排污许可证申请表(化学药品原料药制造)

排污许可证申请与核发技术规范专用化学产品制造工业产品填报参考表附录A(资料性附录）专用化学产品制造工业产品填报参考表行业代码产品分类产品小类2661化学试剂金属化合物试剂、非金属化合物试剂、铵化合物试剂、有机化合物试剂、高纯试剂、高纯物质及标准试剂、分析用试剂及络合滴定剂、仪器分析用试剂及制剂、生物化学试剂、高纯气体及特种试剂、其他化学试剂2661催化剂石油精制用催化剂、石油化工用催化剂、高分叠合用催化剂、无机化工用催化剂、有机化工用催化剂、防治公害用催化剂、其他2661橡胶助剂橡胶促进剂、橡胶防老剂、橡胶抗氧制剂、橡胶润滑剂、橡胶脱模剂、橡胶隔离剂、橡胶再生胶活化剂、胶乳专用配合剂、橡胶补强剂、其他橡胶助剂2661塑料助剂塑料增塑剂、塑料抗氧剂、热稳定剂、抗冲改性剂及光稳定剂、其他塑料助剂2661阻燃剂有机阻燃剂、无机阻燃剂、其他阻燃剂2661农药乳化剂/2661纺织工业用整理剂、助剂（部分）印染助剂、整理剂、纺织品整饰材料2661造纸工业用整理剂、助剂造纸用粘合剂、造纸上浆剂、上浆添加剂、增湿剂、增强剂、助留剂、造纸用成型剂、其他造纸工业用整理剂、助剂2661制革工业用整理剂、助剂制革用粘合剂，上光剂（光亮剂），涂饰剂，软皮剂，皮革防水剂，其他制革工业用整理剂、助剂2661润滑剂、润滑制品/2661钻井用助剂钻井用破乳剂、泥浆用助剂、钻井用注水剂、钻井用降粘剂、其他钻井用助剂2661生物化学制剂黄腐酸制剂、其他生物化学制剂2661炭黑耐磨炉黑（中超耐磨炉黑、高耐磨炉黑、其他耐磨炉黑）、通用炉黑（高结构通用炉黑、低结构通用炉黑、其他通用炉黑）、色素炭黑、喷雾炭黑、乙炔炭黑、特种炭黑、其他炭黑2661增碳剂/2661动物炭黑骨炭黑、血炭黑、皮炭黑、角炭黑、其他动物炭黑2662建工建材用化学助剂建筑防水剂、减水剂、水泥、灰泥及混凝土用添加剂、建工建材用交联剂、快速堵漏剂、其他建工建材用化学助剂2662油田用化学制剂油田缓蚀剂、钻井泥浆增稠剂、完井固井液、原油破乳剂、固井外加剂、压裂用化学品、酸化用化学品、防止石蜡凝结化学品2662矿物油用配制添加剂原油添加剂、燃油添加剂、润滑油用添加剂、防冻剂、解冻剂、其他矿物油用配制添加剂2662鞣料及鞣料制剂有机合成鞣料、无机鞣料、鞣料制剂、预鞣酶制剂2662金属表面处理剂金属清洗剂、金属表面酸洗剂、金属表面磷化剂、金属表面除锈、防锈剂、电镀用化学品2662工业用脂肪酸工业用椰子油（棕榈仁油）脂肪酸、工业用棕榈油脂肪酸、工业用油酸、工业用妥尔油脂肪酸、工业用合成脂肪酸、其他工业用脂肪酸2662工业用脂肪醇工业用增塑剂醇、工业用洗涤剂醇、工业用齐格勒醇、其他工业用脂肪醇2662工业用脂肪胺工业用脂肪烷基伯胺、工业用脂肪烷基仲胺、工业用脂肪烷基叔胺、其他工业用脂肪胺2662脂肪酸甲酯/2662表面活性剂阴离子表面活性剂、阳离子表面活性剂、非离子型表面活性剂、两性及其他离子表面活性剂、其他类型表面活性剂2662灭火器用装配药、灭火弹/2662其他专项化学用品/2663木质活性炭粉状活性炭、颗粒活性炭和其他外观形状活性炭2663松脂马尾松松脂、湿地松松脂、云南松松脂、思茅松松脂、南亚松松脂、加勒比松松脂2663松节油类产品松节油、松节油深加工产品2663松香类产品松香、改性松香、松香衍生物、松香树脂酸、松香改性树脂、松香胶、松香乳液、松香精、松香油、其他松香类产品2663栲胶类产品落叶松栲胶、桕梅栲胶、油柑栲胶、黑荆树栲胶、槲树栲胶、红根栲胶、木麻黄栲胶、橡碗栲胶、化香果栲胶、混合栲胶、栲胶改性品、其他栲胶产品2663樟脑天然樟脑、合成樟脑（工业用樟脑、医药用樟脑）2663冰片（龙脑）天然冰片、合成冰片2663五倍子单宁产品工业单宁酸、工业没食子酸、焦性没食子酸、药用草柔酸等2663植物提取物银杏提取物、木豆叶提取物、刺五加提取物、五味子提取物、黄檗提取物、喜树提取物、白桦皮提取物、桑叶提取物、桑椹提取物、金银花提取物、紫杉醇2663紫胶类产品普通紫胶片、专用紫胶片、脱色紫胶片、改性紫胶片、漂白紫胶片、脱醋紫胶片、紫胶涂料、紫胶水果保鲜剂、其他紫胶深加工产品2663木材热解产品木炭、白炭、黑炭、木煤气、木醋液、醋酸盐、醋酸酯、甲醇、木焦油、成型机制炭、松根油2663木材水解产品木糖、木糖醇、木素、木材水解酒精、水解饲料酵母、糠醛、糠醇、四氢糠醇、乙酰丙酸2663林产油脂茶油、桐油、棕榈油、椰子油、油橄榄油、乌柏籽油、麻风树果油（小桐籽油）、橡胶籽油、黄连木籽油、樟树籽油2663天然橡胶胶乳、生胶、特种生胶、其他2663生漆产品生漆、改性生漆、漆酚、精制漆、漆脂、漆蜡2663林产香料桉叶油、柏木油、茶树油、茴油、杉木油、樟油、山苍子油、肉桂油、芳樟油、油樟油、梓樟油、岩桂油、檀香油、楠木油、黄柏油、松针油、冷杉油、贝壳杉油、侧柏油、刺柏油、铁杉油、香榧精油、檫木油、香桃木油、杜香油、其他2663竹材热解产品竹炭、其他竹材热解产品2663林产色素紫胶红色素、胭脂虫红酸2663林产蜡虫白蜡2663树胶阿拉伯胶、刺梧桐胶、盖提胶、桃树胶、银合欢胶、牧豆树胶2663活性多糖杜仲多糖、生漆多糖、松针多糖2663木本多糖胶槐豆胶、皂荚豆胶、野皂荚豆胶、塔拉豆胶、罗望子胶、木瓜籽胶、雄黄豆胶、格木豆胶、肥皂荚豆胶、马棘豆胶、田菁豆胶、槐豆胶、葫芦巴胶2663其他林产化学产品/ 2663新型炭质吸附材料/2664感光胶片电影胶片、普通照相胶片、X光用感光胶片、照相制版用硬片和软片、照相制版用胶卷、幻灯胶片、缩微胶片、微型胶卷、其他感光胶片2664片基醋酸纤维素片基、聚酯片基、其他2664摄影、复印用化学制剂摄影用化学制剂（感光乳液、显影剂、漂白剂、消泡剂、光刻胶等）、复印机用化学制剂2664空白磁带空白录音带、空白录像带、计算机用空白磁带、其他空白磁带2664空白磁盘软磁盘、其他空白磁盘2664空盘空白光盘、空白唱盘、其他空盘2664未灌（录）制相关媒体/2664其他文化用信息化学品柔性树脂版、PS/CTP版材、其他2665医学生产用信息化学品制造医用X光感光胶片、医用X光影象胶片、工作用X光感光胶片、其他用途X光感光胶片、医学生产用冲洗套药化学制剂、其他类医学生产用信息化学品2666水处理剂水处理缓蚀剂，清洗预膜剂，阻垢分散剂，水质稳定剂，软水、净水剂，锅炉水处理剂，水处理复合药剂2666污水处理化学药剂杀菌灭藻剂、有机混凝剂、无机混凝剂、絮凝剂和辅助剂、其他污水处理化学药剂2666污水处理生物药剂水处理工程用菌剂、生物混凝剂、生物脱色剂、生物除臭剂、其他污水处理生物药剂2666污水处理材料填料、滤料、膜材料（微滤膜、超滤膜、反渗透膜、电渗析膜、中空纤维膜）及膜组件2666空气污染治理材料玻璃纤维滤料、合成纤维滤料、覆膜滤料、脱硫剂、吸附剂2666固体废物污染处理固废处理固化剂、固废处理稳定剂、其他固体废物处理处置药剂、材料2666土壤污染处理污泥脱水剂、其他土壤污染治理与修复药剂、材料2667明胶照相明胶、药用明胶、食用明胶、工业明胶2667动物胶皮胶、骨胶、鱼胶、筋胶、腱胶及其他动物胶2667动物胶衍生物明胶衍生物（鞣酸明胶、溴化鞣酸明胶、其他明胶衍生物）、骨油、骨粉、骨粒（脱胶）、动物骨胶和经过配制的骨胶2669调制粘合剂合成粘合剂（胶粘剂）、无机粘合剂（胶粘剂）、热溶胶、改性淀粉调制胶、沥青粘合剂、其他调制粘合剂2669金属材料制焊料焊粉、焊膏、焊丝2669焊接辅助剂助焊剂、焊嘴防堵剂、低碳铌铁、搪锡助焊剂、焊条粘接剂、其他焊接辅助剂2669干燥剂酸性干燥剂产品、中性干燥剂产品、碱性干燥剂产品。

郴州市排污许可证申请表填表说明1、本表格适用于郴州市行政区域范围内向市本级申请排污许可证的重点管理排污单位，向各分局申请排污许可证的一般排污单位可参照适用。

2、地址：指生产场所所在地址。

3、申请原由：首次申请的填写首次申请，延续申请的写延续申请，变更及重新申请的须注明变更和重新申请的原由及发生变化的内容。

4、主要原辅料及用量：指生产所需原辅材料，注意不要遗漏废水废气处理所用药剂。

5、环评批复文件：指获得环保部门审批的文件名称及编号，没有名称及编号的，填写审批单位和审批时间。

有多个批复的，应分别列出。

6、执行的排污许可技术规范：指本次申请所执行的技术规范，执行多个技术规范的应逐一说明，如排污单位自行监测技术指南总则（HJ 819-2017）。

7、废气排放口：须逐一列出所有排放口，编号须与排污许可证平台一致，排放口高度必须准确，对应产污设施必须按技术规范一一列明；污染因子总数为该排放口按排污许可技术规范要求，各产污设施排放的污染因子扣除重复因子后的数目之和，涉及多个标准的，须取严执行，取严后使用多个标准的，应分别列明排放标准。

8、废水排放口：须逐一列出所有排放口，编号须与排污许可证平台一致，注意不要遗漏间接排放口和雨水排放口，排放方式为直接排放或间接排放；污染因子总数为该排放口按排污许可技术规范要求，各产污设施排放的污染因子扣除重复因子后的数目之和，涉及多个标准的，须取严执行，取严后使用多个标准的，应分别列明排放标准。

9、生产工艺流程图：须与平台和实际情况一致。

10、污染物排放情况：只针对需要控制排放总量的污染因子。

11、本表须拍照或扫描上传至全国排污许可证平台。

排污许可证延续单位需附相关材料（按以下顺序申报）本单位提交材料客观真实, 并承担相应法律责任。

申请单位（盖章）年月日山西省排放污染物许可证申请表申请单位:联系人:联系方式:电子邮箱:（以上各项均为必填项）山西环境保护厅制二、产品产量及原辅材料消耗情况燃料煤: 万吨／年, 热值: 兆焦／吨, 硫份: %, 灰份% 燃料油: 万吨／年, 硫份: %燃料气：万吨／年, 硫份：%四、用水基本情况计量单位: （万吨／年）五、废水排放总表计量单位: （万吨／年）六、废气排放总表计量单位: （万标立方／年）（此表可续）监测方式: ①在线自动监测仪器；②监督性监测；③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算（此表可续）监测方式: ①在线自动监测仪器；②监督性监测；③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算十一、生产工艺流程简图（此表可续）十二、废水处理工艺流程简图（此表可续）十三、废气处理工艺流程简图（此表可续）十四、环保部门审核意见填报说明《排放污染物许可证申请表》: 由排污单位在向环保部门申请《排污许可证》或《临时排污许可证》时填报, 一式二份, 其中一份报环保部门, 作为环保部门发放《排污许可证》或《临时排污许可证》的依据。

一、申请单位基本情况（表一）:《生产总值》: 为本次申请前一年度实际创造的主营业务、副营业务和营业外业务总值。

《利税》: 为本次申请前一年度实际实现的利税总额。

《生产天数》: 为本次申请前一年度主营业务实际生产天数。

《年末职工人数》：为本次申请前一年年末在职正式职工总人数, 不包括离退休人员、待岗人员、下岗人员和临时工。

《年末固定资产》: 为本次申请前一年年末的固定资产帐面净值。

二、产品产量及原辅材料消耗情况（表二）:本表填报的产品是本单位本次申请前一年度年产量居前两位的产品和该产品使用的主要原辅材料。

原辅材料超过4种的, 只填报消耗量最大的4种。

两种产品使用同样的原辅材料又没有分别计量的, 可以合并填报并注明。

《排放污染物许可证》申请表样（范本）-实用文件整理（2022年参考新模板）单位名称(盖章)单位详细地址申请理由(打√)□正式投产□试生产□延期验收□变更单位名称、□变更法人、□变更排污类别、□变更排污量、□限期整改□限期治理□许可证续期□年审□其他变更前内容申请排污时间项目1环评审批时间验收时间所属行业项目2环评审批时间验收时间所属行业经营面积（m2）职工人数住宿人数法人代表法人代码负责人单位负责人电话经办人经办人联系电话办公电话：移动电话：废水受纳水体名称经营范围有毒有害原辅材料及用量主要产品及产量生产规模现有主要生产设施主要污染治理设施名称处理能力吨（nm³）/日(h)建成或投入使用时间投资额（万元）排污单位申请排放量废水排放口排放口编号废水种类申请日排放量(吨/日)年正常生产天数申请年排放量(吨/年)废气排放口排放口编号废气种类申请小时排放量(nm³/h)年正常生产天数申请年排放量(万nm³/年)噪声噪声源名称编号边界噪声昼间夜间固体废物名称类别编号年排放量（吨）月排放量（吨）年处置量（吨）填报说明：1、本表为申请、续期、变更、年审《排放污染物许可证》和《排放污染物临时许可证》时使用；一式两份。

2、临时排污证有效期最长是一年，正式排污许可证有效期最长是3—5年。

3、在申请理由栏中选择变更项的要填写原有的数据如原来的单位名称和法人名称等，如不属变更事项的则变更前内容栏不填，4、主要污染治理设施、废水排放口、废气排放口、噪声源有2个或2个以上的可复制本表格中的内容作为附件。

环保部门审核意见表审核意见：经办人：审核人：（盖章）年月日审核意见：经办人：审核人：（盖章）年月日。

附件3：
排放污染物许可证申请表
（工业企业）
精品文档，你值得期待
申请单位（盖章）
法定代表人（盖章）
申请日期
河北省环境保护厅制
填表说明
1、填写要实事求是，不得弄虚作假。

填表企业对所填内容的真实性负责；
2、申请书一律用钢笔/签字笔或电脑打印，字迹清晰、工整、不得涂改；
3、填写附表时如空间不够，可自行附页；
4、申请书封面必须加盖企业公章及法人章；
5、该表一式四份（企业公章复印无效），省环保厅、申报企业所在设区市环保局、县（市、区）环保局、申报企
业各留存一份。

企业承诺
1．本企业提供的报告材料内容均真实有效，如有虚假情况，承担一切法律责任。

2．本单位将严格遵守《河北省减少污染物排放条例》和《河北省排放污染物许可证管理办法》（试行）等相关法律法规及规章的管理规定。

法定代表人签字：
年月日
一、申请单位基本情况表
二、申请单位主要生产工艺和产污环节流程图
三、申请单位污染治理工艺
四、申请单位供、排水水量平衡图
五、申请单位资源、能源指标消耗及污染物排放情况
六、污染物指标情况表
七、环境保护行政主管部门审核意见。

排污许可证申请表（试行）（首次申请）单位名称：注册地址：行业类别：基础化学原料制造生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人（主要负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：企业盖章：申请日期：年月日一、排污单位基本情况表1 排污单位基本信息表（2）xxxx年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。

（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。

（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过排污许可管理信息平台中的GIS 系统点选后自动生成经纬度。

（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。

（7）总磷、总氮控制区是指《关于印发生态环境保护规划的通知》（〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。

（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。

（9）是指各级人民设立的工业园区、工业集聚区等。

（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。

（11）对于按照《关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（〔2013〕41号）和《办公厅关于加强环境监管执法的通知》要求，经地方依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。

（12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。

（13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，应选择“重点”，简化管理的选择“简化”。

（14）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。

排放污染物许可证申请表申请单位：（公章）填表日期：年月日申请单位基本情况单位全称：法人代表：联系电话：传真号码：环保负责人：联系电话：单位地址：设区的市县（市、区）乡、镇及街（道、路）号邮政编码: □□□□□□地区代码: □□□□□□单位类别码: □隶属关系码: □企业规模码: □注册类型码: □□□行业代码: □□□□申报登记码: □□□□□□□□□□□□废水污染物排放申请内容末部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！填表人：审核人：负责人：废气污染物排放申请内容部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！填表人：审核人： 负责人：固体废物排放申请内容部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！填表人： 审核人：负责人：噪声排放申请内容填表人：审核人：负责人：注：“夜间”是指晚22点至晨6点之间，“午间”是指白天12点至14点30分之间。

部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！.废水污染物排放审批意见经办人：审核人：负责人：废气污染物排放审批意见经办人：审核人：负责人：固体废物排放审批意见经办人： 审核人：负责人：噪声排放审批意见经办人：审核人：负责人：注：“夜间”是指晚22点至晨6点之间，“午间”是指白天12点至14点30分之间。

.填写说明1、申请表必须用钢笔填写，字迹清晰，不得涂改。

有条件的打印亦可。

2、单位全称必须与单位公章完全一致。

3、基本情况、申请内容、削减方案和申请事宜有关说明由申请单位填写。

排放浓度与排放量，应在考虑加强管理与控制的基础上，按小于现状申请。

有效期末排放量，填写削减方案实施后的预期排放量。

4、审批意见和审批意见有关说明由颁证的环保行政主管部门填写（其中《福建省排放污染物许可证管理暂行规定》第九条第一款所列单位，由设区的市环保行政主管部门填写初审意见）。

5、申请单位申领《排放污染物许可证》，必须是已领取过《排放污染物临时许可证》且符合《福建省排放污染物许可证管理暂行规定》第十条规定条件要求的单位。

编号：行政区划代码＋本地区编号
污染物排放许可证申请表
排污申请单位（盖章）
法定代表人（盖章）
申请日期
内蒙古自治区环境保护局制
填表说明
1. 申请单位必须如实填报表（一）、（二）、（三）、（四）的内容，并在表（一）中加盖单位公章，谎报追究责任。

2. 申报单位所在旗县（区）环保行政主管部门对申报情况进行初步审核，并在表（一）中加盖审核单位公章。

3. 发证机关的下一级环保行政主管部门对申报单位申请情况进行审核填写表（五），注明经办人、审核人和负责
人，加盖审核单位公章。

4. 发证机关对申请单位和下一级环保行政主管部门填写的材料进行最终审核，在表（六）中写明最终的主要污染
物排放总量指标审批意见和排污许可证核发意见。

注明经办人、审核人和负责人，加盖审批单位公章。

5. 本申请表一式三份，发证机关签署最终意见并加盖公章，一份存档，一份由下一级环保行政主管部门备案，一
份由申请单位保存，作为日常环境管理的依据。

6. 在审核企业申请材料中，需要核查时，环保行政主管部门应到现场调查。

7. 控制排放总量是各级环保行政主管部门给排污申请单位在“十一五”期间核定的排放总量。

表一：申报单位基本情况表
表二：水污染物排放总量指标申请表
注：多个废水排放口的企业，复制本表分别填写。

表三：集中排放大气污染物总量指标申请表
注：1、＊对于工业尾气，此栏填写车间（工段）及废气种类。

2、多个集中排放烟气的，复制本表分别填写。

表四：无组织排放大气污染物总量指标申请表
注：多个车间的企业，复制本表分别填写。

表五：排放总量审核汇总表
表六：发证机关审批意见。

排放污染物许可证申请表（环境统计非重点调查单位）
申请单位（盖章）
法定代表人（盖章）
申请日期
河北省环境保护局制
填表说明
1、申请单位必须如实填报表（一）、（二）、（三）、（四）的内容，并在表（一）中加盖单位公章，谎报责任自负。

2、申请单位所在县（市、区）环保行政主管部门对申请单位申请情况进行审核，填写表（五），并注明经办人、
审核人和签发人姓名，加盖单位公章。

3、发证机关对申请单位和县（市、区）环保行政主管部门填写的材料进行最终审核，在表（五）中写明最终排污
许可证核发意见，注明经办人、审核人和签发人姓名，加盖单位公章。

4、本申请表一式三份，发证机关签署最终建议并加盖公章后，一份自留备案，一份供县（市、区）环保行政主管
部门备案，一份由申请单位备案，作为日常企业环境保护管理的依据。

5、对企业申报材料审核中，必要时环保行政主管部门应进行现场核查。

一、申报单位基本情况表
二、水污染物排放情况表
注：多个废水排放口的企业，复制本表分别填写。

三、集中排放大气污染物情况表
注：1、*对于工艺尾气，此栏填写车间（工段）及废气种类。

2、多个集中排气筒的，复制本表分别填写。

四、无组织排放大气污染物情况表
注：多个车间的企业，复制本表分别填。

五、环境保护行政主管部门审核意见。

【申请书】排污许可证申请书尊敬的环保局领导：
我公司是一家专业从事化工生产的企业，位于XX市XX区。

我
公司生产过程中产生的废水排放对环境造成了一定的影响，为了更
好地履行企业社会责任，保护环境，我公司决定向贵局申请排污许
可证。

我公司已经意识到了环境保护的重要性，通过对生产过程的改
进和技术升级，已经减少了废水排放的数量和污染物的含量。

同时，我公司还投入了大量的资金和人力资源进行污水处理设施的建设和
运营，确保排放的废水符合国家和地方的相关排放标准。

为了更好地管理和控制废水排放，我公司希望能够获得贵局颁
发的排污许可证。

我们将严格遵守排污许可证的相关规定，保证排
放的废水符合国家和地方的相关标准，同时定期向贵局提交废水排
放数据和监测报告，接受监督和检查。

我们真诚希望贵局能够审慎考虑我们的申请，给予我们排污许
可证，让我们能够更好地履行环保责任，为环境保护做出自己的贡
献。

谢谢！
此致。

敬礼。

XX公司启。

排污许可证申请表范本尊敬的环保局：我单位计划进行一项新的生产项目，需要申请排污许可证，特此向贵局提交相关申请材料，请求贵局的审批。

一、申请单位基本情况单位全称：XXX有限公司单位地址：XXX市XXX路XXX号单位法定代表人：XXX联系电话：XXX邮编：XXX二、申请项目基本情况项目名称：XXX生产项目项目地址：XXX市XXX路XXX号项目规模：预计年产能XXX吨项目开始时间：20XX年XX月XX日项目预计竣工时间：20XX年XX月XX日三、申请排污许可证的目的和理由本项目涉及某类工业原料的生产加工，排放的废水、废气等将对环境产生一定程度的影响，因此需要取得排污许可证以合法、规范地进行相关生产活动。

同时，我们也意识到环境保护的重要性，将致力于强化环境管理，减少污染物的排放，确保项目运行过程中对环境的影响最小化。

四、申请人自查情况我们单位近期对所生活动所排放废水、废气等进行了自查，已安装并正常运行废气处理设备和废水处理设备，确保排放达标。

五、申请排污许可证所需材料清单1. 申请表2. 单位法人代表身份证复印件3. 单位营业执照复印件4. 单位生产工艺流程图5. 废气处理设备安装及运行情况报告6. 废水处理设备安装及运行情况报告7. 排放口位置示意图8. 其他相关材料（如环评报告等）六、保证本单位将严格按照环保局的要求和相关法律法规执行，确保项目生产过程的环境卫生安全，不擅自改变生产工艺流程和废气、废水处理设备，并配合环保局进行公开监督和检查。

七、联系人及联系方式联系人：XXX联系电话：XXX最后，我们诚恳地希望贵局能尽快审核并发放排污许可证，以便我们按照规定开展相关生产活动，履行环境责任，感谢贵局的支持和配合。

此致敬礼XXX有限公司日期：20XX年XX月XX日。

排污许可证申请表
《排污许可证申请表》填表说明
1、《排污许可证申请表》必须用黑色签字笔或钢笔填写，字迹清晰，
不得涂改。

有条件的打印亦可。

2、页首企业名称处加盖申请单位公章。

3、排放浓度与排放量，应在考虑加强管理与控制的基础上，按不大
于现状申请。

4、排放污染物许可量核定结果和发证机关核准意见由颁证的环保行
政主管部门填写。

5、申请单位申领《排放污染物许可证》，必须是符合《陕西省排放
污染物许可证管理制度》第十四条规定条件要求的单位。

6、各级环保行政主管部门应对申请单位所填内容及提供的材料等进
行严格审核。

不符合要求的，一律退回申请单位，待材料齐全且符合要求后方可受理。

湖北省排污许可证申请表湖北省环境保护局制
（排污许可证审批单位）：我（单位）
根据《中华人民共和国水污染防治法》、《中华人民共和国大气污染防治法》、《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国水污染防治法实施细则》、《湖北省实施施<中华人民共和国水污染防治法>办法》、《湖北省大气污染防治条例》等相关法律法规规章的规定，现予申请排污许可证，并已经准备了所需的相关材料。

特报送你局申请批准，请你局予以查收。

附件：1、
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一、单位基本情况
注：※项目由环保局填写。

二、废水总量指标汇总
废水排污口限量指标表
废水排污口限量指标表
废水排污口限量指标表
三、废气总量指标汇总
废气排气筒限量指标表
注：该表数量与排气筒个数一致
废气排气筒限量指标表
废气排气筒限量指标表
四、审核意见。

《排污许可证申请表》Array污染物排放许可证申请表
排污申请单位（盖章）
法定代表人（盖章）
申请日期
内蒙古自治区环境爱护局制
填表讲明
1. 申请单位必须如实填报表（一）、（二）、（三）、（四）的内容，并在表（一）中加盖单位公章，谎报追究责任。

2. 申报单位所在旗县（区）环保行政主管部门对申报情形进行初步审核，并在表（一）中加盖审核单位公章。

3. 发证机关的下一级环保行政主管部门对申报单位申请情形进行审核填写表（五），注明经办人、审核人和负责人，加盖审核单位公章。

4. 发证机关对申请单位和下一级环保行政主管部门填写的材料进行最终审核，在表（六）中写明最终的要紧污染物排放总量指标审批意见和排污许可证核发意见。

注明经办人、审核人和负责人，加盖审批单位公章。

5. 本申请表一式三份，发证机关签署最终意见并加盖公章，一份存档，一份由下一级环保行政主管部门备案，一份由申请单位储存，作为日常环境治理的依据。

6. 在审核企业申请材料中，需要核查时，环保行政主管部门应到现场调查。

7. 操纵排放总量是各级环保行政主管部门给排污申请单位在“十一五”期间核定的排放总量。

表一：申报单位差不多情形表
表二：水污染物排放总量指标申请表
注：多个废水排放口的企业，复制本表分不填写。

表三：集中排放大气污染物总量指标申请表
注：1、＊关于工业尾气，此栏填写车间（工段）及废气种类。

2、多个集中排放烟气的，复制本表分不填写。

表四：无组织排放大气污染物总量指标申请表
注：多个车间的企业，复制本表分不填写。

表五：排放总量审核汇总表
表六：发证机关审批意见。

关于办理排污许可证的申请报告
孟津县环境保护局：
我公司位于镇村，工商营业执照注册号为：，法定代表人：，联系电话：，组织机构代码：，项目总投资万元，占地亩。

我公司始建于年，现有职工人，主要产品，设计生产能力为，实际生产能力为，主要生产设备。

我公司的XX 项目于年月日经（省/市/县）环保部门审批，文号为，于年月日通过（省/市/县）环保部门验收，文号为。

为提高我公司环境保护工作的制度化、规范化，进一步提高企业环境保护管理工作的水平，切实做好环境保护工作，改善环境质量，特申请办理排放污染物许可证。

现申请今年污染物总量控制指标分别为：化学需氧量吨/年，氨氮吨/年，二氧化硫吨/年，氮氧化物吨/年。

妥否，请批示。

XX公司（公章）
XX 年X 月X 日。

排污许可证申请表 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998排污许可证申请表单位名称：____________________________________________ 单位住所：____________________________________________ 生产经营场所地址：____________________________________ 法定代表人（主要负责人）：_____________________________ 环保联系人：_______________联系方式：_________________排放重点污染物及特征污染物种类：______________________ 一、申请持证单位基本情况*重点排污单位是指国家、省、市级重点环境监控企业，燃煤发电机组和集中供热设施的燃煤热源生产运营单位、钢铁冶炼企业、水泥熟料生产企业、平板玻璃生产企业、城镇和工业污水集中处理设施的运营单位、垃圾集中处理处置单位、危险废物处理处置单位。

*不够可另附页。

*生产场地和排污口分布平面示意图应明确排污口的数量、位置、编号。

二、申请许可事项1、排污口2、污染物排放浓度*废水排放去向：接管企业填排入污水处理厂的名称；直排企业填排入外环境水体的名称；*排放方式：间歇排放或连续排放。

3、排污单位废水污染物申请排放量单位：吨/年4、排污单位废气污染物申请排放量单位：吨/年*没有污染物削减要求的企业可不填。

三、排污权交易情况记录（一）排污权有偿使用情况（二）排污权交易情况四、需要提交的附件（电子版，单个文件大小不超过200M）。