《金匮要略》卷十五黄疸病脉证并治

《金匮要略》卷十五黄疸病脉证并治

《金匮要略》卷十五 黄疸病脉证并治

卷十五 黄疸病脉证并治

病因病机

第一条 寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。

原文分析：寸口脉，浮——风、（胃）热；缓——痹，（脾）湿。

外因：与风邪有关，时邪。内因：脾运不健。

痹非中风（区别太阳中风，卫缓——中风）。

病机：瘀热以行——湿热陷入血分，（四肢苦烦，脾色必黄）。

第八条 师曰：病黄疸，发热，烦喘，胸满，口燥者，以病发时火劫其汗，两热所得，然黄家所得，从湿得之，一身尽发而黄，肚热、热在里，当下之。

原文分析：然黄家所得，从湿得之。

第十六条 诸病黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。

原文分析：诸病黄家，但利其小便。

附 桂枝加黄芪汤（桂枝3两、芍药2两、甘草2两、生姜3两、黄芪2两、大枣12枚）

湿热黄疸 （原文第一条）

寒湿黄疸 （原文第3条） 第三条 阳明病，脉迟者食难用饱，饱则发烦，头眩，小便必难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。

原文分析：寒湿黄疸。阳明病，脉迟——虚寒，脉迟无力。食难用饱——脾胃虚寒。饱则发烦，头眩——清阳不升，浊阴不降。头眩——浊阴上犯。小便不利——气化失司，小便不利。

谷疸病因——饮食不节或不洁。

治法治则：温补中散寒湿。

黄疸治则 阳黄，湿热黄疸——茵陈加清利湿热药物。

阴黄，寒湿黄疸——茵陈加温中补虚散寒的药物。

酒疸

第二条 趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相抟，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸，腹如水状不治。心中懊恼而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。

第四条 夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。

原文分析（结合第一条）：趺阳脉，紧——寒，食即为满；数——热，消谷。

尺脉浮为伤肾——女劳疸的脉象，房劳伤肾而热（血虚，血瘀）。

趺阳脉紧为伤脾——谷疸。

食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊——湿热谷疸。（湿热，清阳不升，浊阴不降，湿热郁于中焦。）

阴被其寒，热流膀胱——太阴脾寒不能运湿，脾困于湿，胃热搏结，流注于膀胱。脾湿夹胃热，影响膀胱气化，小便不利。

阴被其寒，额上黑——伤肾之色。（女劳疸）

心中懊恼而热——湿热内盛，伤及中焦，（湿热上扰）。

不能食，时欲吐——湿热中阻。

小便不利，足下热——湿热下注。

心中热——湿热上扰。

黑疸

第七条 酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如啖蒜齑状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。

原文分析：皮肤爪之不仁——麻木不仁（血瘀于内，不荣于外，爪之不仁）。

其脉浮弱——湿热之邪有上攻之势，血分受伤。

黄疸鉴别

第九条 脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄。

原文分析：湿热发黄。脉沉——非外感为主，而是内因为主。渴欲饮水，小便不利者——里有热，不喜饮热，不能饮多。皆发黄——湿邪无从排泄，郁滞于里。

第十条 腹满，身萎（舌痿）黄，躁不得睡，属黄家。

原文分析：寒湿发黄。 湿热黄疸的主症：

①渴欲饮水，不喜热饮，或饮水不多。

②腹满。有湿热腹满的特点：硬胀，拒按，偏实热。

③小便不利。

④大便燥结。

⑤脉弦数有力或沉弦。

⑥黄色鲜明。

病因病机：脾湿胃热，瘀热以行。

治则：清泄湿热（退黄）法。

寒湿黄疸的主症：

①腹满，不硬而软。

②喜热饮或不渴。

③舌萎黄（身萎黄），色如烟薰，晦暗。

④小便难。

⑤大便多溏。

⑥脉沉迟（无力）。

病因病机：素体脾胃虚寒，或寒湿伤阳，湿从寒化。 治则：温中散寒、除湿（退黄）。

黄疸证治

第十三条 谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸，茵陈蒿汤主之。

原文分析：谷疸之病冶疗。

寒热——①与外邪有关；②湿热郁积中焦，使营卫之源壅塞不利，从而影响营卫不和，发为寒热。

不食，食即头眩——升清降浊不能正常运行（脾虚）。

心胸不安——湿热上冲。

久久发黄——时间的过程。

湿热两盛（阳黄），身体尽黄，颜色鲜明，小便不利。

1.茵陈蒿汤（茵陈蒿6两、栀子14枚、大黄2两）

分析：茵陈，清利湿热，退黄。茵陈煎法的看法①久煎深入血分。②久煎幼苗有效成分易挥发。

栀子，通利三焦之火，使邪从小便排除。

大黄，泄其瘀热，通行十二经。（与行气药配，行气（通气滞）；与活血药配，活血（化瘀血）。）

介绍 体质偏阴虚，需要疏肝利胆而柴胡性燥易伤肝阴，可用茵陈疏肝解郁。体质偏热情况下需要疏肝解郁，用（茵陈、丹皮）取代（柴胡、黄芩）效果更理想。祛肝胆湿火，急性黄疸型肝炎的黄疸期，小柴胡汤合茵陈蒿汤治疗效果更佳。 第十八条 黄疸病，茵陈五苓散主之。

原文分析：湿重于热，仍属阳黄。

2.茵陈五苓散（茵陈蒿末10分、五苓散5分）（五苓散：猪苓18铢、泽泻1两6铢、白术18铢、茯苓18铢、桂枝半两）或茵陈蒿汤与五苓散合方。

分析：湿重难化，可加芳香化湿药：苍术、藿香、佩兰、白蔻等；有胀满，可加行气药如莱菔子、枳实、（枳实、白术），行气滞，化饮；呃逆或欲呕，加青皮、陈皮、半夏等；腹胀严重可加厚朴、大腹皮、木香、或香附、郁金等，有热可用川楝子（偏凉性）；心源性黄疸可加炮附子、葶苈子、党参、丹参，（温阳补气活血）。莱菔子不能与参类同用。

介绍 介于阴黄阳黄之间，胆管结石，胆汁外溢，茵陈蒿汤合五苓散为基础，加(郁金、姜黄)加排石药(金钱草、海金沙、鸡内金)加猪蹄（胶质部分）。

酒疸证治 （第二、四、五、六、十五）

第二条 心中懊恼而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。

第四条 夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。

第五条 酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥。其脉浮者先吐之，沉弦者先下之。

第六条 酒疸，心中热，欲吐者，吐之愈。

第十五条 酒疸，心中懊恼，或热痛，栀子大黄汤主之。

原文分析：热重于湿。 心中懊恼，或热痛——病位偏上，湿热扰上。

3.栀子大黄汤（栀子14枚、大黄1两、枳实5枚、豉1升）

分析：本方泄热清心除烦。

（栀子、豉）栀子豉汤，彻解上部热邪，以清心中之郁热，除烦。

（大黄、枳实）清胃肠积滞。

热盛里实

第十九条 黄疸，腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄消石汤。

原文分析：热盛里实。

4.大黄消石汤（大黄4两、黄柏4两、消石4两、栀子15枚）

病位偏中下用方比较：

女劳疸证治

第十四条 黄家，日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之。膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸。其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治，消矾散主之。 原文分析：女劳疸日晡所发热——阴虚发热。而反恶寒——肾虚，阴损及阳。腹胀如水——脾肾两败；大便必黑，时溏——瘀血着于内。

腹满者难治。

5.消矾散（消石、矾石各等分）大麦粥汁和服方寸匕，日三服，病随大小便去。

分析：消石（火硝还是芒硝，有不同看法）——消坚散结（入血分、化瘀、泄满）；矾石（皂矾）——入气分，化湿利水；大麦粥——保护胃气，减少刺激。

黄疸兼表证

第十六条 诸病黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。

原文分析：黄疸兼表虚证。寒湿发黄的表虚证。

6.桂枝加黄芪汤（桂枝3两、芍药2两、甘草2两、生姜3两、黄芪2两、大枣12枚）

分析：桂枝汤——调和营卫兼微发汗。

黄芪——助气托邪。

第二十一条 诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。

原文分析：偏于湿热发黄。邪在少阳，用小柴胡汤；（若少阳阳明合病，则可用大柴胡汤。） 7.小柴胡汤（柴胡半斤、黄芩3两、人参3两、甘草3两、半夏1升、生姜3两、大枣12枚）

8.大柴胡汤（柴胡半斤、黄芩3两、芍药3两、半夏半升、炙枳实4枚、大黄2两、大枣12枚、生姜5两）

第二十条 黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之。

原文分析：小便色不变，欲自利（大便）——脾胃虚寒。

寒湿胃气上逆。

9.小半夏汤（半夏1升、生姜半斤）

虚黄(萎黄)

第二十二条 男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤

原文分析：男子黄——目不黄。

萎黄——脾之色外露，化源不足，肌肤失荣。

10.小建中汤（桂枝3两、甘草3两、大枣12枚、芍药6两、生姜3两、胶饴1升）

分析：黄疸恢复期可以此为基础方。

第十七条 诸黄，猪膏发煎主之。

11.猪膏发煎方（猪膏半斤、乱发如鸡子大三枚）和膏煎之，发消药成。

分析：本方润燥润肠消瘀通便。 猪膏（猪油）——润燥结、利血脉、解风热。

乱发——消瘀结。

退黄八法 仲景退黄八法：

小建中汤可用于小儿溶血性黄疸。

介绍 肝病的治疗误区：

①把炎症统统视为热症，而大量用清热药。甲肝湿热郁热偏多（脾胃湿热）。

②对无证可辩的乙肝，滥施清热解毒，补益脾胃，活血化瘀，容易酿成坏病。

③对于肝硬化病人动则活血化瘀，动辄软坚或攻坚破积。

④中西药并用利水利尿，弊端甚多。

方剂配伍中应考虑结合以下两个方面： ①疏肝理气，健脾和胃，保障消化吸收功能正常。

②软坚散结，必须在脾胃功能健运的情况下使用。