下载文档原格式
恙虫病的病历书写范文# 恙虫病病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如工人、农民、教师等]5. 住址：[详细住址]6. 入院日期：[年/月/日]二、主诉。
发热伴头痛、全身乏力[X]天，发现焦痂[X]天。
大夫啊，我这前几天就开始浑身不得劲儿，就跟被抽了筋儿似的，还一个劲儿地发烧，脑袋也疼得厉害，就像有人在脑袋里敲鼓。
然后我突然发现身上有个奇怪的小疤，一开始没在意，后来觉得可能有点不对劲儿，就赶紧来医院了。
三、现病史。
患者于[X]天前无明显诱因出现发热，体温最高可达[具体体温数值]℃，呈持续性发热，伴有畏寒，打冷战的时候就像掉进了冰窟窿一样。
发热同时有头痛，感觉脑袋像要炸开了，是那种胀痛，一阵儿一阵儿的，特别难受。
全身乏力，胳膊腿儿都没劲儿，走路都像踩在棉花上，软绵绵的。
食欲也不好，看见啥都不想吃，就像那些食物突然都变成了石头，一点儿都勾不起食欲。
患者自述于[发现焦痂日期]发现左侧腹股沟处有一焦痂，直径约[X]cm，周围有红晕，无明显疼痛及瘙痒感。
这个焦痂就像个神秘的小标记，不知道啥时候冒出来的。
当时也没当回事儿，以为是不小心磕着碰着了，后来发现不对劲儿，因为它一直也不好，还周围红红的，这才想着来医院看看是不是有啥大毛病。
发病以来，患者精神欠佳，睡眠质量差，因为总是发烧头疼，晚上翻来覆去睡不着，就像热锅上的蚂蚁。
大小便基本正常。
四、既往史。
平素身体状况一般。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
无手术史，无输血史。
预防接种史随当地进行。
也没得过啥特别奇怪的病，就是偶尔感冒啥的，吃点药就好了。
五、个人史。
出生并长期居住于本地，无外地久居史。
不吸烟，偶尔喝点小酒，就是朋友聚会的时候喝一两杯，也不是那种酗酒的人。
生活规律，每天就是正常上下班，没啥不良嗜好。
六、家族史。
家族成员身体健康，无类似疾病患者，无遗传性疾病家族史。
家里人都挺健康的，没有什么遗传病，也没有像我这样突然发烧还长奇怪东西的。
恙虫病恙虫病又名丛林斑疹伤寒，是由恙虫病立克次体引起的急性传染病，系一种自然疫源性疾病，啮齿类为主要传染源，恙螨幼虫为传播媒介。
病患者多有野外作业史，潜伏期5～20天。
临床表现多样、复杂，合并症多，常可导致多脏器损害。
本病起病急，有高热、毒血症、皮疹、焦痂和淋巴结肿大等特征性临床表现。
严重者可因心肺肾衰竭而危及生命。
病原体：恙虫病立克次体(恙虫东方体）宿主：鼠、短尾鼩、兔、猪、猫和禽类也能感染传播媒介：恙螨临床特征：发热焦痂（或潰疡）淋巴结肿大皮疹（一）流行病学(Epidemiology)1、传染源：鼠类其他动物2、传播媒介：恙螨（Chigger)3、传播途经：恙虫病东方体的恙螨幼虫叮咬4、易感人群：普遍易感，野外工作者（田间劳作、伐木、筑路工人等）野外训练部队、野外旅游者。
5、流行地区：热带、亚热带，我国东南部（西藏、青海、内蒙古、宁夏）6、流行特征：散发夏秋季6~8月高峰秋冬季10~11月※本病主要是使全身小血管炎，导致器官的急性间质炎、血管性炎和血管周围炎。
实质器官的充血水肿、细胞变性，以致坏死。
（二）临床表现（Clinicalmanifestations）濳伏期：4~21天，一般10~14天。
病程第1周：发热（发病急、体温高）全身中毒症状，颜面潮红，结膜充血，焦痂，淋巴结肿大，皮疹，肝脾肿大，焦痂对诊断最具特征性，可见70％-98％患者，多见于潮湿、气味浓、暴露部位，局部淋巴结肿大，蚕豆至核桃大小，伴疼痛和压痛，皮疹多见于病程4-6天，暗红色充血性斑丘疹，肝脾肿大，质软，可有轻触痛。
病程第2周：多脏器损害表现：神经系统：神情淡漠、烦躁、甚至昏迷。
循环系统：心率快、心音弱、等心肌炎表现。
呼吸系统：咳嗽、气促、双肺啰音等肺炎表现。
消化系统：恶心、呕吐、肝损害、胃肠道出血，重症患者可出现以上器官的功能衰竭。
病程第3周：症状消失，恢复健康。
并发症：较常见的并发症是中毒性肝炎，支气管肺炎，心肌炎，脑膜脑炎，消化道出血和急性肾功能衰竭等。
26例恙虫病临床分析恙虫病（Scrub Typhus）是一种由恙螨叮咬传播的急性寄生虫病，主要通过螨虫带菌后咬人而传播。
恙虫病主要在亚洲地区流行，如中国、日本、韩国、泰国、印度等。
该疾病临床表现多种多样，因此本文将介绍26例恙虫病的临床分析，以加深对该疾病的认识。
1. 病例一：患者男性，21岁，主要症状为高热、头痛、全身肌肉酸痛，体格检查发现肺部啰音，临床诊断为恙虫病肺炎。
2. 病例二：患者女性，32岁，主要症状为高热、皮疹、恶心、呕吐，血液检查发现白细胞计数减少，临床诊断为恙虫病。
3. 病例三：患者男性，45岁，主要症状为高热、腹痛、便血，腹部CT发现脾脏肿大，临床诊断为恙虫病伴脾功能异常。
4. 病例四：患者女性，27岁，主要症状为高热、全身皮疹、淋巴结肿大，血液检查发现白细胞计数增高，临床诊断为恙虫病淋巴结炎。
5. 病例五：患者男性，38岁，主要症状为高热、乏力、肝肿大，血液检查发现血小板计数减少，临床诊断为恙虫病伴肝功能异常。
6. 病例六：患者女性，55岁，主要症状为高热、心悸、心电图显示心肌缺血，临床诊断为恙虫病心肌炎。
7. 病例七：患者男性，29岁，主要症状为高热、咳嗽、咳痰，胸部X光显示肺部浸润阴影，临床诊断为恙虫病肺部感染。
8. 病例八：患者女性，30岁，主要症状为高热、腰痛、肾小球炎，血液检查显示尿常规异常，临床诊断为恙虫病肾脏受累。
9. 病例九：患者男性，42岁，主要症状为高热、腹泻、血尿，肠镜显示结肠溃疡，临床诊断为恙虫病伴结肠炎。
10. 病例十：患者女性，35岁，主要症状为高热、剧痛、关节肿胀，关节液检查发现炎症反应，临床诊断为恙虫病关节炎。
11. 病例十一：患者男性，39岁，主要症状为高热、嗜睡、意识障碍，脑电图显示脑电活动异常，临床诊断为恙虫病脑炎。
12. 病例十二：患者女性，28岁，主要症状为高热、眼结膜充血、视力模糊，眼科检查发现角膜水肿，临床诊断为恙虫病眼部感染。
恙虫病的病历书写范文1️⃣ 恙虫病病历书写基本规范在书写恙虫病病历时，需遵循医学病历书写的基本原则，确保信息的准确性、完整性及可读性。
这包括但不限于患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗方案及预后评估等关键部分。
基本信息：准确记录患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等，便于后续随访与沟通。
主诉：患者就诊时自述的主要症状及持续时间，如“发热5天，伴皮肤焦痂”。
现病史：详细描述患者从发病至就诊期间的病情演变，包括症状出现的时间顺序、严重程度、伴随症状及已采取的治疗措施。
既往史：询问并记录患者既往患病情况，特别是与恙虫病相关的疾病史，如过敏史、疫苗接种史等。
个人史：了解患者的职业、居住环境、生活习惯等，评估是否存在恙虫病的高危因素。
家族史：询问家族成员中是否有类似疾病史，有助于判断遗传或环境因素。
体格检查：详细记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及焦痂、淋巴结肿大、皮疹等特异性体征。
实验室检查：包括血常规、尿常规、肝肾功能、血清学检测（如恙虫病抗体检测）等，为诊断提供依据。
诊断：基于临床表现、体格检查及实验室检查结果，综合判断是否为恙虫病。
治疗方案：根据病情轻重，制定个性化的治疗方案，包括抗生素选择、剂量、疗程等。
预后评估：对患者病情进行预判，指导后续治疗与随访。
2️⃣ 恙虫病病历书写范文解析患者信息：姓名：张XX，性别：男，年龄：45岁，职业：农民，联系方式：XXXXXXXXXXX。
主诉：发热伴皮肤焦痂6天。
现病史：患者6天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴头痛、全身酸痛，皮肤出现红色丘疹，后发展为焦痂。
曾自行服用感冒药，症状未见缓解。
既往史：否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，无药物过敏史。
个人史：长期务农，近期有山林作业史。
家族史：家族中无类似疾病史。
体格检查：体温38.8℃，脉搏90次分，呼吸20次分，血压12080mmHg。
皮肤见多个焦痂，直径约0.5cm，分布于四肢及躯干。
遵义地区首例恙虫病报告恙虫病是由恙虫病东方体引起的一种急性自然疫源性传染病。
鼠为贮存宿主，以恙螨为传播媒介，多发生在野外丛林活动人群，好发于东南沿海、西南地区的夏秋季节。
临床以发热、淋巴结肿大、皮疹、焦痂或溃疡为特征，若诊疗不及时可并发严重合并症导致死亡[1]。
本文分析我科收治的1例外来性恙虫病患者临床特征，对早期诊断该病的流行病学、临床表现、诊断及治疗方法进行总结，报道如下。
1.病例报告患者，男，33岁，因持续发热10+天入院。
10+天前出现发热，伴畏寒、寒战，最高体温40℃，感全身乏力、四肢酸痛，食欲减退，头晕、头痛，腹胀、腹痛，恶心、呕吐，偶有咳嗽、无咳痰，无胸闷、气短，心悸，无尿频、尿急尿痛。
于广州社区医院考虑“上呼吸道感染”治疗7天，病情无好转，回到当地思南县人民医院抗感染治疗4天，体温反复降而复升并感上诉症状加重逐就诊于我院，追问病史患者从事伐木工作，长期于广东省四惠市金口镇作业。
入院后体温39.9℃、脉搏110次/分、呼吸20次/分、血压120/70mmHg，神志清楚，表情淡漠，颌下、颏下、腹股沟淋巴结肿大，右髂前上棘下方4cm处可见2×1cm皮疹溃疡，周围红肿，溃疡面似焦痂，心肺无异常，右下腹及脐周压痛，无反跳痛及肌紧张。
NS（-）。
实验室检查：血WBC 6.79×109/L、N 69%、嗜酸性粒细胞 0、余阴性。
尿常规：尿蛋白（+）。
大便常规正常。
肝功能：ALT 184 U/L，AST 293 U/L，TBIL 37.2umol/L，DBIL 25.7umol/L，ALB 28.8g/L，PA 56mg/L。
心肌酶：AST 305U/L，LDH 864U/L，a-HBDH 522 U/L，余阴性。
心电图示（1）窦性心动过速；（2）T波改变：心肌损害。
胸部X线未见异常。
腹部彩超示：肝脏、脾脏测值增大，随诊。
诊断：（1）恙虫病；（2）继发性肝损；（3）继发性心肌损害。
恙虫病的病历书写范文# 恙虫病病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，比如农民、工人之类的]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
发热伴头痛、乏力[X]天，发现焦痂[X]天。
三、现病史。
这患者啊，大概[X]天前开始就有点不得劲了。
一开始就觉得浑身发热，那体温就像小火炉似的蹭蹭往上冒，自己在家量了一下，好家伙，都烧到[具体体温]度了。
这一烧啊，整个人就没什么力气，就像被抽了筋一样，脑袋也疼得厉害，就像有个小锤子在里面敲啊敲的。
本来以为就是普通的感冒发烧啥的，就自己吃了点退烧药，可是这体温就跟调皮的小鬼似的，降下去一点又升上来了。
后来啊，大概[X]天前，突然发现身上有个奇怪的东西，在[具体部位，比如腹股沟或者腋窝之类的]有个小小的焦痂，就像皮肤被烤焦了一点似的，周围还有点发红。
这时候就觉得事情不太对劲了，赶紧来咱们医院看病了。
这几天啊，食欲也不好，看到啥都不想吃，就像嘴巴和胃都在闹别扭似的。
而且还觉得身上的肌肉也有点酸痛，就像刚参加了一场超级马拉松比赛一样，浑身不得劲儿。
睡眠也不踏实，老是因为头疼和身体不舒服翻来覆去的。
四、既往史。
既往身体还算可以，没什么大毛病。
没有高血压、糖尿病这些慢性病。
也没有做过什么大手术。
就是偶尔感冒的时候吃点药就好了。
小时候预防接种也都按部就班地做了，什么卡介苗、乙肝疫苗那些该打的都打了。
也没有什么药物过敏史，以前吃啥药都没出过啥特别的反应。
五、个人史。
患者是本地人，一直生活在这个地方，没去过什么特别的地方长期居住。
平常生活习惯也比较规律，不抽烟，但是偶尔会喝点小酒，也就是朋友聚会的时候喝个一两杯，算不上酗酒。
平时工作[如果是体力劳动的话]就是比较累一点，经常在户外干活，接触草地啊、灌木丛啥的那是家常便饭。
饮食方面，比较喜欢吃本地的家常菜，像[列举一些当地特色菜]之类的。
六、家族史。
恙虫病病历书写模板恙虫病病历报告患者信息：姓名：__________性别：__________年龄：__________职业：__________住址：__________主诉：发热、皮疹、焦痂，伴头痛、肌肉酸痛、淋巴结肿大。
现病史：患者于____天前出现发热，体温最高达____℃，伴寒战、头痛、肌肉酸痛。
随后出现皮疹，初为红色斑丘疹，后变为水疱，最后结痂。
同时发现焦痂，位于____（部位）。
伴有淋巴结肿大，无咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等症状。
自行服用退热药，症状无明显改善，遂来我院就诊。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史，否认输血史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史，无毒物接触史，吸烟____年，每天____支，少量饮酒。
家族史：父母健康，否认家族遗传病史。
体查：体温____℃，脉搏____次/分，呼吸____次/分，血压____/____mmHg。
神志清楚，精神尚可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结肿大，心肺腹未见异常。
皮疹位于____，焦痂位于____，大小约____cm×____cm。
初步诊断：恙虫病诊断依据：1. 发热、皮疹、焦痂等典型临床表现；2. 淋巴结肿大；3. 外斐试验阳性；4. 血常规提示白细胞计数升高。
治疗方案：1. 卧床休息，高热量、高蛋白饮食；2. 氯霉素静脉滴注，每日____g，分____次给药；3. 对症治疗，如退热、止痛等；4. 密切观察病情变化，及时调整治疗方案。
医师签名：_____________ 日期：__________。
恙虫病的病历书写范文1️⃣ 恙虫病病历书写的重要性恙虫病作为一种由恙虫病东方体（恙虫病立克次体）引起的急性传染病，主要通过恙螨幼虫叮咬传播给人类。
其临床表现多样，包括高热、皮疹、焦痂及淋巴结肿大等，严重时可并发肺炎、脑膜炎及多器官功能衰竭。
因此，准确、详尽的病历书写对于恙虫病的早期诊断、治疗及预后评估至关重要。
2️⃣ 恙虫病病历书写规范2.1 基本信息患者信息：姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
就诊信息：就诊日期、科室、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。
2.2 病史采集起病情况：记录发病时间、地点、初期症状及演变过程。
主要症状：详细询问高热、皮疹（特别是焦痂）、淋巴结肿大、肝脾肿大等症状的出现时间、部位、性质及伴随症状。
流行病学史：询问患者近期是否有户外活动、接触草地、灌木丛等可能暴露于恙螨的环境。
2.3 体格检查一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
皮肤检查：重点检查焦痂的位置、大小、形态及周围皮肤情况。
淋巴结检查：颈部、腋下、腹股沟等部位的淋巴结是否肿大、压痛。
其他系统检查：心肺听诊、腹部触诊等，以评估是否存在并发症。
2.4 辅助检查实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、血清学检测（如外斐反应、间接免疫荧光试验）等。
影像学检查：胸部X线、B超等，以排除其他感染性疾病或并发症。
2.5 诊断与治疗诊断依据：结合病史、体格检查、辅助检查结果，明确恙虫病的诊断。
治疗方案：首选氯霉素或四环素类抗生素，疗程一般为714天，同时给予对症支持治疗。
3️⃣ 恙虫病病历范文解析患者信息：张XX，男，45岁，农民，因“发热5天，皮肤出现焦痂1天”就诊。
现病史：患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达40℃，伴头痛、全身酸痛，自服退热药无效。
1天前发现右腋下皮肤有一小块焦痂，伴周围红肿，遂来我院就诊。
体格检查：体温3️⃣9.5℃，脉搏108次分，呼吸22次分，血压12080mmHg。
右腋下见一约1️⃣cm×1️⃣cm焦痂，周围皮肤红肿，压痛明显。
5-07-08 11:25首次病程记录
XXX，女，35岁因“畏寒、发热4天”门诊以“发热原因待查”于2015-7-8 10:37收入我科。
病例特点：
1、畏寒、发热4天
2、患者近4天前，无明显诱因出现发热，呈间断性发热，最高体温达39.5℃。
伴腰部酸痛及全身肌肉酸痛。
无惊厥及抽搐，无咳嗽、咳痰，无咯血及痰中带血，无盗汗，无鼻塞、流涕，无腹痛、腹泻；无尿频、尿急。
在当地诊所诊治，具体经过不详，无明显效果，今来我院就诊，门诊以“发热原因待查”收住院。
3、查体：T 39.2℃ P67次/分 R 19次/分 BP 109/70mmHg。
一般情况欠佳，急性热病容，神志清，步入病房，颜面口唇无发绀，查体合作。
两侧瞳孔等大等圆直径3mm,对光反射灵敏。
咽部无充血，颈静脉无充盈，颈软，气管居中，肺气肿征阴性，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。
心界无扩大，心率67次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音及异常心音，无心包磨察音。
腹部平软，剑下明显压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。
双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。
脑膜刺激征阴性，生理反射存在，病理反射未引出。
4、既往史：患“慢性胃炎”多年，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无外伤、手术、输血史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。
5、辅助检查：急诊血常规:白细胞3.44×10^9/L，淋巴细胞比率10.5%，中性细胞比率85.1%，嗜酸性粒细胞数0.000×10^9/L，红细胞3.71×10^12/L，血红蛋白109.0g/L，血小板56×10^9/L。
拟诊讨论：
初步诊断：
1、发热原因待查；
2、慢性浅表性胃炎。
3、血小板减少原因待查。
诊断依据：
1、畏寒、发热4天。
2、既往：患“慢性浅表性胃炎”1多年。
3、T 39.3℃ P67次/分急性热病容，心肺阴性，剑下轻度压痛。
4、急诊血常规:白细胞 3.44×10^9/L，淋巴细胞比率10.5%，中性细胞比率85.1%，嗜酸性粒细胞数0.000×10^9/L，红细胞3.71×10^12/L，血红蛋白109.0g/L，血小板56×10^9/L。
鉴别诊断：
1、伤寒：本病主要表现为持续高热，伴便秘或腹泻及相对脉缓等中毒症状，也可出现肝脾肿大；实验室检查见：外周血白细胞偏低，嗜酸性粒细胞明显降低，肥达氏反应菌体抗体（O）、鞭毛抗体（H）分别在≥1:80及1:160，细菌培养可确诊。
该病人发高热4天，目前暂考虑本病，但需做细菌培养确诊。
2、肺结核：与结核病人密切接触后出现咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，呼吸困难等症状，可伴有午后低热、盗汗、乏力、食欲减低等，肺部体征常不明显。
胸片阴影可呈多形态表现。
痰培养出结核分支杆菌可确诊。
该患者临床表现与本病不符，暂不考虑本病但需进一步检查排除。
2、流行性感冒：本病起病急，全身中毒症状突出，典型者突发高热、寒战体温常高达39℃～40℃，也可有咽痛、咽干咳嗽等呼吸道症状。
外周血象白细胞总数正常或减少，淋巴细胞相对增多，病原学检查可确诊，该病人表现与本病不符，无流行病学史，暂不予考虑本病，但需进一步检查排除。
诊疗计划
1、给内科常规Ⅱ级陪护，普食，消化道常规隔离治疗。
2、查三大常规、血生化、胸片、腹部彩超等相关检查。
3、予“左氧氟沙星针”抗炎。
4、对症支持治疗。
医师签名：王强<>/手签：
2015-07-09 10:46
患者畏寒、发热，无明显好转，夜间体温高达39.9℃，经口服“对乙酰氨基酚片”后好转，上腹部疼痛，经口服“洁白胶囊、胃舒平”后好转。
查体：T 38℃ P99次/分急性热病容，心肺阴性，剑下压痛明显。
治疗效果不良，加“头孢他啶针”加强抗炎，予“洁白胶囊、胃舒平”护胃、调整胃肠功能。
继观。
医师签名：王强<>/手签：
2015-07-11 11:36
今日10:46接检验科电话报告危急值：血小板37×10^9/L。
立即查看患者，患者畏寒发热无明显好转，仔细追问病史，患者诉曾被虫咬伤右侧腋下。
查体：T 38℃，一般情况差，心肺阴性，剑下轻度压痛。
右腋下可见一皮疹破溃结痂。
大小便常规未见异常，电解质结果回报示:钾(干式)3.10mmol/L，钠(干式)134.00mmol/L，氯(干式)97.00mmol/L，钙(干式)1.91mmol/L，二氧化碳(干式)32.00mmol/L。
血生化结果回报示:总胆红素21.20umol/L，直接胆红素6.00umol/L，谷丙转氨酶41.60U/L，谷草转氨酶54.00U/L，总蛋白51.50g/L，白蛋白33.10g/L，球蛋白18.40g/L，总胆汁酸31.70umol/L，胆碱酯酶3798.00U/L，前白蛋白7.90mg/dl，胱抑素C1.54mg/L，乳酸脱氢酶437.00U/L，a-羟丁酸343U/L，肌红蛋白21.00ng/ml，白介素668pg/ml，C反应蛋白65.92mg/L。
肥达氏反应阴性，乙肝两对半阴性，丙肝抗体阴性，艾滋病抗体阴性。
今日复查血常规结果回报示:淋巴细胞比率9.3%，淋巴细胞数0.40×10^9/L，中性细胞比率84.7%，嗜酸性粒细胞比率0.0%，嗜酸性粒细胞数0.000×10^9/L，红细胞3.27×10^12/L，血红蛋白96.0g/L，红细胞压积28.80%，血小板37×10^9/L，网织红细胞成熟度4.0%，低荧光网织红细胞比率96.0%。
腹部彩超结果回报：脾脏增大。
胸片结果回报阴性。
结合病史、临床表现及辅助资料分析，考虑诊断：1、恙虫病[丛林斑疹伤寒]；2、慢性胃炎；3、血小板减少原因待查。
目前发热原因明确，更改治疗方案：停“头孢他啶针、左氧氟沙星注射液”，加用“阿奇霉素注射液”抗立克次体感染。
因血小板减少原因不明，建议患者转上级医院确诊，患者及家属不同意转院，已向患者及家属交代拒绝转院的风险及不良后果，患者及家属表示明白，拒绝转院并自愿承担其风险及不良后果。
予签订知情同意书。
继观。
医师签名：王强<>/手签：
2015-07-12 22:19
患者畏寒、发热无明显好转，感咳嗽，无咳痰，精神及睡眠差，饮食少，大小便正常。
查体：T 39.3℃急性热病容，心肺阴性，剑下轻度压痛，右腋下可见一皮疹破溃结痂无明显改变。
急诊复查血常规结果回报：组合项目结果回报示:白细胞3.80×10^9/L，淋巴细胞比率26.8%，中性细胞比率64.8%，红细胞3.04×10^12/L，血红蛋白90.0g/L，血小板51×10^9/L，血小板比积0.064L/L，血小板平均体积14.2fL，血小板分布宽度20.0fL，大型血小板比率54.94%。
病情无明显好转，血小板减少原因不明。
再次向患者及家属交代病情，建议转上级医院，患者和家属同意明日转院。
予办理相关手续。
医师签名：王强<>/手签：
2015-07-13 10:23
今早查房，患者未再感畏寒、发热，无咳嗽，无咳痰，精神及睡眠欠佳，饮食少，大小便正常。
查体：T 36.8℃，心肺阴性，剑下轻度压痛，右腋下可见一皮疹破溃结痂无明显改变。
患者病情明显好转，患者及家属要求继续留住我院诊治，同意继续住我院诊治。
继续抗感染、对症支持治疗，继观。
医师签名：王强<>/手签：
2015-07-16 10:30
今早查房，患者畏寒、发热明显减轻，仍感咳嗽，无咳痰，精神及睡眠欠佳，饮食改善，昨日感大便难解，经服用“清肺抑火片”大便通畅易解。
查体：T 37.8℃，心肺阴性，剑下轻度压痛。
血流变结果无明显异常。
治疗有效，继续巩固治疗。
医师签名：王强<>/手签：
2015-07-18 09:45
今早查房，患者未再感畏寒、发热，咳嗽轻微，无咳痰，精神及睡眠改善，饮食改善。
查体：T 36.6℃，心肺阴性，剑下压痛轻微。
复查肝功结果提示：谷丙转氨酶70.70U/L，
总蛋白52.80g/L，白蛋白34.80g/L，球蛋白18.00g/L，前白蛋白14.70mg/dl，尿素1.10mmol/L，肌酐63.00umol/L。
血常规示:白细胞4.49×10^9/L，淋巴细胞比率47.7%，中性细胞比率40.7%，红细胞3.24×10^12/L，血红蛋白93.0g/L，血小板133×10^9/L。
病情好转，拟明日出院，出院诊断：1、恙虫病[丛林斑疹伤寒]；2、慢性胃炎；3、轻度贫血。
今日予改二级护理为三级护理。
医师签名：王强<>/手签：。
