血液和淤血。

四、风险和并发症骨折复位手术具有一定的风险和可能的并发症，包括但不限于：- 感染：手术切口可能会感染，需要进行抗生素治疗。

- 出血和血肿：手术过程中可能出现出血和血肿，影响伤口愈合。

- 神经和血管损伤：手术操作可能会损伤周围的神经和血管，引起疼痛、麻木或其他感觉异常。

- 骨折不愈合：在少数情况下，骨折可能无法完全复位或愈合。

- 表面感染：手术后伤口可能会受到表面细菌感染。

- 骨折再发：在手术后的数月或数年内，骨折可能会再次发生。

五、替代方案在决定进行骨折复位手术之前，您应该了解有关替代方案的信息，例如保守治疗（如石膏固定）或其他手术方法。

请与医生讨论各种治疗选择的优缺点，并根据您的具体情况做出决定。

六、同意书我已经阅读并理解了上述内容，并就骨折复位手术向医生提出了相关问题。

我同意接受骨折复位手术，并理解手术过程中存在一定的风险和可能的并发症。

我明白，手术结果的成功与否也可能受到多种因素的影响。

骨折复位术知情同意书本文档是为了确保您充分了解和理解骨折复位术（以下简称“手术”）的相关信息，并且自愿同意接受该手术。

在您决定是否同意手术之前，请认真阅读以下内容。

手术介绍手术是一种医疗过程，旨在通过重新定位和安置骨折的骨头来恢复骨骼的正常结构和功能。

手术过程包括使用适当的方法将骨头移回到正确的位置，并通过外部支撑（例如石膏固定）或内部固定（例如金属螺钉、板和钢针）来维持骨头的位置，促进愈合。

手术前的准备在决定接受手术之前，您需要通过详细的医学检查和骨骼成像（如X光、CT扫描等）来确定骨折的类型、位置和程度。

此外，您还需要告知医生有关您的过敏史、现有的健康问题和正在接受的药物治疗。

手术风险手术是一种有风险的医疗操作，可能会导致以下一些并发症和风险：1. 感染：手术过程中可能会引入细菌，导致感染。

医生会采取预防措施，但无法完全排除感染的可能性。

2. 出血：手术可能会引起术区出血，尽管医生会尽力控制出血。

3. 骨折固定失败：在手术过程中，骨头的定位可能不理想，或者固定物可能松动或移位，导致骨折未能完全复位。

4. 神经或血管损伤：手术可能会影响周围的神经和血管，尽管医生会尽量避免这种情况发生。

5. 其他并发症：手术还可能导致麻醉过敏、呼吸问题、血栓形成等其他并发症。

请您理解，以上列举的风险和并发症可能与手术的类型、具体情况和您个人的生理状况有关。

在术前，医生会对您的病情进行评估，并向您详细解释可能的风险和并发症。

手术后的恢复和麻烦手术后，您可能需要在术后几周或几个月内进行康复和复原。

这可能包括使用支具、物理治疗和康复训练，以帮助恢复骨骼的正常功能。

在康复过程中，您可能会经历疼痛、不适、活动受限等困扰，这需要您的耐心和积极配合。

知情同意作为接受手术的患者，我已详细了解并理解了上述信息。

我愿意自愿接受手术，并同意承担潜在的风险和并发症。

我已经向医生提问并得到满意的答复。

请在下方签署并提交同意。

患者/法定监护人签名：_____________________日期：_____________________医生签名：_____________________日期：_____________________。