《有限空间安全作业证》样式
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4.其他危险：电气安全隐患□噪声□振动□过热/过冷□通讯不畅□
高温高湿□其他危险□
作业风险分析
缺氧、窒息□H2S中毒□CO中毒□危化品（及苯）中毒□富氧□火灾、爆炸□淹溺□
高处坠落□触电□机械伤害□坍塌□物体打击□灼烫□
高温高湿□其他伤害□
作业工序
序号
安全措施
确认人
1
对进入有限空间危险性进行分析。
2
《有限空间安全作业证》样式
申请单位/部门
申请人
作业证编号
有限空间所属单位/部门
有限空间名称
作业内容
有限空间内原有介质名称
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位负责人/签名
监护人/签名
应急救援人员/签名
作业人/签名
涉及的其它特殊作业
采样分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含量
检测时间
检测部位
分析人
分析标准
6
检查有限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/宜采用）用防爆工具。
7
检查有限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物。
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的有限空间内的可燃、有毒有害气体含量。
9
作业人员清楚有限空间内存在的其它危险因素，如内部附件、集渣坑、孔洞等
10
作业防护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、通讯工具（ ）、照明（ ）、个体防护品（防护眼镜、防护服、防护手套、防护鞋/靴 ）、安全警示标志（ ）、其他的防护装备（ ）
11
交叉作业的安全措施：
12
清场安全措施：作业者与作业工具必须全部带离；应封堵的作业口必须全部封堵；进出口必须全部关闭；解除作业现场封闭措施；清除火源。
13
应急处置措施（方案）：
编制人：
14
其他安全措施：
实施安全教育/安全技术交底人：
接受培训/安全交底人员：
申请单位意见
签字分析数据
作业危险分析
1.有毒有害环境：CO中毒□H2S中毒□危化品（及苯C6H6）中毒□富氧□缺氧□
易燃易爆粉尘□火灾、爆炸□其他有毒气体Cl2、SO2□其他□
2.被吞噬、卷入/碾压：干/湿物料致使进入者受阻□机械传动装置卷入/碾压□其他机械伤害□
3.内部构造危险：倾斜走道□脚/手的羁绊□陷阱□坍塌□淹溺□其它□
所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人。
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮。
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧。
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
签字： 年 月 日 时 分
高温高湿□其他危险□
作业风险分析
缺氧、窒息□H2S中毒□CO中毒□危化品（及苯）中毒□富氧□火灾、爆炸□淹溺□
高处坠落□触电□机械伤害□坍塌□物体打击□灼烫□
高温高湿□其他伤害□
作业工序
序号
安全措施
确认人
1
对进入有限空间危险性进行分析。
2
《有限空间安全作业证》样式
申请单位/部门
申请人
作业证编号
有限空间所属单位/部门
有限空间名称
作业内容
有限空间内原有介质名称
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位负责人/签名
监护人/签名
应急救援人员/签名
作业人/签名
涉及的其它特殊作业
采样分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含量
检测时间
检测部位
分析人
分析标准
6
检查有限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/宜采用）用防爆工具。
7
检查有限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物。
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的有限空间内的可燃、有毒有害气体含量。
9
作业人员清楚有限空间内存在的其它危险因素，如内部附件、集渣坑、孔洞等
10
作业防护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、通讯工具（ ）、照明（ ）、个体防护品（防护眼镜、防护服、防护手套、防护鞋/靴 ）、安全警示标志（ ）、其他的防护装备（ ）
11
交叉作业的安全措施：
12
清场安全措施：作业者与作业工具必须全部带离；应封堵的作业口必须全部封堵；进出口必须全部关闭；解除作业现场封闭措施；清除火源。
13
应急处置措施（方案）：
编制人：
14
其他安全措施：
实施安全教育/安全技术交底人：
接受培训/安全交底人员：
申请单位意见
签字分析数据
作业危险分析
1.有毒有害环境：CO中毒□H2S中毒□危化品（及苯C6H6）中毒□富氧□缺氧□
易燃易爆粉尘□火灾、爆炸□其他有毒气体Cl2、SO2□其他□
2.被吞噬、卷入/碾压：干/湿物料致使进入者受阻□机械传动装置卷入/碾压□其他机械伤害□
3.内部构造危险：倾斜走道□脚/手的羁绊□陷阱□坍塌□淹溺□其它□
所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人。
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮。
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧。
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
签字： 年 月 日 时 分
