肱骨髁骨折手术入路的选择

肱三头肌内外侧间隙入路内固定治疗肱骨髁间骨折目的：分析肱三头肌内外侧间隙入路双钢板内固定治疗肱骨髁间骨折的方法和效果。

方法：对笔者所在医院2009年6月-2014年10月收治的29例肱骨髁间骨折患者在俯卧位下行肱三头肌内外侧间隙入路双钢板内固定手术治疗。

对术后骨折愈合情况及肘关节功能进行随访，分析手术疗效。

结果：29例患者均获得随访，时间6个月～3年，骨折全部愈合，切口无感染，内固定无松动、断裂，按Jupiter评分：优18例，良9例，可2例，差0例。

结论：俯卧位下采用肱三头肌内外侧间隙入路双钢板内固定，手术显露充分，固定牢固，可早期进行功能锻炼，是治疗肱骨髁间骨折的较好的方法，临床疗效满意。

标签：肱三头肌；肱骨骨折；骨折内固定术肱骨髁间骨折是发生于肘关节的一种严重的创伤，多发于青壮年，该类骨折临床以粉碎性骨折多见，临床治疗闭合复位较困难，治疗不当很可能导致肘关节功能障碍以及骨不连和骨畸形愈合等现象发生，将对患者的肘关节功能造成严重威胁。

以往临床对于本病的治疗方法有手法复位石膏托固定、牵引、切开复位等，对于年老不宜手术的患者主要采取颈腕吊带屈曲90°制动，并早期结合关节功能锻炼。

随着不断深入的研究和医疗技术的不断发展，肱三头肌间隙入路治疗首次于1982年用于全肘关节置换，该方法在很好的暴露手术部位的前提下，还能保留肱三头肌的功能，不会对肱三头肌功能和肌力造成损伤，并且术后患者能够早期活动肘关节。

本研究小组为进一步探究其治疗肱骨髁间骨折的临床效果，特针对2009年6月-2014年10月笔者所在科采用肱三头肌内外侧间隙入路双钢板内固定治疗的肱骨髁间骨折29例进行研究，疗效良好，现报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料选择2009年6月-2014年10月笔者所在科采用肱三头肌内外侧间隙入路双钢板内固定治疗的肱骨髁间骨折患者29例，男21例，女8例，均为闭合性骨折，合并尺神经损伤1例，合并其他部位骨折2例。

经尺骨鹰嘴截骨入路双钢板固定治疗肱骨髁间骨折肱骨髁间骨折比较少见，由于肱骨远端解剖结构复杂，且伤后骨折端多粉碎和移位，固定后易发生再移位和关节粘连，最终造成肘关节功能受限。

因此肱骨髁间骨折治疗比较棘手。

自2003年9月至2006年4月，我院采用经尺骨鹰嘴截骨入路双钢板固定治疗肱骨髁间骨折21例，取得良好效果，现报告如下。

1 临床资料1．1 一般资料本组21例，男15例，女6例,年龄25~64岁,平均45．3岁。

左侧8例，右侧13例。

致伤原因：跌倒7例，车祸12例，高处坠落伤2例。

根据AO分型标准：C1型5例，C2型10例，C3型6例。

本组病例均为闭合性骨折，伴前臂双骨折1例，伴骨盆骨折1例，并发尺神经损伤2例。

手术时机为伤后3~7 d,平均3．5 d。

1．2 手术方法臂丛神经阻滞麻醉,仰卧位,患肢屈肘置于胸前。

气囊止血带下手术。

皮肤切口起自肱骨远端背侧中线,于尺骨鹰嘴处轻度弧向外侧,直至尺骨嵴后方。

游离尺神经,予以保护。

以摆动锯和骨刀于距尺骨近端2．5 cm处V形截骨,将肱三头肌向近侧翻起,暴露整个肱骨远端。

先以克氏针临时固定两髁间骨块,重建滑车及肱骨小头,以空心钻头通过克氏针钻孔,拧入1枚4．0 mm空心松质骨螺钉固定。

变髁间骨折为髁上骨折。

再以两枚克氏针分别由内外髁交叉打入肱骨干上，将关节段部分临时固定到肱骨干上。

以3．5 mm重建钢板或1/3管形钢板固定于肱骨尺侧骨嵴,以3．5 mm重建钢板固定于肱骨桡侧背侧上，两块钢板在两个互成900的平面上固定。

固定稳定后,拔出克氏针。

髁间如有缺损以人工骨或自身髂骨植骨。

截骨的尺骨鹰嘴以克氏针张力带或螺钉张力带固定。

切口内放置引流管。

1．3 术后处理术后24 h拔除引流管，静脉泵消肿。

C1型骨折术后24 h在镇痛泵止痛下行CPM被动活动,C2,C3型骨折石膏外固定1周后行CPM被动活动,2周后行主动活动。

2 结果21例均获随访,时间12~24个月,平均18个月。

GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折手术入路的选择Surgical approach of supracondylar humerous fracture of type Gartland Ⅲ in childrenWU Gang1,YANG Zilong1,HU Gang1,JI Shijun2(1.Departments of Orthopedics, Chaoyang CentralHospital,Chaoyang 122000, China;2. Department of Pediatric Orthopedics,Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang 110000, China)[Abstract] Objective: To compare the outcomes of the posterior,lateral and medial surgical approaches in the treatment of supracondylar humerous fracture of t ype Gartland Ⅲ in children. Methods: 46 patients of type Gartland Ⅲ supracondylar humerous fracture were treated through the posterior,lateral and medial surgical approaches. Open reduction and Kirschwire fixation were executed followed by 4 weeks cast fixation. Results: All the patients were followed-up for at least 1 year.According to Flynn outcome classification,those treated through lateral and medial surgical approaches had a satisfactory result in 94.1% of the patients, while the posterior approach only got 50.0% satisfaction. Conclusion: The medial surgical approach is the first option in treating supracondylar humerous fracture of type Gartland Ⅲ in children. It facilitates good reduction, avoids neurologicalcomplication and also offers good elbow function with less cosmetic problem.随着目前儿童娱乐项目的增多,儿童骨折开始多发,肘部骨折占所有儿童骨折的30%,其中肱骨髁上骨折占50%～70%[1]。

【骨科小技巧】股骨髁间骨折的入路
操作方式
手术标准
•关节面解剖复位；
•内固定足够牢固而不需外固定；
•固定允许膝关节早期主动活动；
•皮肤和软组织适于承受大手术。

入路选择
•Swashbuckler入路（改良的前侧入路）
•髌骨旁入路；
•入路优点：改善显露；不损伤股四头肌肌腹；手术瘢痕不妨碍以后的全膝关节置换；
Swashbuckler入路技巧
•患者仰卧位，最好用可透视手术台。

•仅在需要时使用消毒的止血带以避免股四头肌内侧牵拉。

•膝下垫一圆枕或三角枕。

在骨折上方做一个正中切口，向外侧经过髌骨。

▲纵向切开股四头肌表面的筋膜，向外侧掀起离开下面的肌肉
•向下加深切口到股四头肌筋膜，沿皮肤切口切开股四头肌筋膜，向外侧锐性分开股外侧肌表面的股四头肌筋膜，至筋膜与髂胫束融合处。

•向外牵开髂胫束和筋膜，继续向下分离至粗线。

•切开外侧髌旁支持带，将其与股外侧肌分开。

▲进一步向外，股四头肌表面的筋膜与髂胫束会合，切开外侧髌骨旁关节囊,在股外侧肌和膝外侧支持带之间向近侧切开关节。

•切开外侧髌旁关节囊显露股骨髁。

•在股外侧肌和股内侧肌下放置拉钩，显露股骨远端，使髌骨向内侧移位。

▲ 从外侧肌间隔向近侧松解股外侧肌纤维，以便进一步游离股四头肌，可电灼穿支血管。

•结扎穿支血管，掀起股外侧肌，显露整个股骨远端。

•按需要进行内固定。

•原位缝合筋膜，关闭切口。

内容来源医贰叁云课堂！。

股骨外侧髁骨折手术入路
股骨外侧髁骨折手术的入路一般有以下几种：
1. 外侧切口入路：骨折部位位于股骨外侧髁的前方。

手术切口一般从膝关节外侧远端延伸至胫骨外髁处，然后转向股骨外侧髁处。

通过该切口进行骨折复位和内固定。

2. 前外侧切口入路：骨折部位位于股骨外侧髁和股骨干之间的前外侧区域。

手术切口起始于膝关节外侧，经过股骨髁前侧肌群，然后向前偏外侧方向延伸至股骨外侧髁处。

通过该切口进行骨折复位和内固定。

3. 前外切口入路：骨折部位位于股骨外侧髁和股骨干之间的外侧。

手术切口起点在膝关节外侧，向下经过股骨外侧上肌中，再向下经过胫骨外上髁上部，最后延伸到股骨外侧髁处。

通过该切口进行骨折复位和内固定。

以上是常见的股骨外侧髁骨折手术入路，具体选择入路要根据骨折类型、骨折部位以及个体差异等因素进行决定。

术前医生会根据情况进行综合评估和选择最合适的手术入路。

肱骨近端骨折：4种入路可选择，其中1个没人敢用传统的开放内固定手术治疗肱骨近端骨折时大多使用三角肌胸大肌入路，而随着微创理念的深入以及对切口美观的要求增高，目前在临床上应用的手术入路还有小切口三角肌劈开入路和改良肩关节前上方入路。

而美国学者介绍的剥离三角肌的手术入路，实在是太不微创了，把整个三角肌都给剥离了。

下面和大家一起学习和了解一下这四种手术入路的特点和手术方法。

1. 三角肌胸大肌入路特点：可用来处理几乎所有的肱骨近端骨折，也是最常用的手术入路，特别适合翻修手术。

应熟悉以下神经血管的走行：头静脉、旋肱前动脉、旋肱前动脉升支、旋肱后动脉、肌皮神经、腋神经。

当有过度牵拉的时候，有可能会对更远处的神经血管结构（例如，臂丛神经）造成风险。

而且存在创伤大的缺点。

手术方法：在喙突及肱骨近端骨干之间做一个12-14 cm 长的切口，切口的形状可以是直的或弯曲的。

如行关节置换术，可首选垂直切口（虚线）（图1）。

根据肌纤维的走行、头静脉自身、静脉有脂肪组织包裹可以这样识别和显露三角肌胸大肌间沟及头静脉，如果不确定，就在近端或是皮肤切口远端止点处寻找三角肌胸大肌间沟（图2）。

图 1 皮肤切口图 2 显露头静脉和三角肌胸大肌间沟向内侧或外侧牵开头静脉，沿着肌间沟打开。

向外侧牵开，更符合血液回流的方向。

但术中的拉钩有可能对血管造成损伤。

在任何情况下，头静脉应予保留，以为了减少上肢术后的水肿。

如果没有按肌间沟入路走行，而是少量劈开三角肌，则有可能造成少量三角肌的功能丢失。

在三角肌胸大肌肌肉之间及下面钝性分离，以显露胸锁筋膜。

自联合腱的外侧及喙肩韧带的下方切开胸锁筋膜。

用一个三角拉钩（改良的Hohmann 拉钩）向侧方牵开三角肌，用一个 Langenbeck 牵开器牵开联合腱。

肌皮神经自喙突远端 2.5 cm 处进入喙肱肌。

牵开器放置在联合腱下能导致神经损伤；因此需要避免过度牵拉。

暴露肱骨近端，并确认解剖标志（肩胛下肌腱，小结节，二头肌腱及其间沟，大结节）。

『8分钟创伤』肱骨远端骨折手术入路的选择和实操技巧肱骨远端骨折有多种手术入路可供选择，但应根据骨折的不同类型，选择合适的手术入路，在保证手术效果的前提下，尽量减少损伤。

今天，我们就来详细了解一下肱骨远端骨折的几种手术入路。

体位与术前准备•全麻或者臂丛麻醉。

•健侧卧位，腋下垫枕，保护神经。

•患肢上臂置于托架上，前臂悬空下垂。

▲ 患者取健侧卧位，患肢上臂置于托架上，前臂悬空下垂切口体表投影•肘后正中切口(肘后正中线尺骨鹰嘴尖端以上10cm处向下，经尺骨鹰嘴外侧再向远端延伸5cm做切口；•在尺骨鹰嘴尖部弯向外侧，避免瘢痕位于肘关节负重部位)。

▲ 切口体表投影，自肘后正中线尺骨鹰嘴尖以上10cm向下，在鹰嘴水平向外有一弧度，避开鹰嘴尖在向远端延伸5cm手术入路选择•按切口位置可分为内侧入路、外侧入路和后侧入路。

•内侧入路用于解决A1.2,A1.3,B2.1，B2.2等涉及内上髁、内侧髁的简单骨折。

•外侧入路用于解决A1.1，B1等涉及外上髁、外侧髁的简单骨折。

•后侧入路具有可延伸性，可暴露肘关节内、外侧及关节面，因此有学者提出“肘关节的正门在后方”。

根据处理伸肌装置的方法不同，进一步分为5种术式，下面我们将详细阐述。

肱骨远端后侧入路的5种术式在所有的后侧入路中，尺神经必须仔细显露，并且要避免过度游离，通常在手术最后将其置于肱骨内上髁前方。

肱三头肌劈开入路( Campbell后侧入路)•此入路适用于关节外的骨折，或关节面为简单骨折的关节内骨折。

•按切口体表投影切开皮肤、皮下和筋膜，向两侧游离，形成全层筋膜厚度的皮瓣并牵开，在肘管内显露、游离尺神经直至支配尺侧腕屈肌的第一个运动支；▲ 示意图•自近端至远端纵行切开肱三头肌和肌腱，锐性骨膜下剥离三头肌肌腱在尺骨鹰嘴上的附着，注意要分别保持同内侧的尺侧腕屈肌和外侧的尺侧腕伸肌的连续性，并向两侧拉开，显露肱骨远端和滑车。

▲ 示意图经肱三头肌两侧入路( triceps-on approach，Alonso- Llames入路)•此入路由于不能直接显露关节面，因此适用于关节外的髁上骨折，或者关节面为简单骨折的关节内骨折。

肘后不同手术入路治疗儿童肱骨髁上骨折目的：探讨肘后不同手术入路对儿童肱骨髁上骨折的手术治疗效果。

方法：2007年1月-2010年1月收治的100例儿童肱骨髁上骨折患者，50例采取肘后肱三头肌舌状瓣切断入路(A组)，50例采取肘后肱三头肌尺骨上剥离入路(B组)，复位交叉克氏针内固定，据Aitken和Rorbeck肘关节功能评分标准分析疗效。

结果：骨折均获骨性愈合，时间1~3个月，平均2个月，术后肘关节功能总体恢复满意，时间1~4个月，平均2.5个月，优秀80例，良好13例，可7例，差0例，优良率93%。

肘后肱三头肌尺骨上剥离入路组的手术时间及功能恢复时间明显短于肱三头肌舌状瓣切断入路组。

结论：肘后不同手术入路治疗儿童肱骨髁上骨折效果均良好，肱三头肌尺骨上剥离入路具有操作简捷、失血量较少、术时短、功能恢复快等优点。

肱骨髁上骨折多发于儿童，占小儿肘部骨折的50.75%[1]，保守治疗失败者，常需手术切开复位内固定，而不同手术疗法可能会有不同效果。

自2007-2010年，分别选择肘后肱三头肌舌形瓣切断手术入路与肘后肱三头肌剥离手术入路，治疗100例儿童肱骨髁上骨折，取得了满意疗效，两者应用各有优势，现报告如下。

1资料与方法1.1一般资料2007年1月-2010年1月共手术治疗100例儿童肱骨髁上骨折患者，男73例，女27例，年龄4~12岁，平均7岁。

属屈曲型44例，伸直型56例，伸直型又依据Gartland分型法，Ⅱ型17例，Ⅲ型39例；新鲜骨折89例，陈旧骨折11例；其中闭合伤95例，开放伤5例，均为粉碎性骨折。

致伤原因多为跌摔伤，合并肱动脉压迫1例，桡神经损伤3例，就诊时间距受伤时间最短约30 min，最长4周，平均1 d。

1.2分组治疗全麻后，患肢上侧卧位，上臂近端置气囊止血带，取肘后正中皮肤切口，切开皮肤、皮下组织并牵开，在尺骨鹰嘴内侧的尺神经沟中将尺神经游离出来，并用橡皮条牵向内侧保护。

(1)50例采取肘后肱三头肌舌状瓣切断入路(A组)：显露肱三头肌肌腱及腱膜，做舌形肌瓣切开，舌形瓣尖部在鹰嘴上方约5~10 cm处，底部位于关节线上并两端扩展到肱骨内、外髁，舌瓣浅部宽，深部窄，向下翻转显露骨折及内外上髁；(2)50例采取肘后肱三头肌剥离入路(B组)：从尺骨尺侧开始，将肱三头肌在鹰嘴上的附着带骨膜一起剥下，连同肘肌翻向桡侧，屈曲肘关节显露骨折。