15例失血性休克患者的麻醉处理
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失血性休克是一种严重威胁患者生命安全的临床综合征，在外科休克中最为常见。2011年10月-2012年7月笔者所在科室收治了15例中重度失血性休克患者，现将麻醉处理的一些体会总结报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
15例失血性休克患者，男11例，女4例，年龄最大78岁，最小18岁。其中开放性重度颅脑损伤6例，脾破裂3例，肝破裂2例，血气胸并脾破裂1例，输卵管妊娠破裂2例，小肠动脉破裂活动性出血1例。15例患者均烦躁不安或深度昏迷，唇发绀，皮肤湿冷，血红蛋白≤80g/L，红细胞≤2.5×1012/L，心率≥150次/min，收缩压≤90mm Hg，呼吸≥35次/min，尿量≤30ml/h。
1.2术前处理
15例患者均快速开通两条以上静脉通路及深静脉置管，紧急交叉配血，留置尿管，估计出血量，快速补液扩容，在血源未到时，以晶胶比为2∶1补充扩容，晶体选用乳酸钠林格液，胶体选用6%羟乙基淀粉，平均动脉血压≤80mm Hg时，给予小剂量[2～4μg/（kg·min）]多巴胺泵注维持血压。其中有7例患者因病情险恶，未在急诊科治疗，直接通过绿色通道快速推入手术室进行紧急手术抢救。
1.3麻醉方法
术前肌注阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg，入室后接多参数监护仪，检测心电图（ECG）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2），15例患者均作右颈内静脉或右锁骨下静脉穿刺置管，以备快速输血输液同时监测CVP。扩容抗休克同时，面罩给氧。给予咪唑安定0.1mg/kg，芬太尼2μg/kg，维库溴铵0.1mg/kg，静脉缓慢推注，快速诱导后，经口明视气管内插管，接麻醉机，采用间歇正压通气（IPPV），机械通气参数：潮气量8～10ml/kg，呼吸频率14～16次/min，保证每分通气量在5L左右，吸呼比（I∶E）=1∶2，氧流量1.5L/min。术中以0.2%丙泊酚2～4mg/（kg·h），维库溴铵1～2μg/（kg·min）多通道靶控静脉泵注维持，根据手术情况单次间断追加芬太尼0.1mg。记录麻醉期间SBP、DBP、HR、CVP、SpO2的变化，维持患者生命体征平稳，术毕给予新斯的明1mg，阿托品0.5mg拮抗。
1.4术中休克的处理
在血源未到时，重视液体复苏，给予乳酸钠林格液以2000～4000ml/h补充循环血容量，按晶胶比2∶1补充6%羟乙基淀粉。也可以按每失血350ml 给予6%羟乙基淀粉500～800ml[1]。及早输血，维持红细胞压积在0.35～0.40。对于血压极难维持的患者及血浆代用品超过2000ml者，补充血容量以血浆为主[2]。术中监测CVP，防止过度补充血容量引起肺水肿、心衰等严重并发症。
1.5术后处理
输血、输液补足血容量，手术止血后，所有患者生命体征平稳，休克症状消失，6例患者在术毕0.5h内完全清醒，对答切题，肌张力恢复良好，拔除气管导管，送普通病房，其余9例带管送ICU监护，对发现少尿、BUN及Cr高者按急性肾功能不全处理。
2结果
15例患者，麻醉无一例死亡，其中1例开放性重度颅脑损伤患者，因体质较差，同时合并严重肺部感染，术后48h死亡。其余患者均能按时清醒，生命体征平稳，并能顺利拔除气管导管转入普通病房继续治疗。
3讨论
休克是一种临床综合征，由于组织血液灌流不足和细胞供氧不足引起机体代谢障碍和细胞受损，最终导致重要器官功能障碍[3]。在休克状态下行紧急麻醉手术，麻醉风险巨大，因此应格外重视麻醉前、麻醉中、麻醉后的规范操作和处理。
15例患者极为重视早期抗休克治疗，在扩容的基础上给予输血治疗。中重度失血行休克患者中，单纯的液体复苏休克治疗显然不够，因为失血和大量液体输注势必会降低患者红细胞比积，而红细胞比积过低则影响血液携氧能力[4]。15例患者均选择了气管插管全麻，不考虑椎管内麻醉。椎管内麻醉可减少静脉回流和降低外周阻力，降低前后负荷而导致低血压，在休克患者中属于禁忌[5]。在麻醉药的选择上，咪唑安定对失血性休克患者血流动力学无明显影响，芬太尼对循环的影响也不明显，选取适当的肌松药可使麻醉维持在浅水平，减轻了全麻对循环的影响，且有利于手术野的暴露，术毕及时用新斯的明拮抗，有利于患者自主呼吸的恢复。
失血性休克患者病情险恶，时间紧迫，术前必须做好抢救和麻醉前各项准备工作，包括麻醉物品和抢救药物，各种仪器的准备和调试。术中常规监测ECG、SBP、DBP、HR、RR、SpO2、尿量。并进行中心静脉穿刺置管，既可监测CVP，又可供快速输液输血。此类患者由于严重创伤，失血性休克的打击，对麻醉和手术耐受力明显降低。麻醉方面要求诱导占时短，循环干扰小，又保证氧供，同时能抑制有害应激反应和消除患者的精神紧张和不安。既能满足手术需要，又不加重休克。
综上所述，对失血休克患者采用及时合理有效的容量复苏，选择适当的麻醉方法和药物，为手术止血创造良好条件，是失血性休克患者麻醉处理成功的关键。
参考文献
[1]罗富荣，钟玲，陈志维.4%琥珀酰明胶，6%羟乙基淀粉和12%缩合葡萄糖对血小板聚集功能的体外研究[J].临床麻醉学杂志，2004，20（1）：535-537.
[2]于布为，顾敏杰，薛庆生.急性超额容量血液稀释对氧供、循环血容量和血管对肺水的影响[J].临床麻醉学杂志，2003，19（2）：23-26.
[3]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2005：1493-1496.
[5]吕艳芳.休克病人手术麻醉的分析和讨论[J].黑龙江医药，2001，14（2）：138-139.
（编辑：程旭然）
