应用Quadrant微创手术系统治疗腰椎间盘突出症ppt课件

�临床经验�Qua d ra n t 微创通道下单切口治疗腰椎间盘突出症伴节段不稳王贵清蔡显义汤勇智杨立群黎昭华利洪艺腰椎间盘突出症是临床常见病，其中部分患者合并节段不稳，需行髓核摘除,植骨内固定术�传统的后路开放手术能取得良好效果，但手术损伤大�Q ua d ra n t 微创系统借助可扩张的工作通道，能精确到达手术区域，在直视下完成椎管减压,椎体复位和植骨内固定术，手术创伤小，术后恢复快�2006年1月至2010年3月清远市人民医院手术治疗54例腰椎间盘突出症伴节段不稳患者，其中23例采用Q ua d ra n t 微创系统行单切口治疗，取得良好效果，现报道如下�一,资料与方法1.一般资料(表1):微创组23例，男10例，女13例�传统开放手术组31例，男17例，女14例�术前常规摄腰椎正侧位,双斜位片及过伸过屈动力位片，了解腰椎稳定程度�L 3/4,L 4/5前后滑移大于3m m ，L 5/S1大于5m m 或终板成角大于10为腰椎不稳的诊断标准［1］�两组的年龄,病程及发病节段构成均无统计学差异(P >0.05)�2.手术方法:微创组:气管插管全麻，俯卧位，胸腹部悬空�在C 臂机透视下定位并标志上下椎弓根位置及其纵行连线�取后正中切口，切开皮肤,皮下约4c m 长�将皮肤牵向一侧，于椎弓根连线处纵行切开腰背筋膜，分开肌肉，逐级置入扩张导管，建立工作通道�暴露解剖标志，做好椎弓根钉孔道�将关节突外侧皮质和横突根部皮质去除，植入同种异体骨条和自体骨粒�置入椎弓根螺钉和短节段内固定棒固定(图17)�用枪钳咬除椎板,黄韧带，敞开侧隐窝，暴露硬脊膜和神经根，牵开神经根，行髓核摘除，彻底解除神经压迫�有双侧症状者同法处理对侧�单侧症状者行单侧髓核摘除和单边固定融合�棘突及棘上棘间韧带予以保留�庆大霉素生理盐水冲洗伤口，两侧分别放置胶管引流�术后48h 拔除引流管，术后两周佩戴支具下床活动�佩戴支具时间为术后3个月�术后1周,3个月,1年分别摄片复查，了解植骨融合及内固定情况�D OI :10.3877/c m a .j .i s s n .1674-0785.2011.11.062作者单位511500广东省，暨南大学医学院附属清远医院广东省清远市人民医院骨科通讯作者王贵清，E m a i l w a n g gui q i n g qi n g @s o hu.c o m :::传统开放手术组:气管插管全麻，俯卧位，胸腹部悬空�做后正中切口，长8�10c m ，显露椎板,关节突�在C 臂机监控下置入椎弓根螺钉，短节段内固定棒固定�暴露硬膜囊和神经根，行髓核摘除�后外侧植骨�有双侧症状者行双侧髓核摘除和固定融合，仅单侧症状者采用单侧髓核摘除和单边固定融合�庆大霉素生理盐水冲洗伤口，伤口放置胶管引流�术后处理同微创组�3.观测指标:(1)疼痛强度采用视觉模拟评定(VA S )［2］;(2)症状改善程度:采用Os west ry 功能障碍指数［3］;(3)植骨融合评定:采用文献SU K［4］的标准�4.统计学分析:采用SPSS 14.0统计学软件进行处理，数据以均数�标准差(����)表示�计数资料行�2检验，计量资料行检验�二,结果微创组单边固定融合12例，双边固定融合11例�开放组单边固定融合15例，双边固定融合16例，两组构成比无统计学差异(2=7.57，P >0.05)，具有可比性�两组的切口长度有统计学差异(�=9.7，P <0.05)，术中出血量有统计学差异(�=8.02，P <0.05)，手术时间无统计学差异(=0.58，P >0.05)，见表2�两组术前1d ,术后3个月,术后1年的VA S ,ODI 评分无统计学差异(P >0.05)，见表3�植骨融合情况:术后1年进行植骨融合评定，两组植骨全部融合�表1微创组与传统开放手术组一般资料比较组别例数年龄(岁，�)病程(月，����)发病节段(例)L 3/4L 4/5L 5/S1微创组2346.711.623.2� 3.71175开放组3148.313.121.7�5.22227值/2值0.461.175.7P 值>0.05>0.05>0.05表2微创组与传统开放手术组观察结果比较(����)组别例数切口长度(c m )术中出血量(m l )手术时间(m i n )微创组23 4.0�1.3a 206.3�47.8a 123.6�41.3开放组318.3�1.8318.8�53.1131.7�56.4注:与开放组比较，a P <0.05表3术前1d ,术后3个月及1年的VA S ,ODI 评分情况(����)组别例数VA S 评分术前1d 术后3个月术后1年OD I 评分术前1d 术后3个月术后1年微创组237.70.6 2.50.1 2.0�0.248.8�5.215.6� 2.314.2� 3.6开放组317.80.6 2.40.2 2.0�0.148.3�5.316.2� 2.613.8� 3.8三,讨论1.影响Q ua d ra n t微创通道下手术操作的主要因素:(1)术前定位�术前应准确定位并标志上下椎弓根的位置，以此来确定切口的位置�本组采用后正中单切口，切开皮肤皮下后将皮肤拉向一侧，于椎弓根处纵行切开腰背筋膜进入�如切口位置过高或过低，将影响手术操作，有时被迫延长切口�切口位置偏外，利于椎弓根钉的置入，但给椎管暴露增加难度�切口位置偏内，利于椎管暴露，但给椎弓根钉的置入增加难度�因此，腰背筋膜切口正对椎弓根最好，可以兼顾二者�如果切口偏外影响椎管暴露时，可在棘突旁另作纵行切口切开腰背筋膜，建立工作通道完成椎间盘髓核摘除,椎管减压�(2)工作通道的正确建立�良好的工作通道是手术成功的重要因素�由于椎板表面不平，Q ua d ra n t通道放置后经常有肌肉滑入通道底部，影响手术进行�对此我们的做法是:切开腰背筋膜后，先用手指分开肌肉摸到椎板，在手指的导引下用骨膜剥离器剥离椎板上的肌肉再逐级安放扩张器，建立工作通道�如通道底部仍有筋膜等软组织嵌入，直视下用电刀剥离或切除�(3)丰富的开放手术经验�由于Q ua d ra n t微创通道下暴露的范围有限，给解剖标志的确认带来困难，因此要求术者要有丰富的传统开放手术经验和娴熟的操作技巧�2.Q ua d ra n t微创通道下治疗失稳性腰椎间盘突出症的适应证选择:虽然Qu a d ra n t微创通道下手术操作空间有限，但只要传统后路手术能完成的失稳性腰椎间盘突出症，几乎都可在Q ua d ra n t微创通道下完成�由于Q ua d ra n t微创通道下手术不切除棘突及棘上棘间韧带，因而对极少数中央巨大型腰椎间盘突出症在摘除髓核时可能遇到困难，特别是髓核已与周围组织黏连，此时如强行牵拉硬膜囊，可能会损伤神经�遇到此类患者，行传统后路开放手术在完全敞开椎管后再牵拉硬膜囊可能更安全一些�此外，术后复发型椎间盘突出症应用Q ua d ra n t通道系统要慎重，因局部黏连严重，选择传统开放手术可能更安全一些�3.Q ua d ra n t通道下手术的微创性:在Q ua d ra n t通道下手术，如果切口位置正确，切口的长度只要稍微超过椎弓根间的距离即可�由于腰部皮肤的移动性较好，后正中单一皮肤切口能满足双侧手术要求，只要分别在两侧切开腰背筋膜即可�Q ua d-ra n t通道下手术不仅皮肤切口小，其暴露过程中对周围组织损伤亦小�Q ua d ra n t微创系统在扩张过程中，肌纤维被逐渐推开，其排列顺序不会发生明显改变，术后肌纤维之间基本上不会形成瘢痕组织，从而降低术后腰背部疼痛的发生率［5］�由于工作通道对周围组织有压迫作用，加上损伤小，所以暴露过程中出血少�虽然手术暴露节省时间，但其他操作所花时间较长，因而整体手术时间与传统开放手术无明显差异�4.Q ua d ra n t微创通道下手术的疗效问题:失稳性腰椎间盘突出症手术的疗效主要取决于神经根的彻底减压和良好的骨�植骨�对失稳性腰椎间性融合�Q ua d ra n t微创通道下手术能顺利完成髓核摘除和椎管减压，也能顺利完成后外侧植骨和360盘突出症，我们认为行后外侧植骨已足够，关键是骨床要做好�植骨前要把相邻椎的上关节突外侧皮质和横突根部皮质去除，骨量要够，关节突间植骨要切实去除关节软骨，植入松质骨后压紧�Q ua d ra n t通道下行后外侧植骨比传统后路手术更方便�对单侧症状者，我们认为行单边固定融合即可，无需行双侧固定融合，类似的报道也支持这一观点［6］�参考文献［1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学.北京:人民军医出版社，2005:1712-1716.［2］Ma j a n i G，T i en goM，G i a rd i n i A，e ta l.Re l a t i o n s hi p b et w e e nMPQ a n dVA S i n962pa t i e n t s:ar a t i o n a l e f o r t hei r u s e.Mi n e r v aA n es t e s i o l，2003，69: 67-73.［3］F a i r b a n k J C，P yn s e n tPB.Th e Os wes t ry D i s a b i l i t y I n d ex.Spi n e，2000，25:2940-2952.［4］Su k S，L ee C K，Ki m W J，eta l.A d d i n g p o s t e r i o r l u m b a r i n t e r b o d y f u s i o n t ope d i c le s c r e w f i x a t i o na n dpo s t ero l a t era l f u s i o na f t er d e c o m pres s i o ni n s po n d yl o l yt i c s po n d yl o l i s t h es i s.Spi n e，1997，22:210-220.［5］Ozgur B M，Y o oK，Ro d ri g u e z G，e ta l.Mi n i m a l l y-i n v a s i v e t e c hn i qu e f o r t ra n s f o ra m i n a l l u m b a r i n t e r b o d y f u s i o n(T L I F).E u r Spi n e J，2005，14: 887-894.［6］杨群，杨军，王博，等.单枚c a g e单侧椎弓根螺钉置入内固定治疗退行性腰椎不稳51例.中国组织工程研究与临床康复，2010，14:5690-5693.(收稿日期:2011-03-29)(本文编辑:张岚)王贵清，蔡显义，汤勇智，等.Qu a d ra n t微创通道下单切口治疗腰椎间盘突出症伴节段不稳［J/CD］.中华临床医师杂志:电子版，2011，5 (11):3357-3359.。