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浅谈基于健康管理基础上的家庭医生服务模式作者：陈鑫邱泽航肖鹏吴蒙梁可心丁智慧来源：《中国市场》2021年第10期[摘要]所谓健康管理，是针对个人或者群体与身心健康相关的危险因素进行全面的检测、分析、评估和干预的整个过程。
而随着中国社会的发展以及医疗卫生体制的不断改革、家庭医生制度的实施，作为家庭医生的主体——全科医生应承担起时代赋予的社区健康管理使命。
文章着重论述基于健康管理基础上的家庭医生服务模式在社区卫生服务中心的慢性病健康管理和最近肆虐的新型冠状病毒肺炎疫情防控中，包括未来面对突发的公共卫生事件时社区卫生服务中心和家庭医生的职责和部署，通过对社区卫生服务中心工作制度和流程的制定、家庭医生岗前培训、明确家庭医生工作职能等对社区居民进行慢性病的管理以及在突发的公共卫生事件中家庭医生能够完美演绎“健康守门人”的角色。
引导个人或群体转变固有的医疗观念形式，干预影响健康的危险因素，指导患者开展自我管理，进而拥有健康的生活方式，从而达到全民健康的目的。
[关键词]健康管理;新型冠状病毒感染肺炎;家庭医生;慢性病;社区卫生服务中心[DOI]10.13939/ki.zgsc.2021.10.0581 家庭医生服务模式现状与分析随着我国社会的工业化、城镇化的进程逐步加快，生活方式、食品安全和生态环境等因素对居民健康状况的影响也在日益显现出来，人口老龄化的状况也日趋严重，慢性病的患病人群和因为慢性病导致死亡的人数愈来愈多，居民对卫生服务的需求也在日益的提高。
慢性病已经严重威胁到了我国居民的身心健康状况并且极大妨碍了我国国家经济发展的脚步[1]。
雷海潮等[2]研究表明，在对慢性病患病情况的预测推断上来看，若没有新的干预措施下，在未来患有慢性病的人数将呈逐渐上升趋势，预计到2030年患病率将达到656.75‰。
2015年发布的《中国疾病预防控制工作进展》（2015年）报告称：国家对于慢性病的综合防控力度已经日益加大，但是由于人口基数大，老龄化严重[3]，所以防控形势依然十分严峻，慢性病致死的人数已占全国总死亡人数的86.6%[4]，恶性肿瘤、心脑血管病更是成为我国居民的主要死因。
家庭医生团队“三师共管”社区老年慢性病健康管理模式构建与效果评价随着我国人口老龄化进程的加快，老年人群中慢性病患者比例不断增加，对医疗保健体系提出了更高的要求。
而在老年慢性病管理中，家庭医生的作用日益凸显。
在此背景下，家庭医生团队“三师共管”社区老年慢性病健康管理模式应运而生。
本文将从该模式的构建和效果评价两方面展开探讨。
一、模式构建1.1 概述“三师共管”模式是指由家庭医生、护士和社区健康管理师组成的团队共同对老年慢性病患者进行管理和服务。
家庭医生作为主要责任医生，负责对患者进行全面的医疗服务；护士负责协助医生进行护理和健康教育；社区健康管理师负责对患者进行健康管理和日常指导。
通过这种团队合作的方式，能够更好地满足老年慢性病患者多方面的需求，提高患者的生活质量和生存期。
1.2 模式特点家庭医生团队“三师共管”模式的构建有以下几个特点：（1）全程管理：从患者入院到出院，家庭医生团队对患者实行全程管理，包括诊断、治疗、护理和康复等环节，保证患者得到全面、连续、综合的医疗服务。
（2）多学科协作：家庭医生、护士和社区健康管理师之间展开协作，各自发挥专业优势，共同为患者提供全方位的医疗服务。
（3）针对性服务：根据患者的个体差异和疾病特点，为患者量身定制专属的健康管理方案，提高治疗效果和患者满意度。
（4）强调预防和教育：通过健康教育和生活指导，帮助患者掌握科学健康知识和管理技能，提高自我管理能力，降低疾病发生和复发率。
1.3 方法步骤（1）明确分工：明确家庭医生、护士和社区健康管理师的工作内容和责任，协商确定各自在患者管理中的角色和任务。
（2）建立团队合作机制：建立家庭医生团队协作机制，规范各个成员之间的沟通和协作流程，确保信息畅通，共同制定并执行患者管理方案。
（3）开展培训和教育：对家庭医生、护士和社区健康管理师进行相关培训和教育，提高他们的专业素质和协作能力，以提高团队的整体绩效。
（4）建立信息共享平台：建立患者信息共享平台，实现家庭医生、护士和社区健康管理师之间的信息共享，为患者提供更加个性化和连续性的服务。
家庭医生签约式服务模式对社区高血压患者的管理效果发布时间：2022-03-11T07:54:13.227Z 来源：《中国医学人文》2021年10月10期作者：赵芳[导读]赵芳（四川天府新区白沙卫生院；四川成都610213）【摘要】目的：家庭医生签约式服务模式对社区高血压患者的管理效果。
方法：选择社区原发性高血压患者100例作为本次探究对象，随机平均分为对照组和实验组，每组50例。
结果：干预1年后实验组患者的评分改善情况明显优于对照组，（P<0.05）；干预1年后实验组患者的舒张压、收缩压情况明显优于对照组，（P<0.05）；干预后实验组患者的FPG、TC、TG明显低于对照组，（P<0.05）；结论：对社区高血压患者实施家庭医生签约式服务模式更利于提高高血压患者的用药依从性，更能有效的控制患者的血压。
【关键词】高血压；社区患者；家庭医生签约式服务模式；应用效果随着我国经济快速发展，人们的生活水平不断提高，饮食习惯也发生了巨大的变化以及老龄化趋势严重[1]，导致我国慢性疾病的发生率逐年升高，严重影响着人们的生体健康，增加了家庭负担，降低了生活质量。
根据相关数据表明[2]，预计在2030年我国将有1.8亿人成为慢性疾病患者。
因为慢性疾病发展比较隐蔽，致病原因复杂因此治疗难度大。
为了进一步改善慢性疾病预防效果，将家庭医生签约服务模式运用于临床中。
本文就将对该模式运用于临床能够取得怎样的效果进行探究，具体内容报道如下。
1资料与方法1.1一般资料。
选择社区原发性高血压患者100例作为本次探究对象，随机平均分为对照组和实验组，每组50例。
对照组中男性24例、女性26例，年龄60～87岁，病程5～10年，中位舒张压 86 mm Hg，中位体重指数(BMI)25 kg/m2，，中位胆固醇(TC)5.5 mmol/L等；实验组男性27例、女性23例，年龄60～78岁，病程5～10年，中位收缩压、中位舒张压等与对照组一样。
家庭医生制服务下的社区慢病管理探索第一篇：家庭医生制服务下的社区慢病管理探索家庭医生制服务下的社区慢性病管理的新探索宁波市江北区孔浦街道社区卫生服务中心傅海蛟一、背景随着社会经济、文化的发展和行为生活方式的改变，人群的健康模式发生了明显变化，以高血压、糖尿病等为代表的慢性非传染性疾病的发病率、致残率和死亡率呈明显上升趋势。
慢性病已成为影响人们健康的重要因素，也成为消耗有限卫生资源的一个主要因素。
2009年孔浦街道社区卫生服务中心实施的社区卫生综合改革试点工作中，其中一项以社区为基础，以全科服务团队为核心，以分片包干、责任到人为原则，以信息化为支撑的慢病综合防治体系的建立，为科学合理地进行慢病防治提供了最佳手段。
尤其是以高血压病、糖尿病为重点社区慢性疾病的管理初显成效。
按辖区服务人口数，尽管包括疾病的发现率、管理率、控制率等几个重要指标均以达到市级甚至省级示范化中心标准，但是，在实际工作的推进过程中，我们发现:1.患病人群的自我管理能力不强2.卫生资源合理化利用程度不高3.健康效益最大化和成本最小化矛盾依然尖锐4．高危人群的生活干预措施不足5.家庭管理的协调和促进作用缺失．所以，从新医改方向的高度出发，在原有慢病防治综合体系的基础上，我中心于2010年底，提出和实施了家庭医生契约式服务项目，甄选了辖区200户慢性病病人（主要是高血压、糖尿病）为主的家庭作为示范，探索社区慢性病新的健康管理模式。
提出了倡导和树立个人的健康管理是每一个公民的义务的健康理念，形成“因病致需”向“自我管理”转变，医生“送健康”向居民“找健康”转变的新思路。
从而实现慢性病管理从个体管理向家庭管理的新的目标。
二、实施举措1.收集家庭基础资料，开展家庭相关诊断。
调查200户家庭的基本情况（人口数、教育水平、经济状况、医保情况、家庭目前的食盐摄入、食用油使用情况及家庭主要成员的运动方式、运动时间和运动强度）以及患慢性病的家庭成员的基本情况。
社区卫生服务中心家庭医生签约服务满意度调查尊敬的社区居民朋友们：大家好！我们这里是社区卫生服务中心，为了更好地服务于社区居民，我们特推出家庭医生签约服务。
作为一名多年工作经验的幼儿相关工作者，我深知家庭医生签约服务对于居民朋友们的重要性。
为了了解大家对这项服务的满意度，我们进行了一次调查。
就让我为大家揭晓本次调查的结果吧！一、调查背景家庭医生签约服务旨在为居民提供更为便捷、贴心的医疗服务，让家庭医为居民的健康守护者。
通过签约服务，居民可以享受到个性化的健康管理、疾病预防、就诊预约、转诊等服务。
为了确保这项服务能够真正满足居民的需求，我们特进行了满意度调查。
二、调查对象和方法本次调查的对象主要为社区卫生服务中心的家庭医生签约服务用户，采用问卷调查和访谈相结合的方法。
问卷调查共计发放500份，收回有效问卷450份；访谈对象包括居民、家庭医生和相关部门负责人，共计访谈50人次。
三、调查结果及分析1.满意度总体情况根据调查结果显示，居民对家庭医生签约服务的满意度总体较好，满意度达到85.6%。
其中，非常满意占32.5%，满意占53.1%，基本满意占10.4%，不满意占4.1%。
2.具体服务项目满意度分析（1）健康管理服务在健康管理服务方面，主要包括定期随访、健康咨询、健康教育等。
调查结果显示，居民对健康管理服务的满意度为89.2%。
其中，非常满意占45.6%，满意占43.6%，基本满意占10.6%，不满意占0.2%。
（2）疾病预防服务在疾病预防服务方面，主要包括疫苗接种、疾病筛查、健康指导等。
调查结果显示，居民对疾病预防服务的满意度为82.5%。
其中，非常满意占38.9%，满意占43.5%，基本满意占14.2%，不满意占3.4%。
（3）就诊预约服务在就诊预约服务方面，主要包括预约挂号、专家门诊、转诊等。
调查结果显示，居民对就诊预约服务的满意度为80.9%。
其中，非常满意占32.1%，满意占48.2%，基本满意占14.5%，不满意占5.2%。
东莞市人民政府关于印发《东莞市深化医药卫生体制综合改革实施方案》的通知文章属性•【制定机关】东莞市人民政府•【公布日期】2017.12.27•【字号】东府〔2017〕118号•【施行日期】2017.12.27•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文东莞市人民政府关于印发《东莞市深化医药卫生体制综合改革实施方案》的通知东府〔2017〕118号各镇人民政府(街道办事处),市府直属各单位:现将《东莞市深化医药卫生体制综合改革实施方案》印发给你们,请按照执行。
东莞市人民政府2017年12月27日东莞市深化医药卫生体制综合改革实施方案为全面深化医药卫生体制改革,促进基本医疗卫生服务公平可及,使人民群众的健康得到有效保障,特制定本方案。
一、总体要求高举习近平新时代中国特色社会主义思想伟大旗帜,全面贯彻党的十九大精神,认真落实全国和省、市卫生与健康大会精神,坚持“以基层为重点,以改革创新为动力,预防为主,中西医并重,把健康融入所有政策,人民共建共享”的卫生与健康工作方针,围绕健康中国、健康广东、健康东莞建设大局和我市强化“两个支撑”、推动“三个走在前列”、率先全面建成小康社会的目标,以维护人民身体健康和生命安全为使命,坚持医疗卫生事业的公益性,落实政府领导、保障、管理、监督责任,鼓励社会力量参与。
以加强基层医疗卫生服务能力为突破口,加大财政投入力度,优化资源配置,补齐医疗卫生短板,促进区域医疗卫生服务体系均衡发展。
强化医疗卫生服务供给侧结构性改革,构建协同性、连续性医疗卫生服务体系,不断完善分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管等基础性制度,健全组织领导、财政投入、价格形成、人事薪酬、人才队伍和信息化等保障机制,统筹推进各项改革,率先建立覆盖城乡居民基本医疗卫生制度,努力实现建设卫生强市和健康东莞目标。
二、工作目标到2018年,深化医药卫生体制综合改革全面推进;全市基层医疗卫生服务基础设施条件显著改善,服务能力明显提升,有效解决城乡、区域资源配置不均衡和基层人才缺乏等突出问题;分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度全面实施;以基本医疗保险为主体,以医疗救助、社会救助、商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系不断完善;组织领导机制、医疗卫生服务财政投入机制、价格形成机制、人事薪酬制度改革和人才队伍建设、信息化建设进一步深化;就医秩序明显好转,群众看病就医总体负担持续减轻。
家庭医生团队“三师共管”社区老年慢性病健康管理模式构建与效果评价随着人口老龄化的加剧，老年慢性病成为社会关注的焦点之一。
据统计数据显示，我国老年人口超过2.4亿，其中有超过一半的老年人患有慢性病。
而且慢性病对老年人的身体健康和生活质量造成了严重影响。
如何有效管理老年人的慢性病，成为当前健康管理领域的重要课题之一。
为了更好地解决老年人慢性病管理的问题，一些地区开始尝试建立家庭医生团队“三师共管”社区老年慢性病健康管理模式。
这一模式将家庭医生、护士和社会工作者三个专业人员组成的团队共同参与到老年慢性病的健康管理工作中，通过多学科协作的方式，为老年慢性病患者提供全方位、个性化的健康管理服务，旨在提高慢性病患者的生活质量，减轻医疗负担，预防和减少并发症的发生。
这一模式的构建和效果评价成果将在下文中进行介绍。
1.队伍建设家庭医生团队“三师共管”社区老年慢性病健康管理模式，首先需要具备一支专业的团队。
从医生、护士到社会工作者，都需要具备相关的专业知识和技能，以及对老年人慢性病管理的专业素养。
通过培训和考核，确保团队的专业素质。
2.服务体系建设在服务体系方面，需要建立完善的老年慢性病健康管理服务模式，包括健康档案管理、定期随访、健康宣教等内容，通过系统性的服务体系，为老年慢性病患者提供全方位的健康管理服务。
3.信息化支持信息化建设是家庭医生团队“三师共管”社区老年慢性病健康管理模式的重要支撑。
建立老年慢性病患者的健康档案管理系统，实现各个专业人员之间的信息共享，有助于提高工作效率，减少重复劳动，提高慢性病管理的质量。
1. 效果评价指标对于家庭医生团队“三师共管”社区老年慢性病健康管理模式的效果评价，可以从多个方面进行考量，如慢性病患者的生活质量改善情况、医疗费用的支出情况、并发症的发生情况等。
针对上述效果评价指标，可以采用定性和定量相结合的方法进行评价。
比如通过问卷调查的方式来了解慢性病患者的生活质量情况，通过对医疗费用支出的统计分析，来评估慢性病管理的经济效益，通过对并发症的监测和统计，来评估慢性病管理的预防效果等。
依托家庭医生服务团队探讨樟木头镇医养融合模式可行性报告【摘要】本文旨在探讨依托家庭医生服务团队，探讨樟木头镇医养融合模式的可行性。
在研究背景中，分析了目前医养融合模式存在的问题和挑战，阐明研究的重要性和必要性。
正文部分首先对樟木头镇医养融合模式的现状进行了分析，然后探讨了依托家庭医生服务团队的优势和医养融合模式的可行性，并提出了设计方案和实施路径。
结论部分总结了樟木头镇医养融合模式的可行性，并展望了未来的发展方向。
通过本文的研究，为推动樟木头镇医养融合模式的发展提供了理论和实践支持，有望为提高老年人的生活质量和健康水平做出贡献。
【关键词】樟木头镇、医养融合模式、家庭医生服务团队、可行性、现状分析、优势、设计方案、实施路径、发展展望。
1. 引言1.1 研究背景樟木头镇位于广东省东莞市，是一个人口较多的城镇，随着人口老龄化趋势的加剧，医养融合模式的探讨和实践变得尤为重要。
目前，我国正处于老龄化加速发展期，老年人口规模持续增加，养老服务需求不断增加，而医疗保障体系和养老服务体系之间的融合亟待加强。
在这种背景下，如何更好地整合医疗资源和养老资源，提高老年人的生活质量和医疗服务水平，成为各地探讨的重要课题。
家庭医生服务团队作为新型医疗服务模式，具有普及性、连续性和全面性的特点，已经在多个地区得到了推广和应用。
通过依托家庭医生服务团队开展医养融合服务，可以更好地为老年人提供医疗保健服务、疾病预防控制和健康管理等方面的支持，为老年人的养老生活提供更加完善的保障。
探讨依托家庭医生服务团队搭建樟木头镇医养融合模式的可行性，对于解决老年人医疗与养老需求不足的问题具有重要意义。
1.2 研究目的研究目的主要是通过探讨依托家庭医生服务团队的方式，对樟木头镇医养融合模式的可行性进行深入分析和评估。
具体来说，研究目的包括：一是分析当前樟木头镇医养融合模式的现状，了解各项政策和服务资源的分布情况，梳理医养融合过程中存在的问题和挑战；二是从家庭医生服务团队的角度出发，探讨其在医养融合模式中的优势和作用，分析家庭医生服务模式在医养融合中的可行性；三是针对樟木头镇医养融合模式的特点和需求，设计相应的实施方案，探讨如何将家庭医生服务团队与医养融合模式有效结合，提高服务效率和质量；四是总结研究结果，评估樟木头镇医养融合模式的可行性，为未来医养融合模式的发展提供参考和建议。
DOI：10.13558/ki.issn1672-3686.2019.02.020基金项目：东莞市社会科技发展（一般）项目（201650715000691）作者单位：523600广东东莞，东莞市樟木头镇社区卫生服务中心全科医学科（王启、张菲、王日香、谢仁息、蔡华伟、练婷玉）；东莞市清溪医院妇产科（张红花）通讯作者：张红花，Email：zmtswb@ ·全科管理·依靠全科医生团队开展樟木头镇医养结合模式探索王启张红花张菲王日香谢仁息蔡华伟练婷玉截止2014年底，中国65岁以上老年人口已经达到2.12亿，占总人口的15.5%。
2.12亿老年人里有近4000万是失能、半失能老人。
中国已成为世界人口老龄化较严重的国家之一[1]。
至2016年11月，樟木头镇户籍人口30200人，65岁以上户籍老人4097人，占户籍人口总数的13.0%，人口已进入老龄化社会。
2013年开始樟木头镇在传统养老模式基础上积极探索新的养老思路，根据老年人健康情况、家庭情况及经济条件，依靠全科医生团队开展居家养老、社区养老、机构养老的医养结合模式，收效甚好。
1资料与方法1.1一般资料2016年在全镇4097位老人中，随机抽取2014年至2016年在管的三种养老模式的服务对象，累计755名老人作为观察随访对象。
包括机构养老155人，其中男性47人、女性108人；年龄65～75岁11人、76～85岁33人、85岁以上111人；居家养老300人，其中男性162人、女性138人；年龄65～75岁58人、76～85岁151人、85岁以上91人；社区养老300人，其中男性150人、女性150人；年龄65～75岁100人、76～85岁151人、85岁以上49人。
1.2方法1.2.1机构养老2013年10月樟木头镇社区卫生服务中心在樟木头敬老院设置“老年医养康复中心”。
康复中心配备3个全科医生服务团队（由全科医生、社区护士和公卫医生组成）为老年人提供基本医疗服务，并纳入社保报销范畴，包括综合医院双向转诊、建立健康档案、开展健康教育、健康体检、心理咨询、疾病预防、慢性病管理、老年护理、康复治疗、临终关怀等服务。
3讨论现阶段，循证护理获得了大量的运用，其就是借助把控患者的相关表现，并辅助舒缓其身心、精神等相关问题，以减弱患者所担负的压力，对其施予舒服的生活环境，增强其生活质量。
在这其中，循证护理可以极大地减轻肿瘤患者所产生的疼痛感，维持其自身的尊严。
姑息护理相应的成效和质量与患者自身的生活质量间紧密连接，优良的姑息护理可以让患者与其亲属自身的生活质量获得好转。
所以，循证护理在运用到对患者施予护理后，可以最大程度地让患者受益。
综上所述，将循证护理干预模式运用于肿瘤患者的护理中能够有效缓解患者的癌性疼痛情况，值得推广。
参考文献1 李金英. 循证护理在肿瘤患者癌性疼痛护理中的应用研究[J]. 中国医药指南, 2017, 15(22): 258-259.2 张丹梅. 循证护理在肿瘤患者癌性疼痛护理中的应用[J]. 中国继续医学教育, 2017, 9(18): 235-236.护理论著社区家庭医生签约模式下护理干预对社区高血压患者服药依从性和血压控制的影响黄余凯，戴冬霞，廖坤，黄秋香，郭孟（东莞市樟木头镇社区卫生服务中心，广东东莞 523617）摘要：目的分析研究社区家庭医生签约模式下的护理干预对社区高血压患者服药依从性及血压控制情况的影响。
方法依据随机数字表法将2017年6月-2018年6月本社区收治的120例高血压患者随机分组，分为研究组和对照组。
予以60例对照组患者常规护理，予以60例研究组患者社区家庭医生签约模式下护理干预。
比较干预6个月后的血压控制情况和服药依从性。
结果①研究组患者干预后的服药依从率为93.33%，明显高于对照组的71.67%，组间差异显著（P<0.05）；②干预前，两组患者收缩压和舒张压水平无明显差异（P>0.05），干预后，研究组患者的收缩压和舒张压水平均分别明显低于对照组（P<0.05）。
结论社区高血压患者采用社区家庭医生签约模式下的护理干预可以有效提高服药依从性，有助于患者血压的控制，效果显著，值得临床推广。
