2009 髋臼骨折手术入路的选择

可编辑修改精选全文完整版图文详解髋臼骨折七大手术入路目录1髂腹股沟入路2Kocher-Langenbeck入路3改良Stoppa入路4前后联合入路5腹直肌旁入路6髂骨股骨入路7放射状入路一、髂腹股沟入路手术步骤：患者仰卧位，切口起自髂嵴前2/3交界处，沿髂前上棘，横过下腹部，止于耻骨联合上方3cm(图1)。

图1 髂腹股沟入路，皮肤切口在髂前上棘下方3cm稍内侧处游离并保护股外侧皮神经。

沿切口切开腹肌和髂肌在髂嵴上的起点，将髂肌从髂骨内板处做骨膜下剥离，显露髂窝、骶髂关节前方和真骨盆上缘。

在下方切口段切开浅筋膜、腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘前方筋膜，达腹股沟管浅环上方1cm，显露腹股沟管(图2)，分离出精索或圆韧带及髂腹股沟神经，用第1根橡皮条牵开(图3)。

图2 髂腹股沟入路，显露腹股沟管前壁，切开腹外斜肌腱膜图3 髂腹股沟入路，切开腹外斜肌腱膜，显露腹内斜肌、联合肌腱，皮条牵开精索沿腹股沟韧带方向小心切开腹股沟韧带，保持它有1mm韧带附着于腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜。

注意不要损伤腹股沟韧带下股外侧皮神经、股神经和髂外血管。

在腹股沟韧带上松解腹内斜肌和腹横肌的共同起点后(图4)，即可进入腰大肌鞘。

图4 髂腹股沟入路，切开腹直肌、腹横筋膜及联合肌腱在精索的后内侧切开腹内斜肌和腹横肌的联合肌腱(图5)，进入Retzius耻骨后间隙。

图5 髂腹股沟入路，切开腹直肌、联合肌腱、腹横筋膜及腹横肌将髂外血管及淋巴管从髂耻弓上钝性分离并向内侧牵开，将髂耻弓从髂腰肌上分开，牵出剪开髂耻隆起。

继续在髂腰肌下向外侧方游离，直至髂腰肌与骨盆边缘完全游离(图6)。

图6 髂腹股沟入路，游离并牵开髂腰肌，显露髂窝用第2根橡皮条将下方的髂腰肌、股神经及股外侧皮神经牵开。

将髂腰肌及股神经向内侧牵开，在骨膜下剥离闭孔内肌至髋骨的四边板，剥离时避免损伤髂内血管和臀上、下及阴部内血管。

用手指从外向内钝性分开髂外血管及淋巴管。

将第3根橡皮条包绕髂外血管及淋巴管。

髋关节后外侧手术进路（I）
体位：患者俯卧于手术台上，患侧髂部垫一扁枕
麻醉：硬膜外麻醉或全麻
手术步骤：
1.于臀部后外方作一弧形切口，自髂后上棘外下方6cm开始，沿臀大肌纤维方向斜行至
大转子后上方，再沿大转子后缘向远侧延长6~8cm。

2.沿切口切开皮肤、皮下组织和深筋膜，将皮瓣适当向两侧游离并牵开。

后沿皮肤切口位
置切开臀大肌前缘与臀中肌之间间隙和臀大肌于阔筋膜附着处的切口。

3.沿臀大肌前缘间隙切开肌膜，分开臀大肌与臀中肌，继沿臀大肌于阔筋膜的附着处的切
口切开臀大肌在阔筋膜的附着处，并向两侧牵开显露出臀大肌深面的组织，再沿臀中肌和大转子后缘作脂肪层向外翻转的切口。

4.沿臀中肌和大转子后缘切口切开脂肪层向后方翻转牵开，显露出臀小肌、梨状肌、上孖
肌、闭孔内肌、下孖肌和该组肌群浅面内侧的坐骨神经。

再沿大转子后缘1cm作梨状肌、上孖肌、闭孔内肌、下孖肌的切断。

5.将切断的肌肉向后翻转，将臀小肌和臀中肌向外上方牵开，使髋关节囊后面得到显露。

再于关节囊后面作“T”形切口。

6.切开髋关节后方关节囊，则髋臼后缘、股骨头和股骨颈的后侧行到显露。

注意事项：
●术后早期髋关节后方的稳定性减弱，应避免过屈
●术中定位要准确，在分离臀大肌深面时，注意勿损伤由梨状肌下缘穿出位于臀大肌
深面的坐骨神经、由梨状肌上、下缘穿出的臀上动脉和臀上神经以及臀下动脉和臀
下神经。

在作梨状肌附着部切断前，必须将浅层有脂肪切开并翻转到后内侧。

梨状
肌附着部切断需距离附着部0.5cm，便于术终缝合。

导读腹直肌旁入路---目前最流行的髋臼入路由于其显露范围由于改良stoppa入路，损伤更小，更直接，为光大髋臼术者的必备入路之一。

本文进行腹直肌旁入路Pararectus approach的详解1、体表定位三个重要的点：脐，耻骨联合，髂前上棘。

两个连接点：脐与髂前上棘连线的外1/3耻骨联合上方与髂前上棘连线的内1/3点长度10cm左右该切口正好位于腹直肌的外侧缘该入路与改良stoppa的区别2、皮下层次1)皮下软组织,筋膜;2)前腹壁的深层（绿色）3)腹直肌鞘(蓝线);4)腹横筋膜(橙色);5)腹部血管(EP，腹腔外黑线,IP,腹腔内空间)。

深层相关解剖按红色箭头入路(1)腹直肌;2)腹外斜肌和腹横肌的内侧和外侧;3）髂腰肌;4)腰大肌脐水平(1)耻骨肌和2)闭孔内肌髋水平3、内部显露1)腹股沟神经;2)股外侧皮神经;3)股神经和生殖神经分支;4)髂外动脉/静脉;5)髂前上棘(ASIS);6)髂腰肌;7)髋臼顶;8)腹壁下血管;9)死亡之冠;10)闭孔神经血管11)闭孔内肌肌肉;12)输精管;13)闭孔神经1)生殖股神经分支和股外侧皮神经;2)髂外动脉和静脉;3)腹壁下血管;4)闭孔神经和血管五个手术窗口窗口1：髂嵴和髂腰肌之间，将肌肉向内侧牵拉。

暴露髂骨。

窗口2：髂腰肌和髂外血管之间。

将髂外血管向内侧牵拉，髂腰肌向外侧牵拉，暴露骶髂关节，耻骨支窗口3：髂外血管和输精管之间。

暴露耻骨支，髂耻隆起，骨盆边缘窗口4：输精管内侧。

显露耻骨联合窗口5：与窗口3类似，但位于真骨盆深面，可暴露方形区和坐骨棘。

可从内侧进行钢板的置放五个窗显露区域该入路可置放三块钢板，一块为骨盆缘的上侧钢板，一块为骨盆缘的内侧钢板，一块为方形区（髂坐钢板）四个重要螺钉1骶髂关节前处的螺钉2后柱的螺钉3髋臼柱螺钉4耻骨支螺钉作者介绍：彭烨。

『早读』髋臼骨折：髂腹股沟入路技巧•适应证：适用于髋臼前方骨折，如：前柱骨折、前臂骨折、横行骨折，以及前柱骨折伴后半横行骨折。

有经验的医生也可以通过该入路完成双柱和T形骨折。

•显露范围：该入路可以显露髂骨翼内面，即髂骨窝；骶髂关节的前方；方兴区，即髋臼的盆腔面；耻骨上支和耻骨联合。

髂腹股沟入路显露范围，其中深褐色为直视下显露的范围；黄色为手指可触摸到的范围•优点：显露范围广，可很好地显露骨盆和髋臼的前方和髋臼内壁的解剖结构，异位骨化率低。

•缺点：该术式是依靠三个窗的移动来触摸和观察骨折移位情况的，不能直视关节面，属于间接复位，不能显露后壁和后柱。

•风险：手术牵拉可导致股骨外侧皮神经、血管、股神经等结构的损伤；死亡之冠处理不当可引起出血；深静脉血栓形成。

体位与术前准备：•麻醉：全身麻醉。

•患者平卧于可透视的手术床上。

整个下腹、骨盆，以及患侧下肢消毒并铺床单。

切口体表投影：•切口起自髂嵴中点，弧形延伸至髂前上棘，继而与腹股沟韧带平行，止于耻骨联合上方2cm。

A. 患者平卧于可透视的手术台B. 切口起自髂嵴中点，弧形延伸至髂前上棘，继而与腹股沟韧带平行，止于耻骨联合上方2cmC.术前在体表标识处耻骨结节、髂前上棘、股动脉、股外侧皮神经、精索的走行方向手术入路：A. 切开皮肤和皮下，沿髂嵴切开骨膜，切断腹直肌和髂肌的附着点，骨膜下剥离，显露髂窝，向后可达骶髂关节，向下剥离至坐骨大切迹，采用骨蜡或纱布填塞止血B. 从髂前上棘至腹股沟管的外环，将腹外肌腱膜在距离腹股沟韧带止点5mm处切断，打开腹股沟管显露精索或圆韧带。

将精索或圆韧带用硅胶围绕，便于保护，也可以用于术中牵拉协助显露C. 术中保护股外侧皮神经：股外侧皮神经经常位于联合腱深层，髂前上棘内侧1~2cm，注意予以保留D. 向内牵拉股动、静脉，向外牵拉股神经和髂腰肌，显露髂耻筋膜，直视下剪断筋膜至耻骨根部E. 闭孔血管束可与腹壁下血管或髂外血管束相交通，又称“死亡之冠”，松懈髂血管之前需要先结扎或剥离此血管F. 图中从上至下依次用吊带保护的分别为髂肌和股神经、股血管、精索•沿髂嵴切开骨膜，切断腹直肌和髂肌的附着点，骨膜下剥离，显露髂窝，向后可达骶髂关节，向下剥离至坐骨达切迹。

㊀㊀ＤＯＩ:１０.１９５４８/ｊ.２０９６￣２６９ｘ.２０１９.０６.０１５作者单位:１０００３５北京积水潭医院创伤骨科通信作者:朱仕文ꎬＥ￣ｍａｉｌ:ｚｈｕｓｗ１２０７＠ｓｉｎａ.ｃｏｍ 骨科教程髋臼骨折手术入路的恰当选择朱仕文㊀吴新宝㊀王满宜㊀㊀髋臼骨折的治疗是创伤骨科领域的一个难点ꎬ原因在于髋臼的解剖位置深ꎬ分型复杂ꎬ手术入路的选择较为困难ꎮ如果手术入路选择不恰当ꎬ在术中骨折的暴露不充分ꎬ骨折的复位和固定就会非常困难ꎮ髋臼骨折的复位质量差ꎬ会导致早期创伤后关节炎的发生ꎬ从而影响关节功能ꎮ因此ꎬ选择恰当的手术入路治疗髋臼骨折非常重要ꎮ一㊁髋臼骨折常用的手术入路按照Ｌｅｔｏｕｒｎｅｌ和Ｊｕｄｅｔ骨折分型ꎬ髋臼骨折分成５个简单骨折类型(后壁骨折㊁后柱骨折㊁前壁骨折㊁前柱骨折以及横断骨折)和５个复合骨折类型(后柱伴后壁骨折㊁横断伴后壁骨折㊁Ｔ形骨折㊁前方伴后方半横形骨折以及双柱骨折)ꎮ由于不同的骨折类型损伤的解剖部位各异ꎬ临床上需要相应的手术入路加以暴露ꎮ经典的治疗髋臼骨折的后方手术入路是Ｋｏｃｈｅｒ￣Ｌａｎｇｅｎｂｅｃｋ(Ｋ￣Ｌ)入路ꎻ传统的前方手术入路是髂腹股沟入路(ｉｌｉｏｉｎｇｕｉｎａｌａｐｐｒｏａｃｈ)ꎻ涉及髋臼前后两个柱的复合骨折或是陈旧骨折需要扩展的髂股骨入路或前后联合入路进行手术ꎮ近些年来改良的Ｓｔｏｐｐａ入路㊁腹直肌旁入路作为前方入路ꎬ被部分骨科医生使用ꎬ治疗相应类型的髋臼骨折[１￣５]ꎮ二㊁选择髋臼骨折手术入路的原则骨科医生选择的手术入路ꎬ应该允许医生充分的暴露骨折端ꎬ便于关节面的解剖复位和固定ꎬ恢复髋臼和股骨头正常的匹配关系ꎮ选择髋臼骨折手术入路的决定因素包括: (１)骨折类型是最重要的决定因素ꎮ如果前柱或前壁骨折选择后方入路ꎬ术中将无法获得好的复位结果ꎮ(２)局部软组织条件也会影响手术入路选择ꎮ如果髋关节外侧有软组织挫伤或剥脱伤ꎬ对于复合类型的髋臼骨折ꎬ尽可能通过前方入路进行手术ꎬ以避免术后感染ꎮ(３)损伤到手术的时间ꎬ新鲜骨折可以选择单一入路进行手术ꎬ而陈旧骨折往往需要联合或扩大的手术入路ꎮ(４)要考虑到不同手术入路并发症发生率是有差异的ꎮ例如:扩展髂股骨入路以及后方Ｋ￣Ｌ入路ꎬ术后异位骨化的发生率较高ꎬ因此对于可能通过前方入路解决的复合类型髋臼骨折ꎬ尽可能经前方入路进行手术ꎮ在上述这些因素中ꎬ骨折类型是最重要的决定因素[６]ꎮ三㊁简单类型髋臼骨折手术入路选择在简单骨折类型中ꎬ后壁或后柱骨折只损伤了髋臼后方结构ꎬ通过Ｋ￣Ｌ入路可以对后壁㊁后柱骨折提供很好的暴露ꎮ有些病例后壁骨折线向臼顶的近端及前方延伸ꎬ术中需要通过大转子的二腹肌滑动截骨来扩大暴露范围ꎬ以获得后壁骨折的精准复位ꎮ前柱或前壁骨折只是损伤了髋臼前柱ꎬ理想的手术入路是髂腹股沟入路ꎮ单纯的前壁骨折还可以选择腹直肌旁入路[３￣５]ꎮ有些高位的前柱骨折也可通过髂股骨入路来完成手术ꎮ横断骨折是一条骨折线把整个髋臼分成了近端和远端两个部分ꎮ横断骨折的手术入路选择ꎬ主要是要分析骨折线的高低以及前后柱的移位程度ꎮ绝大多数横断骨折可以选择Ｋ￣Ｌ入路完成手术ꎻ在横断骨折中骨折线高以及前柱移位程度大的情况下ꎬ可选择前方髂腹股沟入路进行手术ꎮ横断骨折伤后超过３周以上ꎬ通过单纯的前方或后方入路很难获得满意复位ꎬ常常需要经过前后联合入路解决问题ꎮ近年来ꎬ部分骨科医生通过Ｓｔｏｐｐａ入路ꎬ对横形骨折进行了复位和固定ꎬ效果也不错[１￣２]ꎮ四㊁复合类型髋臼骨折手术入路选择与简单类型髋臼骨折相比ꎬ复合类型髋臼骨折的手术入路选择更为困难ꎮ１９９０年之前ꎬ在治疗髋臼复合骨折时ꎬ骨科医生通常会选择扩展的手术入路或前后联合入路进行手术ꎻ术中对前后方骨折充分暴露ꎬ进而获得骨折的复位[７￣９]ꎮＬｅｔｏｕｒｎｅｌ和Ｊｕｄｅｔ与Ｊｕｄｅｔ[７￣８]等提出应用扩展髂股骨入路ꎬＭｅａｒｓ和Ｒｕｂａｓｈ[９]建议应用反射状入路ꎻ经过这些扩展的手术入路ꎬ术者可以充分暴露髋臼前后柱ꎬ大多数病例取得了良好的功能结果ꎮ但是ꎬ扩展的手术入路尤其是扩展的髂股骨入路ꎬ在术中需要将髂骨外板附丽的肌肉充分剥离才能暴露骨折ꎬ手术损伤较大ꎮ与单一的前或后入路相比ꎬ软组织损伤重㊁出血量增加ꎻ术后感染㊁神经损伤㊁外展肌无力㊁关节僵硬㊁异位骨化形成等并发症出现的机会也会大大增加[１０]ꎮ自１９９０年后ꎬ髋臼骨折的手术技术不断提高ꎬ相当多的创伤骨科医生认为ꎬ大多数新鲜的复合类型髋臼骨折可以通过单纯的前方或后方入路获得治疗[７ꎬ１１￣１２]ꎮＨｅｌｆｅｔ和Ｓｃｈｍｅｌ￣ｉｎｇ[１１]报道ꎬ采用单一非扩大入路治疗８４例复杂的髋臼骨折ꎬ术中使用间接复位技术复位骨折ꎬ解剖复位率为９１％ꎬ深部感染率为０ꎬ异位骨化发生率为２％ꎮ如果复合类型髋臼骨折没能早期手术ꎬ到了伤后２~３周就很难通过单一入路完成手术ꎬ需要采用扩展手术入路或联合入路进行治疗[８ꎬ１２￣１３]ꎮ在复合类型的髋臼骨折中ꎬ后壁伴后柱骨折ꎬ损伤的只是后方结构ꎬ手术时选择Ｋ￣Ｌ入路ꎬ即可完成骨折的复位与固定ꎮ横断伴后壁骨折手术入路选择的参考因素与单纯横断骨折有相同之处ꎬ主要包括:横断骨折线的水平(高低)㊁前后柱各自的移位程度以及患者伤后的时间ꎮ横断伴后壁骨折ꎬ因为移位的后壁骨折需要通过后方入路进行复位和固定ꎬ因此ꎬ大部分横断伴后壁骨折可选择Ｋ￣Ｌ入路ꎮ而对于高位的横断伴后壁骨折㊁陈旧的横断伴后壁骨折ꎬ最好取扩展的髂骨股骨入路或前后联合入路ꎬ对前柱和后柱㊁后壁分别进行复位和固定ꎮ前方伴后方半横形骨折ꎬ一般情况下前柱的移位较大ꎬ而后柱移位较小ꎬ采用髂腹股沟入路可以完成手术ꎮ也可以选择腹直肌旁入路来治疗前方伴后方半横形骨折[３￣５]ꎮＴ形骨折的复位比较困难ꎮＭａｔｔａ[１３]曾指出ꎬ术中通过髂腹股沟入路复位双柱骨折与Ｔ形骨折之间有很大的差别ꎬＴ形骨折的复位尤为困难ꎮ原因在于发生双柱骨折后ꎬ关节囊和髋臼缘仍然连在前后柱骨折块上ꎬ可从骨盆内通过关节囊的铰链机制将其复位ꎻ而Ｔ形骨折ꎬ后柱往往从其关节囊止点撕脱ꎬ不能通过铰链机制复位ꎮ因此ꎬＴ形骨折的手术入路选择相对较困难ꎬ手术入路的选择取决于前后柱的移位程度以及是否伴有后壁骨折ꎮ如果前柱移位大ꎬ而且不伴有后壁骨折或者后壁骨折块较小ꎬ不用手术处理ꎮ此时ꎬＴ形骨折可以通过前方入路进行手术ꎬ手术入路可以选择髂腹股沟入路或者是腹直肌旁入路ꎮ如果术前影像学资料显示Ｔ形骨折的后柱骨折移位明显ꎬ或是伴有需要处理的后壁骨折ꎬ特别是后方有边缘压缩的情况下ꎬ后方的Ｋ￣Ｌ入路则是明智的选择ꎮ双柱骨折的特点是骨折累及前后柱ꎬ而且髋臼顶与近端的髂骨完全失去正常的联系ꎮ双柱骨折选择手术入路的依据主要是看其前后柱的受累情况和移位程度ꎮ如果手术在伤后早期(１周之内)进行时ꎬ绝大多数可以通过单纯前方的髂腹股沟入路完成ꎮ近年来有很多外科医生尝试通过Ｓｔｏｐｐａ加髂窝入路或是腹直肌旁入路治疗双柱骨折ꎬ也收到了很好的治疗效果ꎮ在四边体骨折移位大或者四边体粉碎的情况下ꎬ选择Ｓｔｏｐｐａ入路更为合适[２ꎬ１４]ꎻ而前壁骨折粉碎的情况下ꎬ更适合选择腹直肌旁入路[１ꎬ１５]ꎮ在这３种前方手术入路中ꎬ髂腹股沟入路仍然是最经典的前方入路ꎮ少数双柱骨折ꎬ前柱的骨折无移位或是轻微移位ꎬ而后柱的移位大ꎬ或伴有移位很大的后壁骨折ꎬ这种情况下可以通过Ｋ￣Ｌ入路完成手术ꎮ双柱骨折的与其他骨折类型相比ꎬ是比较难处理的骨折类型ꎮ如果伤后不能早期手术ꎬ超过２~３周后ꎬ手术难以通过单一前方入路完成ꎬ常常需要通过前后联合入路复位骨折ꎮ五㊁术中注意事项尽管最近１０年来ꎬ有相当多的医生采用Ｓｔｏｐｐａ加髂窝入路或是腹直肌旁入路治疗双柱骨折等复合类型的髋臼骨折ꎬ但是到目前为止髂腹股沟入路仍然是最经典的前方入路ꎮ采用髂腹股沟入路对复合类型髋臼骨折进行复位和固定时ꎬ需要注意:第一ꎬ术前要对骨折的粉碎程度和移位情况充分了解ꎬ分析是否可以通过一个入路解决问题ꎮ如果可以通过一个髂腹股沟入路对骨折进行复位和固定ꎬ术中可以采取平卧位ꎻ对于后柱移位比较大或是陈旧的病例ꎬ在手术消毒时ꎬ需要将患者置于侧卧位ꎬ同时消毒前方及后方术区ꎻ其目的是如果在手术时通过髂腹股沟入路ꎬ不能很好的复位后柱ꎬ就可以随时通过后方的Ｋ￣Ｌ入路对后柱的骨折进行复位和固定ꎮ第二ꎬ在手术过程中ꎬ最重要的解剖步骤是完整的分离髂耻筋膜ꎬ将其从髂耻隆起的附丽处剪断ꎮ术中还应尽可能松解近端和远端的髂耻筋膜ꎻ这样中间窗的软组织会比较松弛ꎬ以方便在中间窗口内对后柱骨折进行复位ꎮ第三ꎬ术中髋关节轻度屈曲位以放松髂外血管ꎮ手术结束前要仔细触摸髂外动脉的博动情况ꎬ判断髂外动脉是否存在痉挛ꎻ必要时在动脉周围注射局麻药以解除动脉痉挛ꎮ第四ꎬ术中还要保护好股神经及股外侧皮神经ꎮ第五ꎬ在前柱骨折复位后ꎬ不要急于把前柱钢板上所有螺钉固定ꎬ因为有些螺钉可能会影响后柱的复位ꎮ术中要在中间窗口ꎬ触摸后柱的复位情况ꎬ用间接复位技术ꎬ对后柱复位ꎬ用复位钳固定后柱ꎬ再对前后柱的骨折进行固定ꎮ前柱的钢板固定完成后ꎬ可以在外侧窗和中间窗ꎬ用拉力螺钉固定后柱ꎮ第六ꎬ手术中要透视双髋正位㊁闭孔斜位㊁髂骨斜位观察骨折复位的情况ꎻ还要观察内固定物的位置ꎬ特别是检查固定后柱的螺钉的位置ꎬ确保螺钉没有进入关节内ꎮ通过后方Ｋ￣Ｌ入路手术时ꎬ需要注意的问题是:第一ꎬ术前要仔细阅读影像学资料ꎬ分析骨折能否通过单纯的后方入路完成复位ꎮ如果在术中有加做前方入路的可能ꎬ手术时要采取侧卧位ꎬ前后两个术区均消毒ꎮ第二ꎬ术前患者没有坐骨神经的症状ꎬ术中不必完全游离坐骨神经ꎮ在术中髋关节始终保持伸直位ꎬ在复位后柱的过程中膝关节处于屈曲位ꎬ以放松坐骨神经ꎬ防止神经被牵拉损伤ꎮ第三ꎬ手术中尽可能不切断股方肌ꎬ最大限度的保持股骨头的血液供应ꎮ术中取出关节内游离体时ꎬ尽可能不再使股骨头脱位ꎬ而是通过扩大关节间隙的方法取出游离体ꎬ这样也能避免进一步损伤股骨头的血供ꎮ第四ꎬ术中在坐骨大切迹附近进行操作时ꎬ要注意保护臀上血管与神经ꎬ尤其是臀上动脉ꎮ如果臀上动脉断裂ꎬ其近端会回缩到盆腔内ꎬ止血会变得非常困难ꎮ第五ꎬ要保持后壁骨折块与关节囊的联系ꎬ以免出现骨折不愈合或后壁缺血坏死ꎮ第六ꎬ对横断或Ｔ形骨折ꎬ手术中要通过坐骨大切迹触摸前柱的复位情况ꎻ必要时可以用复位钳通过坐骨大切迹ꎬ去夹持前柱ꎬ纠正前柱的旋转和分离ꎮ术中后柱可以用重建钢板固定ꎬ前柱可以在后方经皮用长螺钉固定ꎮ螺钉的置入需要透视监测出口闭孔位和骨盆入口位图像ꎻ也可以借助计算机导航的辅助ꎬ以确保螺钉的准确位置ꎬ避免伤及血管等重要组织[１６]ꎮ第七ꎬ术中对挫伤的臀小肌进行清创ꎬ并在手术后应用非甾体抗炎药预防异位骨化ꎮ髋臼是一个立体结构ꎬ不同部位的损伤需要相应的入路去暴露ꎬ如果手术入路选择不恰当ꎬ术中很难对骨折进行准确的复位和固定ꎮ因此治疗团队一定要在术前根据患者的影像学资料ꎬ对骨折进行准确的分型ꎬ这样才能确定正确的手术入路ꎮ手术医生在术前还要详细计划手术步骤ꎬ术中才能有条不紊的对骨折进行准确的复位和固定ꎮ在术前还应想到在术中可能会遇到的困难以及如何克服这些困难ꎮ骨折分型是选择手术入路的重要决定因素ꎬ但并不能完全决定最后的手术入路ꎮ在术前计划手术入路时ꎬ还要考虑到切口局部的软组织情况ꎬ分析每个手术入路所能暴露的解剖范围是否能满足复位和固定的需要ꎮ手术医生的经验和偏好也是需要考虑的因素ꎬ要经过综合的分析后ꎬ做出恰当的入路选择ꎮ最后要强调的是:关节面的解剖复位是获得良好功能的前提[１０]ꎬ只有恢复良好的关节対合关系才能避免过早的出现创伤后关节炎而影响髋关节的功能ꎮ对于复合类型的髋臼骨折ꎬ为了获得骨折的解剖复位ꎬ在手术中不能过分的追求通过单一切口完成手术ꎮ对于骨折严重粉碎㊁骨折移位程度大㊁伤后时间长的病例ꎬ需要计划通过前后联合入路复位骨折ꎬ以确保能获得关节面的解剖复位ꎮ参㊀考㊀文㊀献[１]ＣｏｌｅＪＤꎬＢｏｌｈｏｆｎｅｒＢＲ.ＡｃｅｔａｂｕｌａｒｆｒａｃｔｕｒｅｆｉｘａｔｉｏｎｖｉａａｍｏｄｉｆｉｅｄＳｔｏｐｐａｌｉｍｉｔｅｄｉｎｔｒａｐｅｌｖｉｃａｐｐｒｏａｃｈ.Ｄｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎｏｆｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｅｃｈｎｉｑｕｅａｎｄｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙｔｒｅａｔｍｅｎｔｒｅｓｕｌｔｓ[Ｊ].ＣｌｉｎＯｒｔｈｏｐＲｅｌａｔＲｅｓꎬ１９９４(３０５):１１２￣１２３.ＰＭＩＤ:８０５０２２０.[２]曹奇勇ꎬ吴新宝ꎬ蒋协远ꎬ等.Ｓｔｏｐｐａ入路在骨盆髋臼骨折中的初步应用[Ｊ].中华创伤骨科杂志ꎬ２００９ꎬ１１(６):５０４￣５０８.ＤＯＩ:１０.３７６０/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.１６７１￣７６００.２００９.０６.００２.[３]ＫｅｅｌＭＪꎬＥｃｋｅｒＴＭꎬＣｕｌｌｍａｎｎＪＬꎬｅｔａｌ.ＴｈｅＰａｒａｒｅｃｔｕｓａｐｐｒｏａｃｈｆｏｒａｎｔｅｒｉｏｒｉｎｔｒａｐｅｌｖｉｃｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｃｅｔａｂｕｌａｒｆｒａｃｔｕｒｅｓ:ａｎａｎａｔｏｍｉｃａｌｓｔｕｄｙａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｅｖａｌｕａｔｉｏｎ[Ｊ].ＪＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｒｇＢｒꎬ２０１２ꎬ９４(３):４０５￣４１１.ＤＯＩ:１０.１３０２/０３０１￣６２０Ｘ.９４Ｂ３.２７８０１. [４]熊然ꎬ张潇ꎬ李涛ꎬ等.经腹直肌外侧切口入路治疗髋臼骨折合并同侧骨盆骨折[Ｊ].中华创伤骨科杂志ꎬ２０１４ꎬ１６(５):３８５￣３９０.ＤＯＩ:１０.３７６０/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.１６７１￣７６００.２０１４.０５.００５. [５]杨晓东ꎬ夏广ꎬ樊仕才ꎬ等.单一腹直肌外侧切口治疗髋臼前后柱骨折[Ｊ].中华骨科杂志ꎬ２０１５ꎬ３５(４):３３５￣３４０.ＤＯＩ:１０.３７６０/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.０２５３￣２３５２.２０１５.０４.００６.[６]ＭａｙｏＫＡ.Ｓｕｒｇｉｃａｌａｐｐｒｏａｃｈｅｓｔｏｔｈｅａｃｅｔａｂｕｌｕｍ[Ｊ].ＴｅｃｈＯｒｔｈｏｐꎬ１９９０ꎬ４(４):２４￣３５.[７]ＬｅｔｏｕｒｎｅｌＥꎬＪｕｄｅｔＲ.Ｆｒａｃｔｕｒｅｏｆａｃｅｔａｂｕｌｕｍ[Ｍ].２ｎｄｅｄ.ＮｅｗＹｏｒｋ:Ｓｐｒｉｎｇｅｒ￣Ｖｅｒｌａｇꎬ１９９３.[８]ＪｕｄｅｔＲꎬＪｕｄｅｔＪꎬＬｅｔｏｕｒｎｅｌＥ.Ｆｒａｃｔｕｒｅｓｏｆｔｈｅａｃｅｔａｂｕｌｕｍ:ｃｌａｓｓｉｆｉ￣ｃａｔｉｏｎａｎｄｓｕｒｇｉｃａｌａｐｐｒｏａｃｈｅｓｆｏｒｏｐｅｎｒｅｄｕｃｔｉｏｎ.Ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙｒｅｐｏｒｔ[Ｊ].ＪＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｒｇＡｍꎬ１９６４ꎬ４６:１６１５￣１６４６.ＰＭＩＤ:１４２３９８５４.[９]ＭｅａｒｓＤＣꎬＲｕｂａｓｈＨＥ.Ｅｘｔｅｎｓｉｌｅｅｘｐｏｓｕｒｅｏｆｔｈｅｐｅｌｖｉｓ[Ｊ].Ｃｏｎｔ￣ｅｍｐＯｒｈｔｏｐꎬ１９８３ꎬ６:２１￣３１.[１０]ＪｉｍｅｎｅｚＭＬꎬＶｒａｈａｓＭＳ.Ｓｕｒｇｉｃａｌａｐｐｒｏａｃｈｅｓｔｏｔｈｅａｃｅｔａｂｕｌｕｍ[Ｊ].ＯｒｔｈｏｐＣｌｉｎＮｏｒｔｈＡｍꎬ１９９７ꎬ２８(３):４１９￣４３４.ＰＭＩＤ:９２０８８３４.[１１]ＨｅｌｆｅｔＤＬꎬＳｃｈｍｅｌｉｎｇＧＪ.Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｃｏｍｐｌｅｘａｃｅｔａｂｕｌａｒｆｒａｃｔｕｒｅｓｔｈｒｏｕｇｈｓｉｎｇｌｅｎｏｎｅｘｔｅｎｓｉｌｅｅｘｐｏｓｕｒｅｓ[Ｊ].ＣｌｉｎＯｒｔｈｏｐＲｅｌａｔＲｅｓꎬ１９９４(３０５):５８￣６８.ＰＭＩＤ:８０５０２４８.[１２]ＳｃｈｍｉｄｔＣＣꎬＧｒｕｅｎＧＳ.Ｎｏｎ￣ｅｘｔｅｎｓｉｌｅｓｕｒｇｉｃａｌａｐｐｒｏａｃｈｅｓｆｏｒｔｗｏ￣ｃｏｌｕｍｎａｃｅｔａｂｕｌａｒｆｒａｃｔｕｒｅｓ[Ｊ].ＪＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｒｇＢｒꎬ１９９３ꎬ７５(４):５５６￣５６１.ＰＭＩＤ:８３３１１０９.[１３]ＭａｔｔａＪＭ.Ｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｃｅｔａｂｕｌａｒｆｒａｃｔｕｒｅｓｔｈｒｏｕｇｈｔｈｅｉｌｉｏｉｎｇｕｉｎａｌａｐｐｒｏａｃｈ.Ａ１０￣ｙｅａｒｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅ[Ｊ].ＣｌｉｎＯｒｔｈｏｐＲｅｌａｔＲｅｓꎬ１９９４(３０５):１０￣１９.ＰＭＩＤ:８０５０２１８.[１４]周钢ꎬ曹生鲁ꎬ冯凯ꎬ等.Ｓｔｏｐｐａ入路治疗髋臼骨折的最新进展[Ｊ].中华骨科杂志ꎬ２０１７ꎬ３７(１３):８２０￣８２６.ＤＯＩ:１０.３７６０/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.０２５３￣２３５２.２０１７.１３.００９.[１５]吴华川ꎬ倪卫东.腹直肌旁入路治疗髋臼骨折的研究进展[Ｊ].中华创伤杂志ꎬ２０１８ꎬ３４(３):２７４￣２７８.ＤＯＩ:１０.３７６０/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.１００１￣８０５０.２０１８.０３.０１５.[１６]赵春鹏ꎬ王军强ꎬ苏永刚ꎬ等.计算机导航辅助下髋臼骨折的微创治疗[Ｊ].中华创伤骨科杂志ꎬ２０１１ꎬ１３(１２):１１１６￣１１２０.ＤＯＩ:１０.３７６０/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.１６７１￣７６００.２０１１.１２.００５.(收稿日期:２０１９￣１０￣２１)(本文编辑:秦学军)。

1、目的Kocher-Langenbeck入路是用于治疗髋臼后方骨折的非扩展入路。

可以直视后柱，并通过骨折间隙或关节囊切开术可以观察髋臼后方。

适应证●后柱或后壁骨折的切开复位内固定术●横断骨折的经臼顶型和臼顶以下型●复杂的骨折类型中后柱或后壁的骨折需要直视下复位的深棕色：直接显露（直视）区域浅棕色：间接显露（手指或复位钳可触及）区域2、皮肤切口标记如下骨性标志(1) 髂后上棘(2) 股骨大转子(3) 股骨干切口从髂后上棘偏外、偏远几厘米开始。

对于肥胖或体型强壮的患者，切口可以延向近端（如图中虚线所示）。

继续切开至股骨大转子。

在股骨大转子顶端弧形沿股骨干长轴切开。

止于大腿中1/3处（臀大肌肌腱附丽远端）。

3、浅层剥离切开筋膜层锐性切开皮下组织。

●向上剪开臀大肌●向下切开髂胫束4、分离臀大肌沿臀大肌纤维走行分离臀大肌，从股骨大转子向近端分开臀大肌至第一支横行的神经血管束。

分离后可将臀大肌分成前后两个部分，后方为臀下动脉支配区，前方为臀上动脉支配区。

前方肌瓣含约1/3的臀大肌和阔筋膜张肌。

切开髂胫束在切口远端，沿着髂胫束的纤维走行切开至大腿中1/3处。

5、深层剥离游离覆盖外旋肌群的脂肪层，剥离梨状肌、上下孖肌和闭孔内肌肌腱。

坐骨神经位于在股骨大转子和坐骨结节中央，梨状肌内侧，上下孖肌和闭孔内肌外侧。

显露时需格外谨慎。

确保在整个手术过程中不造成对坐骨神经直接的张力。

6、操作：剥离臀大肌从臀大肌在股骨上的附丽点处剥离臀大肌附丽约1cm。

可部分剥离或完全剥离。

此操作方法将导致术后早期活动时臀大肌的张力降低。

7、剥离外旋肌分别切断梨状肌肌腱和上下孖肌与闭孔内肌的联合肌腱。

在其在股骨附丽外侧1cm处切断，并分别标记。

提示避免损伤股方肌上缘走行的旋股内侧动脉。

8、显露后壁/后柱将外旋肌群的肌肤向内侧翻转，显露后方关节囊。

显露坐骨大切迹、坐骨棘和坐骨小切迹。

分别在坐骨大切迹和坐骨小切迹放置骨撬，可较好的显露后柱。

以外旋肌群为衬垫保护骨撬后方的坐骨神经，可用纱布保护。

髋臼骨折手术入路介绍山西医科大学第二医院骨科作者:王大一髋臼骨折就是一种高能量损伤,不仅伤情严重,而且类型复杂,移位形式多样,为严重而复杂得关节内骨折、其中骨折类型得准确判断、适当得手术径路、精确得复位、熟练得手术技巧及妥善得术后处理就是提高髋臼骨折疗效得关键,而恰当得手术入路对于术中满意得显露、复位、固定尤为重要。

所以,正确选择其手术入路就是治疗得重要环节、本文主要就是对髋臼骨折手术过程中手术得入路进行介绍。

ﻫ髋臼骨折得手术入路有许多种,根据其适用范围可分为:前侧入路(髂股入路、髂腹股沟入路及其改良入路)、后侧入路(KＬ入路、改良K L入路)、扩展入路与前后联合入路(K L入路+髂腹股沟入路或髂股入路)。

１ＫL入路［1]患者侧卧位或侧俯卧位,切口起于髂后上棘或其下方两横指处,经大转子顶点向远侧延伸至大腿外侧约10 cm、切开阔筋膜,按臀大肌肌纤维走行方向钝性分开,注意保护臀大肌前方得臀下神经,在大转子处显露并切断小外旋肌群与梨状肌止点,保护坐骨神经并向内侧牵开、术中应避免切断股方肌,以免损伤位于下方得旋股内侧动脉升支。

用骨膜剥离器将关节囊得浅层向髋臼后柱及其上方剥离,在坐骨结节得内侧安放髋臼拉钩,将臀大肌、小外旋肌与坐骨神经向外侧牵开,必要时也可切断臀中肌止点得后1/３,以扩大显露范围、该入路可以显露髋臼后部结构与坐骨神经,适用于后壁骨折、后柱骨折、后柱伴后壁骨折,也适用于横行骨折、横行伴后壁骨折、T形骨折以及前后联合入路得后路部分、该入路得优点就是能充分显露髋臼后壁及后柱骨折,多数骨科医师对该入路得解剖比较熟悉,手术操作简单、易于掌握,创伤相对较小。

这种手术入路得不足在于:ａ)由于受髂胫束、臀上血管神经与大转子得限制,髋臼上方得髂骨、后方得坐骨大切迹与前方得耻骨体显露不足;b)若术中操作不慎,容易发生坐骨神经、旋股内侧动脉以及臀上血管神经损伤;c)如果过度劈开臀大肌,可造成臀下神经肌支得牵拉损伤,造成部分臀大肌纤维失神经支配;d)术后异位骨化得发生率Ｋ-L入路示意ﻫ相对较高;e)术后功能恢复较慢［２］。