病历4-术前小结模版

普通外科常见病病历书写及病程记录簿范例-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一）1、急性阑尾炎主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。

现病史该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。

病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。

2、病程记录何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。

该病例特点：1、青年女性，起病急，病程短。

2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。

3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。

4、查体：体温℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。

一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。

双肺呼吸音清。

心律整，无杂音。

专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。

莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。

全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。

听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。

5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：×109/L，中性粒细胞：%。

病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。

姓名：邓书云科室：普外科住院号:201119571入院记录姓名：邓书云年龄：45岁民族：汉族出生地：云南镇雄2011-09-19 20：00 病史叙述者：患者本人性别：男婚姻：已婚职业：务农住址：云南省镇雄县记录时间：2011-09-19 20：00 可靠程度：可靠主诉：腹痛腹胀20+天现病史：20+天前患者无明显诱因出现腹痛腹胀，伴呕吐,呕吐物为胃内容物，无腹泻，尿频、尿急、尿痛等不适。

曾于镇雄县医院“输液治疗（具体药物及剂量不详）”，腹痛症状无好转，进行性加重，伴高热。

无畏寒、呕血、黑便及尿血等不适。

为求系统诊治，求治于我院。

门诊作腹部立位平片示：双侧膈下未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面；血常规示：WBC 18.79x109,N% 88.71%,L% 6.02%。

以“腹膜炎原因待查”收入我科。

病来患者精神差，饮食少，睡眠欠佳，二便未解。

既往史：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。

否认毒物及放射线物质接触史，按计划预防接种。

个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜好，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。

婚育史：适龄结婚，育有1女3儿，均体健。

家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。

否认类似病史及遗传病史。

体格检查T：38.2℃P：78次/分R：20次/分Bp：89/56 mmHg姓名：邓书云科室：普外科住院号:201119571一般情况：发育正常，营养中等，步入病房，急性痛苦病容，神志清楚，应答切题，查体合作。

皮肤、粘膜：无黄染、出血点、水肿、瘀点、瘀斑，皮肤弹性尚可。

全身浅表淋巴结：未扪及。

头部及其器官：无畸形，眼睑无浮肿，双瞳等圆等大，D=3mm，对光反射。

灵敏，口唇无发绀，舌居中，口腔粘膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。

2007. 04 10 09:40病例特点：1、一般情况：患者，刘家斌，男性，2岁。

2、症状：缘于入院前1年多即出生时发现双侧眼睑下垂，双眼睁不大，双眼视力正常。

无畏光、流泪。

无皮肤红肿、溃烂，无发热、畏冷、盗汗，无神智改变，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰、咳血，无气促,无消瘦，在外未诊治。

影响外观、今就诊我院要求手术治疗,门诊拟“双侧上睑下垂”收住院。

3、查体：神清，全身各浅表淋巴结未触及。

双瞳孔等大正圆，结膜无充血。

双眼裂较小，以左侧为甚，双眼平视时，左上眼睑缘遮盖瞳孔约2/3，右侧上眼睑缘遮盖瞳孔为1/2，内眦间距为3CM，双眼视物清，无明显斜视，前额部皱纹较明显。

4、辅助检查：暂缺。

初步诊断：1、左上睑下垂（重度）2．右上睑下垂（中度）诊断依据：1、现病史：缘于入院前1年多即出生时发现双侧眼睑下垂，双眼睁不大，双眼视力正常。

无畏光、流泪。

2、查体：神清，全身各浅表淋巴结未触及。

双瞳孔等大正圆，结膜无充血。

双眼裂较小，以左侧为甚，双眼平视时，左上眼睑缘遮盖瞳孔约2/3，右侧上眼睑缘遮盖瞳孔为1/2，内眦间距为3CM，双眼视物清，无明显斜视，前额部皱纹较明显。

鉴别诊断：重症肌无力，但病情无明显变化。

依据不足。

目前临床资料均不支持，并有待于胸正位片回报后，看有否胸腺肿瘤所致，进一步排除诊断。

诊疗计划：1.给予完善常规及相关辅助检查。

2.积极术前准备拟行手术治疗。

上级王美水主治医师看过病人,指导上述诊治措施。

2007．4．12 10：00今随王彪副主任医师查房，患者诉无特殊不适。

查体：双侧眼睑无水肿,结膜无充血，神清，全身各浅表淋巴结未触及。

双瞳孔等大正圆，结膜无充血。

双眼裂较小，以左侧为甚，双眼视物清，无明显斜视，前额部皱纹较明显。

皮肤无肿、溃烂。

王彪副主任医师看过病人后示：积极完善相关检查，拟行手术治疗。

行新斯的明实验为阴性。

2007-4-13 10：00 术前小结患者，刘家斌，男性，2岁。

以“双侧眼睑下垂1年多”为主诉入院，入院查体：神清，全身各浅表淋巴结未触及。

住院病历
科别：骨关节病房：605床号： 1 住院号:10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297。