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恙虫病的病历书写范文# 恙虫病病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如工人、农民、教师等]5. 住址：[详细住址]6. 入院日期：[年/月/日]二、主诉。
发热伴头痛、全身乏力[X]天，发现焦痂[X]天。
大夫啊，我这前几天就开始浑身不得劲儿，就跟被抽了筋儿似的，还一个劲儿地发烧，脑袋也疼得厉害，就像有人在脑袋里敲鼓。
然后我突然发现身上有个奇怪的小疤，一开始没在意，后来觉得可能有点不对劲儿，就赶紧来医院了。
三、现病史。
患者于[X]天前无明显诱因出现发热，体温最高可达[具体体温数值]℃，呈持续性发热，伴有畏寒，打冷战的时候就像掉进了冰窟窿一样。
发热同时有头痛，感觉脑袋像要炸开了，是那种胀痛，一阵儿一阵儿的，特别难受。
全身乏力，胳膊腿儿都没劲儿，走路都像踩在棉花上，软绵绵的。
食欲也不好，看见啥都不想吃，就像那些食物突然都变成了石头，一点儿都勾不起食欲。
患者自述于[发现焦痂日期]发现左侧腹股沟处有一焦痂，直径约[X]cm，周围有红晕，无明显疼痛及瘙痒感。
这个焦痂就像个神秘的小标记，不知道啥时候冒出来的。
当时也没当回事儿，以为是不小心磕着碰着了，后来发现不对劲儿，因为它一直也不好，还周围红红的，这才想着来医院看看是不是有啥大毛病。
发病以来，患者精神欠佳，睡眠质量差，因为总是发烧头疼，晚上翻来覆去睡不着，就像热锅上的蚂蚁。
大小便基本正常。
四、既往史。
平素身体状况一般。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
无手术史，无输血史。
预防接种史随当地进行。
也没得过啥特别奇怪的病，就是偶尔感冒啥的，吃点药就好了。
五、个人史。
出生并长期居住于本地，无外地久居史。
不吸烟，偶尔喝点小酒，就是朋友聚会的时候喝一两杯，也不是那种酗酒的人。
生活规律，每天就是正常上下班，没啥不良嗜好。
六、家族史。
家族成员身体健康，无类似疾病患者，无遗传性疾病家族史。
家里人都挺健康的，没有什么遗传病，也没有像我这样突然发烧还长奇怪东西的。
恙虫病恙虫病又名丛林斑疹伤寒，是由恙虫病立克次体引起的急性传染病，系一种自然疫源性疾病，啮齿类为主要传染源，恙螨幼虫为传播媒介。
病患者多有野外作业史，潜伏期5～20天。
临床表现多样、复杂，合并症多，常可导致多脏器损害。
本病起病急，有高热、毒血症、皮疹、焦痂和淋巴结肿大等特征性临床表现。
严重者可因心肺肾衰竭而危及生命。
病原体：恙虫病立克次体(恙虫东方体）宿主：鼠、短尾鼩、兔、猪、猫和禽类也能感染传播媒介：恙螨临床特征：发热焦痂（或潰疡）淋巴结肿大皮疹（一）流行病学(Epidemiology)1、传染源：鼠类其他动物2、传播媒介：恙螨（Chigger)3、传播途经：恙虫病东方体的恙螨幼虫叮咬4、易感人群：普遍易感，野外工作者（田间劳作、伐木、筑路工人等）野外训练部队、野外旅游者。
5、流行地区：热带、亚热带，我国东南部（西藏、青海、内蒙古、宁夏）6、流行特征：散发夏秋季6~8月高峰秋冬季10~11月※本病主要是使全身小血管炎，导致器官的急性间质炎、血管性炎和血管周围炎。
实质器官的充血水肿、细胞变性，以致坏死。
（二）临床表现（Clinicalmanifestations）濳伏期：4~21天，一般10~14天。
病程第1周：发热（发病急、体温高）全身中毒症状，颜面潮红，结膜充血，焦痂，淋巴结肿大，皮疹，肝脾肿大，焦痂对诊断最具特征性，可见70％-98％患者，多见于潮湿、气味浓、暴露部位，局部淋巴结肿大，蚕豆至核桃大小，伴疼痛和压痛，皮疹多见于病程4-6天，暗红色充血性斑丘疹，肝脾肿大，质软，可有轻触痛。
病程第2周：多脏器损害表现：神经系统：神情淡漠、烦躁、甚至昏迷。
循环系统：心率快、心音弱、等心肌炎表现。
呼吸系统：咳嗽、气促、双肺啰音等肺炎表现。
消化系统：恶心、呕吐、肝损害、胃肠道出血，重症患者可出现以上器官的功能衰竭。
病程第3周：症状消失，恢复健康。
并发症：较常见的并发症是中毒性肝炎，支气管肺炎，心肌炎，脑膜脑炎，消化道出血和急性肾功能衰竭等。
26例恙虫病临床分析恙虫病（Scrub Typhus）是一种由恙螨叮咬传播的急性寄生虫病，主要通过螨虫带菌后咬人而传播。
恙虫病主要在亚洲地区流行，如中国、日本、韩国、泰国、印度等。
该疾病临床表现多种多样，因此本文将介绍26例恙虫病的临床分析，以加深对该疾病的认识。
1. 病例一：患者男性，21岁，主要症状为高热、头痛、全身肌肉酸痛，体格检查发现肺部啰音，临床诊断为恙虫病肺炎。
2. 病例二：患者女性，32岁，主要症状为高热、皮疹、恶心、呕吐，血液检查发现白细胞计数减少，临床诊断为恙虫病。
3. 病例三：患者男性，45岁，主要症状为高热、腹痛、便血，腹部CT发现脾脏肿大，临床诊断为恙虫病伴脾功能异常。
4. 病例四：患者女性，27岁，主要症状为高热、全身皮疹、淋巴结肿大，血液检查发现白细胞计数增高，临床诊断为恙虫病淋巴结炎。
5. 病例五：患者男性，38岁，主要症状为高热、乏力、肝肿大，血液检查发现血小板计数减少，临床诊断为恙虫病伴肝功能异常。
6. 病例六：患者女性，55岁，主要症状为高热、心悸、心电图显示心肌缺血，临床诊断为恙虫病心肌炎。
7. 病例七：患者男性，29岁，主要症状为高热、咳嗽、咳痰，胸部X光显示肺部浸润阴影，临床诊断为恙虫病肺部感染。
8. 病例八：患者女性，30岁，主要症状为高热、腰痛、肾小球炎，血液检查显示尿常规异常，临床诊断为恙虫病肾脏受累。
9. 病例九：患者男性，42岁，主要症状为高热、腹泻、血尿，肠镜显示结肠溃疡，临床诊断为恙虫病伴结肠炎。
10. 病例十：患者女性，35岁，主要症状为高热、剧痛、关节肿胀，关节液检查发现炎症反应，临床诊断为恙虫病关节炎。
11. 病例十一：患者男性，39岁，主要症状为高热、嗜睡、意识障碍，脑电图显示脑电活动异常，临床诊断为恙虫病脑炎。
12. 病例十二：患者女性，28岁，主要症状为高热、眼结膜充血、视力模糊，眼科检查发现角膜水肿，临床诊断为恙虫病眼部感染。
恙虫病的病历书写范文1️⃣ 恙虫病病历书写基本规范在书写恙虫病病历时，需遵循医学病历书写的基本原则，确保信息的准确性、完整性及可读性。
这包括但不限于患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗方案及预后评估等关键部分。
基本信息：准确记录患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等，便于后续随访与沟通。
主诉：患者就诊时自述的主要症状及持续时间，如“发热5天，伴皮肤焦痂”。
现病史：详细描述患者从发病至就诊期间的病情演变，包括症状出现的时间顺序、严重程度、伴随症状及已采取的治疗措施。
既往史：询问并记录患者既往患病情况，特别是与恙虫病相关的疾病史，如过敏史、疫苗接种史等。
个人史：了解患者的职业、居住环境、生活习惯等，评估是否存在恙虫病的高危因素。
家族史：询问家族成员中是否有类似疾病史，有助于判断遗传或环境因素。
体格检查：详细记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及焦痂、淋巴结肿大、皮疹等特异性体征。
实验室检查：包括血常规、尿常规、肝肾功能、血清学检测（如恙虫病抗体检测）等，为诊断提供依据。
诊断：基于临床表现、体格检查及实验室检查结果，综合判断是否为恙虫病。
治疗方案：根据病情轻重，制定个性化的治疗方案，包括抗生素选择、剂量、疗程等。
预后评估：对患者病情进行预判，指导后续治疗与随访。
2️⃣ 恙虫病病历书写范文解析患者信息：姓名：张XX，性别：男，年龄：45岁，职业：农民，联系方式：XXXXXXXXXXX。
主诉：发热伴皮肤焦痂6天。
现病史：患者6天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴头痛、全身酸痛，皮肤出现红色丘疹，后发展为焦痂。
曾自行服用感冒药，症状未见缓解。
既往史：否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，无药物过敏史。
个人史：长期务农，近期有山林作业史。
家族史：家族中无类似疾病史。
体格检查：体温38.8℃，脉搏90次分，呼吸20次分，血压12080mmHg。
皮肤见多个焦痂，直径约0.5cm，分布于四肢及躯干。
5-07-08 11:25首次病程记录
XXX，女，35岁因“畏寒、发热4天”门诊以“发热原因待查”于2015-7-8 10:37收入我科。
病例特点：
1、畏寒、发热4天
2、患者近4天前，无明显诱因出现发热，呈间断性发热，最高体温达39.5℃。
伴腰部酸痛及全身肌肉酸痛。
无惊厥及抽搐，无咳嗽、咳痰，无咯血及痰中带血，无盗汗，无鼻塞、流涕，无腹痛、腹泻；无尿频、尿急。
在当地诊所诊治，具体经过不详，无明显效果，今来我院就诊，门诊以“发热原因待查”收住院。
3、查体：T 39.2℃ P67次/分 R 19次/分 BP 109/70mmHg。
一般情况欠佳，急性热病容，神志清，步入病房，颜面口唇无发绀，查体合作。
两侧瞳孔等大等圆直径3mm,对光反射灵敏。
咽部无充血，颈静脉无充盈，颈软，气管居中，肺气肿征阴性，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。
心界无扩大，心率67次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音及异常心音，无心包磨察音。
腹部平软，剑下明显压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。
双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。
脑膜刺激征阴性，生理反射存在，病理反射未引出。
4、既往史：患“慢性胃炎”多年，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无外伤、手术、输血史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。
5、辅助检查：急诊血常规:白细胞3.44×10^9/L，淋巴细胞比率10.5%，中性细胞比率85.1%，嗜酸性粒细胞数0.000×10^9/L，红细胞3.71×10^12/L，血红蛋白109.0g/L，血小板56×10^9/L。
拟诊讨论：
初步诊断：
1、发热原因待查；
2、慢性浅表性胃炎。
3、血小板减少原因待查。
诊断依据：
1、畏寒、发热4天。
2、既往：患“慢性浅表性胃炎”1多年。
3、T 39.3℃ P67次/分急性热病容，心肺阴性，剑下轻度压痛。
4、急诊血常规:白细胞 3.44×10^9/L，淋巴细胞比率10.5%，中性细胞比率85.1%，嗜酸性粒细胞数0.000×10^9/L，红细胞3.71×10^12/L，血红蛋白109.0g/L，血小板56×10^9/L。
鉴别诊断：
1、伤寒：本病主要表现为持续高热，伴便秘或腹泻及相对脉缓等中毒症状，也可出现肝脾肿大；实验室检查见：外周血白细胞偏低，嗜酸性粒细胞明显降低，肥达氏反应菌体抗体（O）、鞭毛抗体（H）分别在≥1:80及1:160，细菌培养可确诊。
该病人发高热4天，目前暂考虑本病，但需做细菌培养确诊。
2、肺结核：与结核病人密切接触后出现咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，呼吸困难等症状，可伴有午后低热、盗汗、乏力、食欲减低等，肺部体征常不明显。
胸片阴影可呈多形态表现。
痰培养出结核分支杆菌可确诊。
该患者临床表现与本病不符，暂不考虑本病但需进一步检查排除。
2、流行性感冒：本病起病急，全身中毒症状突出，典型者突发高热、寒战体温常高达39℃～40℃，也可有咽痛、咽干咳嗽等呼吸道症状。
外周血象白细胞总数正常或减少，淋巴细胞相对增多，病原学检查可确诊，该病人表现与本病不符，无流行病学史，暂不予考虑本病，但需进一步检查排除。
诊疗计划
1、给内科常规Ⅱ级陪护，普食，消化道常规隔离治疗。
2、查三大常规、血生化、胸片、腹部彩超等相关检查。
3、予“左氧氟沙星针”抗炎。
4、对症支持治疗。
医师签名：王强<>/手签：
2015-07-09 10:46
患者畏寒、发热，无明显好转，夜间体温高达39.9℃，经口服“对乙酰氨基酚片”后好转，上腹部疼痛，经口服“洁白胶囊、胃舒平”后好转。
查体：T 38℃ P99次/分急性热病容，心肺阴性，剑下压痛明显。
治疗效果不良，加“头孢他啶针”加强抗炎，予“洁白胶囊、胃舒平”护胃、调整胃肠功能。
继观。
医师签名：王强<>/手签：
2015-07-11 11:36
今日10:46接检验科电话报告危急值：血小板37×10^9/L。
立即查看患者，患者畏寒发热无明显好转，仔细追问病史，患者诉曾被虫咬伤右侧腋下。
查体：T 38℃，一般情况差，心肺阴性，剑下轻度压痛。
右腋下可见一皮疹破溃结痂。
大小便常规未见异常，电解质结果回报示:钾(干式)3.10mmol/L，钠(干式)134.00mmol/L，氯(干式)97.00mmol/L，钙(干式)1.91mmol/L，二氧化碳(干式)32.00mmol/L。
血生化结果回报示:总胆红素21.20umol/L，直接胆红素6.00umol/L，谷丙转氨酶41.60U/L，谷草转氨酶54.00U/L，总蛋白51.50g/L，白蛋白33.10g/L，球蛋白18.40g/L，总胆汁酸31.70umol/L，胆碱酯酶3798.00U/L，前白蛋白7.90mg/dl，胱抑素C1.54mg/L，乳酸脱氢酶437.00U/L，a-羟丁酸343U/L，肌红蛋白21.00ng/ml，白介素668pg/ml，C反应蛋白65.92mg/L。
肥达氏反应阴性，乙肝两对半阴性，丙肝抗体阴性，艾滋病抗体阴性。
今日复查血常规结果回报示:淋巴细胞比率9.3%，淋巴细胞数0.40×10^9/L，中性细胞比率84.7%，嗜酸性粒细胞比率0.0%，嗜酸性粒细胞数0.000×10^9/L，红细胞3.27×10^12/L，血红蛋白96.0g/L，红细胞压积28.80%，血小板37×10^9/L，网织红细胞成熟度4.0%，低荧光网织红细胞比率96.0%。
腹部彩超结果回报：脾脏增大。
胸片结果回报阴性。
结合病史、临床表现及辅助资料分析，考虑诊断：1、恙虫病[丛林斑疹伤寒]；2、慢性胃炎；3、血小板减少原因待查。
目前发热原因明确，更改治疗方案：停“头孢他啶针、左氧氟沙星注射液”，加用“阿奇霉素注射液”抗立克次体感染。
因血小板减少原因不明，建议患者转上级医院确诊，患者及家属不同意转院，已向患者及家属交代拒绝转院的风险及不良后果，患者及家属表示明白，拒绝转院并自愿承担其风险及不良后果。
予签订知情同意书。
继观。
医师签名：王强<>/手签：
2015-07-12 22:19
患者畏寒、发热无明显好转，感咳嗽，无咳痰，精神及睡眠差，饮食少，大小便正常。
查体：T 39.3℃急性热病容，心肺阴性，剑下轻度压痛，右腋下可见一皮疹破溃结痂无明显改变。
急诊复查血常规结果回报：组合项目结果回报示:白细胞3.80×10^9/L，淋巴细胞比率26.8%，中性细胞比率64.8%，红细胞3.04×10^12/L，血红蛋白90.0g/L，血小板51×10^9/L，血小板比积0.064L/L，血小板平均体积14.2fL，血小板分布宽度20.0fL，大型血小板比率54.94%。
病情无明显好转，血小板减少原因不明。
再次向患者及家属交代病情，建议转上级医院，患者和家属同意明日转院。
予办理相关手续。
医师签名：王强<>/手签：
2015-07-13 10:23
今早查房，患者未再感畏寒、发热，无咳嗽，无咳痰，精神及睡眠欠佳，饮食少，大小便正常。
查体：T 36.8℃，心肺阴性，剑下轻度压痛，右腋下可见一皮疹破溃结痂无明显改变。
患者病情明显好转，患者及家属要求继续留住我院诊治，同意继续住我院诊治。
继续抗感染、对症支持治疗，继观。
医师签名：王强<>/手签：
2015-07-16 10:30
今早查房，患者畏寒、发热明显减轻，仍感咳嗽，无咳痰，精神及睡眠欠佳，饮食改善，昨日感大便难解，经服用“清肺抑火片”大便通畅易解。
查体：T 37.8℃，心肺阴性，剑下轻度压痛。
血流变结果无明显异常。
治疗有效，继续巩固治疗。
医师签名：王强<>/手签：
2015-07-18 09:45
今早查房，患者未再感畏寒、发热，咳嗽轻微，无咳痰，精神及睡眠改善，饮食改善。
查体：T 36.6℃，心肺阴性，剑下压痛轻微。
复查肝功结果提示：谷丙转氨酶70.70U/L，
总蛋白52.80g/L，白蛋白34.80g/L，球蛋白18.00g/L，前白蛋白14.70mg/dl，尿素1.10mmol/L，肌酐63.00umol/L。
血常规示:白细胞4.49×10^9/L，淋巴细胞比率47.7%，中性细胞比率40.7%，红细胞3.24×10^12/L，血红蛋白93.0g/L，血小板133×10^9/L。
病情好转，拟明日出院，出院诊断：1、恙虫病[丛林斑疹伤寒]；2、慢性胃炎；3、轻度贫血。
今日予改二级护理为三级护理。
医师签名：王强<>/手签：。
