附表1：建筑施工企业安全生产许可证申请表样式

培训考核记录
培训教育档案
企业危险性较大的分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、 环节的预防监控措施和应急预案（包括危险性较大的分部分项工程
和事故多发部位、环节以及其相应的监控措施、检查制度等）
危险性较大的分 部分项工程：包 括深基坑、高支 模、起重吊装等 工程，需制定专 项施工方案并经
过专家论证。
事故多发部位、 环节：如脚手架、 施工临时用电、 模板支撑系统等， 需加强日常检查
和验收。
相应的监控措施： 采用信息化手段， 如视频监控、传 感器等，实时监 测施工现场的安
全状况。
检查制度：建立 定期检查制度， 对施工现场进行 全面排查，发现 问题及时整改。
企业生产安全事故应急救援预案（包括应急救援组织或者应急救援 人员，配备的设施、设备，平时的维护和保养情况以及有关场所的
资料，并附全体演练记录等）
应急救援组织或应急救援人 员：包括组织架构、人员构 成和职责等
配备的设施、设备：包括应 急救援设备、器材和工具等
平时的维护和保养情况：对 应急救援设施、设备的日常 维护和保养要求和执行情况
有关场所的资料：包括应急 救援场所的位置、布局和设 备配置等
全体演练记录：包括演练计 划、演练过程和演练结果的 记录和分析
企业法定代表人：提供身份证明及任职证明
主要负责人：提供身份证明及任职证明
项目负责人：提供身份证明及任职证明
专职安全管理人员：提供身份证明及任职证明
企业注册安全工程师名单及执业资格证书复印件
申请材料清单： 包括企业注册 安全工程师名 单及执业资格 证书复印件等
申请表格填写： 填写申请表格时 需提供企业注册 安全工程师名单 及执业资格证书
规范建筑施工管理： 建筑施工企业安全 生产许可证的申请 和颁发，有利于规 范建筑施工企业的 管理，提高企业的 安全生产意识和能 力。

目录第一项3建筑工程企业安全生产3许可证申请表3第二项10企业法人营业执照10第三项11安全生产管理制度11公司安全生产责任制度12安全教育培训制度26安全检查制度28安全生产事故报告处理制度33安全操作规程37第四项39安全生产资金保障制度39安全生产资金保障制度39第五项41安全生产管理机构41安全生产管理机构设置文件41专职安全管理人员配置规定41安全管理机构负责人任命书42第六项43安全培训计划及考核432004年度安全培训计划44管理人员和作业人员考核情况汇总表46 第七项46工伤保险、工程意外伤害保险46缴纳工伤保险协议书（复印件）47工程意外伤害保险凭证（复印件）47第八项48塔式起重机检测48第九项49职业病危害防治措施49职业危害防治措施49第十项55重大危险源控制措施55重大危险源控制措施55模板工程安全防护措施59脚手架安全防护措施61第十一项62生产安全事故应急救援预案62安全生产事故应急救援预案63第一项建筑工程企业安全生产许可证申请表申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：建筑施工企业安全生产许可证申请表企业名称：填报日期：2008年月日申请类别：首次申请[ ] 延期申请[]中华人民共和国建设部制企业法定代表人声明一、企业基本情况二、企业主要负责人简况三、项目负责人简况四、专职安全生产管理人员简况注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。

五、特种作业人员简况注：本企业在工程建设过程中的合格特殊工种作业人员均由劳务分包方提供，本企业负责对其进行监督教育。

六、安全生产许可证审批情况第二项企业法人营业执照企业法人营业执照（复印件）第三项安全生产管理制度各级人员安全生产责任制、各职能部门安全生产责任制、安全生产规章制度及操作规程目录公司安全生产责任制度为认真贯彻“安全第一，预防为主”的安全生产方针，明确公司各级领导，安全生产专职管理机构，有关责任部门及管理人员在安全生产工作中的责任，保障施工人员在施工作业中的安全和健康，公司依据国家和本市的有关法规，结合公司的具体情况，特制定如下安全生产责任制度：一、公司董事长（经理、法定代表人）：1．严格遵守并认真贯彻执行国家、市、区有关安全生产的法律、法规和政策要求，对公司的安全生产工作全面负责。

建筑施工企业安全生产许可证申请表企业名称：××××××××××填报日期：××××年××月××日申请类别：首次申请[ ] 延期申请[ ]填表说明一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证。

二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。

表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。

企业应如实逐项填写，不得有空项。

如遇没有的项目请填写“无”。

四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。

七、本表可在广西建设网站（）下载后用A4型纸打印。

企业法定代表人声明一、企业基本情况二、企业主要负责人简况三、项目负责人简况四、专职安全生产管理人员简况注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。

五、特种作业人员简况六、安全生产许可证审批情况七、附件材料目录（一）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；（二）保证安全生产投入的证明文件；（三）设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件；（四）主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格名单及证书（复印件）；（五）本企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）；（六）本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料；（七）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；（八）施工起重机械设备检测合格证明；（九）职业危害防治措施；（十）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案；（十一）生产安全事故应急救援预案。

申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：建筑施工企业安全生产许可证申请表企业名称：天津××××××××填报日期：××年××月××日申请类别：首次申请[√] 延期申请[ ]天津市城乡建设和交通委员会制填表说明一、本表用于建筑施工企业首次申请或者延期申请安全生产许可证。

二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。

表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。

企业应如实逐项填写，不得有空项。

如遇没有的项目请填写“无”。

四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。

企业法定代表人声明一、企业基本情况二、企业主要负责人简况三、项目负责人简况四、专职安全生产管理人员简况注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。

五、特种作业人员简况六、安全生产许可证审批情况七、附件材料目录（一）企业法人营业执照及建筑业企业资质证书（复印件）；（二）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；企业保证安全生产投入的管理办法或规章制度、年度安全资金投入计划及实施情况的证明文件；（三）企业设置安全生产管理机构的文件、安全管理机构的工作职责、安全管理机构负责人的任命文件、安全管理机构组成人员明细表；（四）企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书、特种作业人员操作资格证书（复印件）和名单；（五）本企业管理人员和作业人员年度安全培训计划、培训考核记录；（六）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；（七）职业危害防治措施；（八）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案；生产安全事故应急救援预案，包括救援组织人员详细名单、救援器材、设备清单和救援演练记录等；（九）建筑施工安全生产评价结果。