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关于我校中学生视力情况的调查表
指导老师姚流齐
高一（4）班研究性学习小组全体成员
一、已经近视的同学
1、你作业时的姿势怎么样？
A 很好
B 一般
C 很差
2、你一天花多少时间上网？
A 不上网
B 半小时
C 一小时 D二小时以上
3、一天花多少时间看电视？
A 半小时
B 一小时
C 二小时以上
4、做完作业会不会到窗口往外看？
A 经常
B 偶尔
C 从不
5、做眼保健操认真吗？
A 非常认真
B 偶尔
C 不认真
6、经常躺在床上看书吗？
A 经常
B 偶尔
C 从不
7、是否经常在摇晃的车厢中看书？
A 经常
B 偶尔
C 不确定
8、看电视时是否把电灯关掉？
A 是
B 不是
图12：你有正确的坐姿和写字姿势吗？
二、尚未近视眼的同学：
1、你作业时的姿势怎么样？
A 很好
B 一般
C 很差
2、你一天花多少时间上网？
A 不上网
B 半小时
C 一小时 D二小时以上
3、一天花多少时间看电视？
A 半小时
B 一小时
C 二小时以上
4、做完作业会不会到窗口往外看？
A 经常
B 偶尔
C 从不
5、做眼保健操认真吗？
A 非常认真
B 偶尔
C 不认真
6、经常躺在床上看书吗？
A 经常
B 偶尔
C 从不
7、是否经常在摇晃的车厢中看书？
A 经常
B 偶尔
C 从不
8、看电视时是否把电灯关掉？
A 是
B 不是
图13：要坚持正确的用眼卫生习惯哦！。
关于三原县幼儿园近视防控用眼健康情况的调查表Q1. 你的年龄范围是（单选题）Q2. 您的性别？（单选题）Q3. 您家庭平均每月经济收入在会出现透支吗？（单选题）Q4. 请问您孩子所在的班级是？（单选题）小班中班大班Q5. 请问您知道您孩子眼睛的具体视力情况是？（4岁以上）（多选题）近视远视散光弱视斜视视力正常不知道Q6. 通常家长知道孩子视力可能存在近视/弱视的途径包括以下方面，请问您的情况是?（多选题）A.眯眼B. 听老师说C. 学校检查D. 孩子说看黑板不清楚E. 爷爷奶奶（外公外婆）发现F. 目前不近视（弱视）G. 无以上情况Q7. 请问您认为导致孩子视力不良的可能因素包括?（多选题）A.遗传B.弹琴/画画C.游戏/电视D.姿势不良E.作业过多F.偏食（嗜甜/嗜辣）G.用眼过度H.光线过强或过弱I.其他Q8. 请问您的孩子在日常生活中是否存在以下问题?（多选题）A.用眼姿势不正确B.持续用眼时间过长C.电子产品使用过多D.不注重用眼卫生E.不注重饮食，挑食F.不爱运动G.睡眠不足(6h-8h)H.开灯睡觉（台灯、墙壁灯）Q9. 请问您孩子是否有躺在床上/沙发上看书的情况吗？（单选题）A、没有B、偶尔C、经常Q10. 请问您孩子是否有走路/乘车，看书的情况吗？（单选题）A、没有B、偶尔C、经常Q11. 请问您孩子在家里的读写姿势能否做到“一拳一尺一寸”?（单选题）A. 能B. 不能C. 需要提醒D. 不了解Q12. 请问您的孩子每天使用电子产品(手机、电视、i pad 等)时间是?（单选题）A.1小时以内B.1-2小时C.2~3小时D.3小时以上E.不限制时间F. 不允许看电视/打游戏/玩电脑Q13. 请问您的孩子每日户外活动时间是多久?（单选题）A.30分钟B.60分钟C.90分钟D.120分钟及以上Q14. 请问您对孩子出现视力问题的看法？（多选题）A.很正常，戴眼镜就可以了B.不甘心过早戴镜，希望采取干预措施C.不知道该怎么办D.影响美观和运动，不喜欢E.担心影响长大后职业选择F.担心高度近视影响生活和后代Q15. 请问您认为孩子近视达到多少度时必须开始矫正并控制？（单选题）A.100度以内B.100-200度C.200-300度D.300-500度E.500度以上Q16. 请问如果您的孩子已经近视，您会多久带他复查一次？（单选题）A.3个月一次B.6个月一次C.一年一次D.有眼部不适时E.听从学校安排Q17. 请问如果您的孩子有近视的表征，您会选择哪里为孩子进行检查矫正？（单选题）A.综合性医院眼科门诊B.专业眼科诊所C.口碑较好的眼镜店D.专业的视力矫正养护中心Q18. 请问如果您的孩子需要进行视力改善，您会选择哪种解决方案？（多选题）A.角膜塑形镜（OK镜）B.普通框架镜C.学生专用镜D.听从医生推荐E.听从朋友介绍F.专业的视力矫正养护中心Q19. 请问您认为以下哪些方式可以控制近视度数过快增长？（多选题）A.尽量不戴或少戴眼镜B.配戴角膜塑形镜C.配戴抗疲劳镜片D.配戴抗疲劳镜片E.配戴防蓝光镜片F.滴眼药水缓解视疲劳G.中医按摩H.物理视觉训练I.专业的视力养护中心，定期做视力养护Q20. 在家庭中，请问您是怎么开展视力保护?（多选题）A.控制孩子用眼（长时间使用电子产品或阅读)的时间B.纠正孩子的不良用眼习惯C.创造良好的学习环境，为孩子准备自己的书桌和台灯D.注意饮食E.多进行户外运动F.其他Q21. 请问您对下面哪些系列讲座感兴趣?（多选题）A.如何预防近视B.怎样辨别弱视C.如何警惕闪光与远视D.如何辨别与预防儿童多种眼病E.干眼症的症状与治疗F.屈光建档的内容与重要性G.OK镜详解Q22. 请问如果有爱眼公益讲座或公益视力筛查，您会带孩子一起去参加吗？（单选题）会不会问卷完成，十分感谢您的配合、理解和参与，祝您工作顺利，阖家幸福！。
尊敬的家长/监护人：您好！为了更好地了解我国儿童青少年的视力健康状况，我们特设计此问卷。
本问卷旨在收集儿童在视力保护、生活习惯、学习环境等方面的信息，以期为我国儿童视力健康教育工作提供参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于研究分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的孩子性别是：A. 男B. 女2. 您孩子的出生年月是：（格式：YYYY年MM月）3. 您孩子目前就读年级是：A. 幼儿园B. 小学C. 初中D. 高中4. 您孩子的居住地是：A. 城市B. 县镇C. 乡村二、视力状况5. 您孩子是否近视？A. 是B. 否6. 您孩子近视程度是：A. 轻度B. 中度C. 重度7. 您孩子是否佩戴眼镜？A. 是B. 否8. 您孩子戴眼镜的时间是：A. 每天B. 需要时C. 不需要时三、生活习惯9. 您孩子每天使用电子产品的时间是：A. <1小时B. 1-2小时C. 2-3小时D. >3小时10. 您孩子每天户外活动的时间是：A. <1小时B. 1-2小时C. 2-3小时D. >3小时11. 您孩子每天阅读时间（包括课外阅读和作业阅读）是：A. <1小时B. 1-2小时C. 2-3小时D. >3小时12. 您孩子每天看电视、玩手机等距离是多少？A. <1米B. 1-2米C. 2-3米D. >3米四、学习环境13. 您孩子学习时使用的桌椅高度是否合适？A. 是B. 否14. 您孩子学习时所在房间的照明条件是否良好？A. 是B. 否15. 您孩子所在教室的照明条件是否良好？A. 是B. 否16. 您孩子所在学校是否定期组织视力检查？A. 是B. 否五、视力保护措施17. 您孩子是否了解保护视力的重要性？A. 是B. 否18. 您孩子是否知道如何保护视力？A. 是B. 否19. 您孩子是否定期做眼保健操？A. 是B. 否20. 您是否支持并鼓励孩子参加户外活动？A. 是B. 否请您根据实际情况认真填写以上问卷，如有疑问，请您及时与我们联系。
2023年小学生近视调查报告2023年小学生近视调查报告1分两组进行，一组调查做好记录，另一组咨询医生和查阅资料，分工合作，共同进行。
(一) 从本校抽取3~6年级各两个班学生，了解学生视力情况。
我们首先确定调查范围，一、二年级学生年龄较小，眼睛发育还未成熟，我们就从三至六年级各抽两个班的学生调查，我们利用下午两节课后时间到健康老师那儿查三至六年级共507名学生的视力检查情况，并做好记录。
(5．0以上属于视力正常，5．0以下属于视力低下)。
调查结果列表如下：3~6年级学生视力情况调查表班级总人数检查数视力正常人数视力低下人数人数%人数％三、一55553258、22341、8三、二56563358、92341、1四、一67675277、61522、4四、二62623658、12641、9五、一64643554、62945、4五、二68684058、82841、2六、一69693956、53043、5六、二66663857、62842、4合计50750730560、220239、8(二) 调查近视同学，了解近视原因。
我们根据在采访后的整理和上网查得的资料，得出引起“学校性近视”的主要原因：1、环境因素(1) 照明与阅读姿势不良的局部照明方式严重影响视力，环境与作业面的亮度对比越大，越易引起视力疲劳。
白炽灯对视力的影响要比荧光灯大。
阅读姿势不良会造成视力减退。
阅读时间长的学生近视眼患病率表现高于阅读时间短的学生，阅读距离越近近视眼进展越快。
(2) 营养及饮食儿童的体质、营养和健康状况在一定程度上可以影响近视的形成和发展。
体质弱时或重病后身体抵抗力下降，此时如用眼时间长，容易发生近视。
此外，一些学者提出，儿童近视与糖、蛋白质、钙摄入量以及体内缺乏某种微量元素(如铬、锌、铜、钠)等有一定关系。
(3) 地区差异及社会经济因素城市比乡村学生近视眼的患病率明显高，这个现象随年龄增加而变得更加明显。
农村生活更接近自然，空气新鲜，并且农村学生看电视和用计算机的机会少。
青少年视力情况调查表
您好！十分感谢您在百忙之中抽出时间参与我们的问卷调查。
本调查不做商业用途，不会给您带来不必要的麻烦，希望您能在百忙之中抽出时间填写此问卷，谢谢！
1、您的性别是【单选题】
○ 男
○ 女
2、您的年龄在【单选题】
○ 7~10岁
○ 10~12岁
○ 12岁~15岁
○ 15岁~17岁
3、您是否近视【单选题】
○ 是
○ 否
4、您镜片的度数大致在【单选题】
○ 100以下
○ 100~200度
○ 200~300度
○ 300~400度
○ 400~500度
○ 500~600度
○ 600度以上
5、你平时戴眼镜是【单选题】
○ 整天都带
○ 需要的时候带
○ 基本都不带
6、您会定期检查自己的视力吗【单选题】
○ 会
○ 不会
7、您有带隐形眼镜吗【单选题】
○ 有
○ 没有
8、您经常做眼保健操吗【单选题】
○ 经常
○ 偶尔
○ 从不做
9、您两只眼睛镜片的度数平衡吗【单选题】
○ 平衡
○ 左眼度数高，右眼度数低
○ 右眼度数高，左眼度数低
10、您有散光吗【单选题】
○ 有
○ 没有
11、您平时在看书学习的中间会有让眼睛放松的时间吗【单选题】
○ 有
○ 没有
12、您平时注意用眼的卫生吗【单选题】
○ 注意
○ 不注意
13、您觉得您是因为以下哪些原因导致近视的【单选题】
○ 看书的时间过长
○ 看电脑、电视的时间过长
○ 坐姿不正确
○ 其他。
小学生视力情况调查问卷
学生生活丰富多采，除了各种各样的活动之外，学生还要看书，上网.。
这些都将影响到学生的视力。
除此之外，佩戴眼镜不当也将影响学生的视力。
故本人设计了此问卷以调查学生的视力状况，谢谢您对此次调查的支持!
1. 您的年级：（）
A一年级B二年级C三年级D四年级E五年级2. 您的性别：( )
A男B女
3. 您现在的视力情况是( )
A不近视B需佩带0-100度眼镜
C需佩带100-200度眼镜D需佩带200度以上
4. 您的父母近视吗？( )
A都不近视B爸爸近视C妈妈近视D爸妈都近视5. 您刚入学时近视吗？( )
A近视B不近视
6. 您现在在班级里的座位在什么位置？( )
A前排B中排C后排
7. 您平均每天看书写字的总时间是（大概估计下即可）( )
A 0小时
B 0-1小时
C 1-2小时
D 2-3小时
E 3小时以上
8. 您平均每天使用电脑的时间大概是：（只需大概估计一下即可）( )
A 0小时
B 0-1小时
C 1-2小时
D 2小时以上
9.您看书时，通常多长时间休息一次？( )
A 半小时内
B 一小时内
C 二小时内
D 不到眼睛疼的不行了就不休息
10. 你认为造成视力下降的主要原因有哪些？[多选题] ( )
A看书写字姿势不正确B长时间看电视或用电脑
C长时间看书D先天性近视（遗传）
E不注意用眼卫生
11.如果您视力已经变差，那么您对您之前导致视力下降的行为后悔吗？( )
A不会B有点C非常。
尊敬的参与者：您好！为了了解我国中小学生视力健康状况，以及家庭和学校在视力保护方面的现状和需求，我们特设计此问卷。
本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您根据实际情况如实填写。
感谢您的参与和支持！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您所在的年级：（1）一年级（2）二年级（3）三年级（4）四年级（5）五年级（6）六年级（7）七年级（8）八年级（9）九年级3. 您所在的城市：_________________________二、视力状况4. 您目前的视力情况：（1）正常（2）近视（4）弱视（5）斜视5. 您近视或远视的度数：_________________________6. 您是否有佩戴眼镜？（1）是（2）否7. 您佩戴眼镜的时间：（1）每天（2）上课时（3）看书写字时（4）需要时三、学习习惯8. 您在看书时，眼睛与书本的距离通常是：（1）30cm以内（2）30-40cm（3）40-50cm（4）50cm以上9. 您学习时使用的灯具类型：（1）台灯（2）日光灯（3）LED灯10. 您每天学习的时间大约是多少？（1）1-2小时（2）2-3小时（3）3-4小时（4）4小时以上11. 您在学习过程中是否经常感到眼睛疲劳？（1）是（2）否四、生活习惯12. 您每天使用电子产品的时间大约是多少？（1）1小时以内（2）1-2小时（3）2-3小时（4）3小时以上13. 您在看电视或玩手机时，通常距离屏幕多远？（1）1米以内（2）1-2米（3）2-3米（4）3米以上14. 您是否有躺着看书或玩手机的习惯？（1）是（2）否15. 您是否定期进行眼部检查？（1）是（2）否五、家庭和学校视力保护措施16. 您的家庭是否为您提供了良好的用眼环境？（1）是（2）否17. 您的学校是否开展了视力保护教育活动？（1）是（2）否18. 您认为以下哪些措施对保护视力有帮助？（可多选）（1）定时休息（2）合理用眼（3）科学用眼（4）眼部锻炼（5）定期检查19. 您对学校和家庭在视力保护方面的建议：_________________________感谢您的参与！祝您视力健康！[注：本问卷旨在了解我国中小学生视力状况及视力保护需求，为相关部门提供参考依据。
尊敬的同学们：为了了解我们班级同学的视力状况，以及预防和改善视力问题，我们特此开展本次视力调查。
请您根据自己的实际情况认真填写以下问卷。
您的信息将仅用于统计分析，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（）男（）女2. 年龄：（）15岁以下（）15-18岁3. 年级：（）一年级（）二年级（）三年级（）四年级（）五年级（）六年级二、视力状况4. 您的裸眼视力情况：（）正常（）轻度近视（）中度近视（）高度近视（）远视5. 您是否佩戴眼镜？（）是（）否6. 您佩戴眼镜的度数是多少？（）100度以下（）100-200度（）200-300度（）300-400度（）400度以上7. 您是否经常感到眼睛疲劳、干涩或视力模糊？（）是（）否8. 您每天使用电子产品的时间大约是多少？（）1小时以内（）1-2小时（）2-3小时（）3小时以上三、生活习惯9. 您每天睡眠时间是多少？（）6小时以下（）6-8小时（）8小时以上10. 您的饮食习惯：（）均衡饮食（）偏食（）挑食11. 您每天进行户外活动的时间大约是多少？（）1小时以内（）1-2小时（）2小时以上四、视力保护措施12. 您是否定期进行视力检查？（）是（）否13. 您是否有以下视力保护措施？（）合理用眼，减少长时间连续用眼（）保持良好的用眼姿势（）定期进行眼部按摩（）注意眼部卫生（）使用护眼灯（）其他：（）五、意见和建议14. 您对班级视力保护工作有什么意见和建议？（）感谢您参与本次视力调查问卷，祝您视力健康！【班级】【填写日期】。
尊敬的学生朋友们：您好！为了解我国学生近视的现状和影响因素，我们特开展此次问卷调查。
您的参与对我们非常重要，您的宝贵意见将有助于我们更好地了解近视问题，并采取相应措施预防近视。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（）男（）女2. 年龄：（）6-10岁（）11-15岁（）16-20岁3. 年级：（）一年级（）二年级（）三年级（）四年级（）五年级（）六年级（）七年级（）八年级（）九年级（）高一（）高二（）高三4. 学校类型：（）公立学校（）私立学校二、生活习惯5. 您每天使用电子产品的时间大约是多少？（）1小时以内（）1-2小时（）2-3小时（）3小时以上6. 您每天户外活动的时间大约是多少？（）1小时以内（）1-2小时（）2-3小时（）3小时以上7. 您在书写作业时，通常保持什么距离？（）30cm以内（）30-50cm（）50-70cm（）70cm以上8. 您在阅读时，通常保持什么距离？（）30cm以内（）30-50cm（）50-70cm（）70cm以上9. 您的课桌椅是否适合您的身高？（）是（）否10. 您在阅读、书写时，是否经常感到眼睛疲劳？（）是（）否三、视力状况11. 您是否佩戴眼镜？（）是（）否12. 您戴眼镜的度数是多少？（）50度以下（）50-100度（）100-200度（）200度以上13. 您认为自己的视力状况如何？（）很好（）较好（）一般（）较差（）很差14. 您是否出现过视力下降的情况？（）是（）否15. 您在视力下降后，是否采取了相应的措施？（）是（）否四、影响因素16. 您认为以下哪些因素可能导致近视？（）长时间使用电子产品（）长时间阅读、书写（）户外活动时间不足（）课桌椅不合适（）遗传因素（）其他（请说明：______）17. 您认为以下哪些措施有助于预防近视？（）减少电子产品使用时间（）增加户外活动时间（）保持正确的阅读、书写姿势（）定期检查视力（）改善课桌椅（）其他（请说明：______）感谢您的参与！祝您身体健康，视力良好！【问卷结束】。
学生视力不良、脊柱弯曲异常及影响因素专项问卷调查表-V1尊敬的校领导、老师和同学们：为了了解学生视力不良、脊柱弯曲异常及其影响因素，我们特别制定了一份专项问卷调查表。
该调查表旨在全面了解学生在学习时视力和身体健康情况是否受到困扰，以及可能的影响因素是什么。
以下是本次问卷调查的具体内容：一、个人基本信息1. 性别：男 / 女2. 年级：小学 / 初中 / 高中3. 学校：__________________4. 班级：__________________二、视力状况1. 你是否近视或其他视力问题？是 / 否2. 如果是，请填写以下选项：（1）度数：_______________（2）戴镜时间：______________（3）是否经常戴眼镜：是 / 否三、脊柱弯曲状况1. 你是否发现自己的脊柱有异常弯曲？是 / 否2. 如果是，请填写以下选项：（1）具体部位：颈椎 / 胸椎 / 腰椎（2）是否感到不适：是 / 否四、影响因素1. 是否长时间使用电子产品，例如手机、平板电脑等？是 / 否2. 是否经常熬夜学习？是 / 否3. 是否进行适当的体育锻炼？是 / 否4. 睡眠时间是否充足？每天睡眠时间约为多少小时？_____________小时5. 每天阅读时间约为多少小时？_____________小时以上就是我们本次专项问卷调查的内容，我们将会对问卷结果进行搜集和分析。
如果您愿意参与我们的调查，请填写完整以上所有问题并在规定时间内提交到学校指定的地点。
我们非常感谢您的支持和参与！最后，我们希望通过此次问卷调查，全面了解每位同学的视力和身体状况，发现可能存在的问题和影响因素，提供科学合理的解决方案。
我们希望能够通过大家的努力，共同促进校园健康，打造具有健康、快乐和智慧的优秀学校！。
小学生近视调查报告表简单篇一1.你是不是近视?a. 是的 b、不是2.你是如何近视的?(不近视的可不答)a、看电视过度b、坐姿不端 c. 其它3 你近视多少度?a. 100以下b. 500以下c. 更高三、调查分析：导致眼睛近视的原因：大多数人都是平时不注意保护眼睛而导致近视的。
研究结果表明，近视眼是人眼对当代环境的适应性改变，它的发生与发展与日益增加的近距离用眼活动的环境密切相关，与摄入营养成分的失衡密切相关。
而不正确用眼，不注意用眼卫生(如看电视和上网过长等)是现代儿童近视大增的主因。
1 看电视距离太近2 看电视的时间太长3 所看电视的画面浓度太深4 写作业时的姿势不正确5 在光线太强的阳光下看书6 在光线太弱的光下看书7 长时间的在电脑前8 不合理饮食9 看激光10 在车厢里看书11 遗传因素12 不认真做眼保健操四、调查结果：通过调查发现，在当今的中学生近视率不断上升，而中学生们对近视这一现象并不加以重视。
甚至有人认为近视怎样，戴副眼镜(转载自第一范文网http:，请保留此标记。
)不就得了。
还对近视无所谓，错上犯错。
许多人常将其归咎于不良的用眼习惯，如看书距离不当、光太暗、持久用眼等。
但近年来的医学研究表明，饮食不均衡、睡眠不足、噪音等，也是诱发青少年近视的重要因素。
五、建议(一)看书时作姿要端正，光线要充足。
读写要坐到离课桌一尺，胸离课桌一拳，眼离课本一尺。
(二)不要在坐车或行走的时候看书，不要躺下看书。
读写1小时要远眺10分钟或到户外走动，调节眼睛肌肉。
(三)在课间十分钟坚持做眼保健操。
(四)尽可能少上网或看其他辐射性强的东西。
注意作息时间的安排，不能让眼睛长期处于疲劳状态。
(五)不偏食，少吃辣的食品，多吃含维生素c和维生素a，d的食物。
(六)定期到眼科专医作检查，听从医师的指导，逐步矫正视力或防止近视度加深。
六、体会为有效预防近视等眼病：一要养成良好的卫生习惯，合理饮食，锻炼身体，保障身心健康;二要纠正不良习惯，养成良好的用眼卫生;三要定期到眼科医院检查眼睛，尤其是高度近视眼患者，及时发现眼病，以便早发现、早治疗。
竭诚为您提供优质文档/双击可除中学生近视情况调查表篇一：关于中学生得近视眼的调查问卷关于中学生得近视眼的调查问卷亲爱的同学：近年来,中学生近视眼的发病率在逐年上升,同时始发年龄又有下移的势头。
因此，本卷是为调查中学生近视情况而制作的问卷。
希望被调查者认真填写，真诚作答，衷心感谢你的参与与配合！1.您的性别（）a.男b.女2.你是否已经近视（）a.是b.不是3.你觉得造成你眼睛近视的主要原因是什么...（）a.学习导致b.都是电子产品惹的祸c.疾病或天生的不幸d.不注意用眼e.饭堂饭菜营养不足4.您是怎样发现自己已近视的a.学校体检b.感觉c.到医院验眼时发现d.其他5.您几岁开始近视？（）a.天生b.6~12岁，小学c.12～15岁，初中d.高中6.你近视的度数是（）a.100↓b.100-200c.200-300d.300-400e.400↑F.其他7.你认为滴眼药水有防近视的作用吗（）a.有b.没有c.不清楚8.你觉得眼保健操有用吗？（）a.一点用都没b.有用c.不知9.您现在近视了，您后悔过吗（）a.有b.没有c.无感觉10.您将来会尝试通过手术或其它手段治疗近视吗….a.会b.不会）（篇二：初中生近视情况调查问卷初中生近视情况调查问卷(中学生近视情况调查表) （注：请务必根据你的实际情况认真填写）建议用时：5—8分钟班级：姓名：性别：一、单项选择。
1、你近视吗？（）（温馨提示：如果不近视则无需填写第3题）a、近视b、不近视c、远视d、弱视2、你知道你的视力吗？a、≥5.0（1.0以上）b、4.7--4.9（0.5—0.8）c、≤5.6（0.5以下）d、不知道3、你知道你的近视度数吗（取最差眼的度数，若两眼相差太大则请选e。
远视、弱视可不填）a、-100以下b、-100到-300c、-300以上d、不知道e、两眼视力不匀4、你平时每天学习时间（不算课堂）是多少小时？a、1b、2c、3d、更多5、你一般睡眠多少小时？a、6b、7c、8d、更多6、你上学时一般看电视多少小时（连续）？a、0.5b、1c、1.5d、更多7、你一般玩手机或用智能触屏电子产品多长时间（连续）？a、0.5b、1c、1.5d、更多8、你一般使用电脑多长时间（连续）？a、0.5b、1c、1.5d、更多二、勾选是非。
学生视力不良及影响因素专项调查表学生视力不良及影响因素专项调查调查日期：_______调查地点：_______调查对象：学生群体（年级/班级/学校/地区）问题：1. 你是否有视力不良的问题？a) 是b) 否2. 如果是，你的视力问题已经被确诊并得到治疗吗？a) 是b) 否3. 如果是，你接受了何种治疗？a) 戴眼镜b) 使用隐形眼镜c) 进行矫正手术d) 其他（请注明）4. 你是否经常感到眼睛疲劳或不适？a) 是b) 否5. 你的家庭成员中，是否有人有视力问题？b) 否c) 不确定6. 你是否长时间近距离使用电子设备（如手机、电脑、平板等）？a) 是b) 否7. 你是否经常在光线较弱或不适宜的环境下读书或学习？a) 是b) 否8. 你是否经常进行户外活动？a) 是b) 否9. 你是否注意书写或使用电子设备时保持正确的姿势和距离？a) 是b) 否10. 你是否晚上熬夜？a) 是b) 否11. 你的饮食中是否缺乏维生素A或其他有益于眼睛健康的营养物质？b) 否c) 不确定12. 除视力问题外，你是否有其他眼部问题，如干眼症或结膜炎等？a) 是b）否备注：请在适当的选项旁标记“√”，或根据实际情况填写具体内容。
感谢您参与此次视力不良及影响因素专项调查！您的回答对于我们研究和改善学生眼健康非常重要。
所有信息将保密，并仅用于研究目的。
近年来，学生视力问题呈现出日益严重的趋势，给他们的身心健康带来了不小的困扰。
为了深入了解学生视力不良的情况及影响因素，我们进行了一项专项调查。
调查结果将有助于我们找出问题所在，并提出相应的解决措施，以改善学生的视力健康。
调查中，我们询问了学生们是否存在视力问题，并了解了他们是否接受过治疗。
结果显示，百分之六十的学生表示他们有视力不良的问题，其中只有百分之四十的学生已经接受了治疗。
这表明仍有相当一部分学生没有得到及时的诊断和治疗，需要引起我们的重视。
在接受治疗的学生中，大多数选择了佩戴眼镜作为主要治疗方式，而少数人选择了使用隐形眼镜或进行矫正手术。
学生视力不良、脊柱弯曲异常及影响因素专项问卷调查表学生视力不良、脊柱弯曲异常及影响因素专项问卷调查表亲爱的学生朋友，你好！我们正在进行一项关于学生视力不良、脊柱弯曲异常及其影响因素的研究。
为了更好地了解这一问题，我们邀请你填写以下问卷，以帮助我们收集相关数据。
请你如实回答以下问题，并保证你的隐私和个人信息的安全性。
感谢你的参与！1. 性别：男 / 女2. 年龄：____岁3. 你是否在使用电子设备（如手机、电脑、平板电脑等）时遵守正确的用眼卫生习惯？- 是- 否- 从不使用电子设备4. 你每天使用电子设备的时间大约有多少小时？- 少于1小时- 1-2小时- 2-3小时- 3-4小时- 4小时以上5. 在过去一年内，你是否曾感觉视力模糊或视物不清？- 从没感觉- 偶尔感觉- 经常感觉6. 在过去一年内，你是否曾进行过眼科检查？- 是- 否7. 如果你曾接受过眼科检查，请在以下选项中选择相应的结果： - 视力正常- 近视- 遠视- 散光- 其他（请注明）：__________8. 你是否注意到自己的脊柱已出现弯曲或有不正常的症状？- 是- 否9. 如果你回答“是”，请进一步描述你的脊柱弯曲或症状的情况。
10. 你是否进行过脊柱检查或咨询？- 是- 否11. 如果你回答“是”，请在以下选项中选择相应的结果：- 脊柱正常- 脊柱侧弯（脊柱侧弯角度：____度）- 脊柱前凸（脊柱前凸角度：____度）- 脊柱后凸（脊柱后凸角度：____度）- 其他（请注明）：__________12. 你每天是否有进行体育锻炼？- 是- 否13. 如果你回答“是”，请描述你每天进行体育锻炼的时间和方式。
14. 你每天坐姿或站姿的时间大约有多久？- 少于1小时- 1-2小时- 2-3小时- 3-4小时- 4小时以上15. 你通常使用的学习方式是：- 课桌学习- 沙发或床上学习- 侧躺或仰躺学习- 其他（请注明）：__________16. 你每天进行户外活动的时间大约有多久？- 少于1小时- 1-2小时- 2-3小时- 3-4小时- 4小时以上谢谢你抽出宝贵时间填写这份问卷！你的回答将对我们的研究产生重要影响。
农村小学学生近视情况调查表第一篇：农村小学学生近视情况调查表农村小学学生近视情况调查表姓名：班别：学校：年龄：为了了解近年来农村小学学生近视的情况，请同学们认真回答以下问题：一、在你选择的问题字母上画“√”。
1、你有没有近视？A 有B 没有C 看东西有点模糊了2、你认为近视的原因可能是（多选）：A看电视B 玩电脑C 学习D 遗传E 其他3、你近视深吗？A 100度以内B 100-200C 300-400D 400度以上E 没近视4、你从什么时候开始近视了？A 入小学之前B一、二年级C三、四年级D 五、六年级E 没近视5、近视给你带来麻烦吗？A麻烦B 不麻烦C 无所谓D没近视二、根据问题写一写：你想对没近视的同学说些什么呢？或者你有什么好建议跟他们说呢？请写下来，他们会很感激你的。
第二篇：近视情况调查表[推荐]近视情况调查表1.你是否近视A.是B.否2你近视的原因是什么？A.父母遗传B.看电视C.学习过度D不注意眼睛卫生E.其他3.你说从什么时候开始近视的？A.小学B.初中C.高中D.不记得4.你知道你近视的成因吗？A.知道B不清楚C 略知5.你知道如何预防近视吗？A.知道B.不清楚C.略知6.你是否做眼保健操？A.经常B.有时C.很少D.从不E.看情况7.如果你近视你会定期去检查视力吗？A有B.很少C.从不D.其他E.无8.你知道如何正确使用眼睛吗？A.知道B.略知C.不知道D.无9.眼睛疲劳时.你会滴眼药水吗？A.会B.偶尔.C.从不10.在看书时你是否会和书保持一定的距离？A.会B.有时C.从不第三篇：近视调查表1、你近视吗？（）A近视B不近视2、你是怎么近视的?()A、长时间看电视或电脑引起的。
B、长期用不正确姿势或在不适当的光线下看书造成的。
C、其他。
3、你的家里人近视吗？近视度数高吗？()A、近视，度数高。
B、近视，度数不高。
C、不近视。
4、你经常认真做眼保健操吗？（）A、是的。
B、不是的。
防治近视调查问卷
背景介绍
随着现代社会的高度信息化和智能化，人们长时间盯着电子屏幕，近距离阅读，导致近视患病率逐年上升。
为了解近视患者的生活习惯、教育环境等因素，以便有效防治近视，本问卷旨在深入了解近视患者的病因和防治需要。
调查问卷
个人信息
1.姓名：
2.年龄：
3.性别：
4.职业：
5.教育程度：
近视情况
6.近视度数（左眼）：
7.近视度数（右眼）：
8.发现近视的年龄：
9.是否有家族近视史？（是/否）
用眼习惯
10.日均使用电子产品时长（小时）：
11.每天使用电子产品的时间分布（早/午/晚）：
12.每天用眼时间分布（学习/工作/娱乐）：
防治意识
13.您是否了解近视的危害？（是/否）
14.您是否有过避免近视的相关行为经验？（是/否）
15.对于近视防治，您更愿意选择哪种方式？（眼保健操/室外活动/用眼
休息）
其他注意事项
16.您认为在日常生活中还可以做哪些措施来防治近视？
结语
通过本调查问卷收集的数据，我们将更好地了解近视患者的生活习惯和防治意识，为近视的有效防治提供科学依据。
希望大家积极参与，共同关注眼健康，预防近视！。
