肾内科急性肾衰竭患者诊治规范急性肾衰竭（ARF）是由于各种病因引起肾功能急骤、进行性减退而出现的临床综合征。
临床主要表现为肾小管滤过率明显降低所致的氮质潴留，以及肾小管重吸收和排泄功能障碍所致的水、电解质和酸碱平衡失调。
根据尿量减少与否分为少尿型与非少尿型。
在治疗上对重症患者早期实施透析疗法可明显降低感染、出血和心血管并发症的发生率。
预后与原发病、患者年龄、诊治早晚和有否严重并发症等因素有关。
一、病因和分类急性肾衰竭传统分为肾前性、肾实质性和肾后性三类。
1.肾前性氮质血症可发生于低血容量、低心排血量、血管扩张或肾内血管收缩的任何疾病。
常见病因：①血容量减少：大出血；长时间不能进食、进饮；胃肠道丢失（呕吐、胃肠减压、腹泻或麻痹性肠梗阻）；皮肤、黏膜水分丢失（烧伤、创伤时大量渗液，过度出汗）；肾脏丢失：利尿药过量应用，尿崩症。
②第三体腔丢失：胰腺炎，挤压综合征（挤压伤，剧烈运动，醉酒后长时间僵卧），低白蛋白血症。
③心排血量降低：重症心肌炎、急性大面积心肌梗死，肺动脉栓塞，机械通气，全身血管扩张所致的肾前小动脉收缩和（或）肾后小动脉舒张致肾脏低灌注、低滤过（败血症、肝衰竭）等。
2.肾实质性（1）急性肾间质病变：常见的病因有以下几类。
1）过敏性：主要为药物引起，常见者有二甲氧苯青霉素、利舍平、磺胺类、氨苄西林、苯妥英、吲哚美辛、别嘌醇、干扰素等。
2）感染性：金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、霉菌、病毒等直接侵犯肾实质，细菌毒素如白喉杆菌毒素亦可引起肾间质炎症、肾乳头坏死。
3）代谢性：如尿酸肾病，高钙血症或高尿钙引起钙质沉积于肾间质。
4）肿瘤：多发性骨髓瘤、淋巴瘤和白血病细胞浸润等引起肾间质性肾病。
（2）肾小球性和肾小球血管疾患：肾小球肾炎和肾小血管炎：急进性肾炎、重症急性肾炎，继发性肾炎如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、肺出血肾炎综合征、溶血性尿毒症综合征、妊娠中毒症、小血管炎、弥散性血管内凝血、硬皮病、细菌性心内膜炎等。
第三章病例分析——慢性肾衰竭LT（三）血液系统1.贫血主要表现为正细胞、正色素性贫血。
2.出血倾向常表现为鼻衄，月经量增多，术后伤口出血，胃肠道出血，皮肤瘀斑等。
（四）呼吸系统可发生肺充血和水肿，X线以双侧肺门毛细血管周围充血形成的“蝶翼”样改变为特征，称为“尿毒症肺”。
可发生尿毒症性胸膜炎。
（五）神经肌肉改变可表现为尿毒症性脑病和周围神经病变。
（六）皮肤表现瘙痒是尿毒症常见的难治性并发症。
（七）骨骼系统慢性肾脏病引起的骨骼病变称为肾性骨病或肾性骨营养不良。
1.高转化性骨病表现为纤维囊性骨炎，伴有PTH水平增高。
2.低转化性骨病早期表现为骨软化症，逐渐发展为无力型骨病。
（八）内分泌和代谢紊乱晚期常合并甲状腺功能低下，女性患者闭经，不孕，男性患者阳痿，精子缺乏和精子发育不良。
（九）感染可表现为呼吸系统，泌尿系统及皮肤等部位各种感染。
（十）代谢性酸中毒多数尿毒症患者代谢性酸中毒不重，pH值很少低于7.35。
（十一）水、电解质平衡失调可出现水钠潴留，钾平衡紊乱，低钙血症，高磷血症等。
实验室和辅助检查（一）血常规和凝血功能检查正细胞正色素性贫血；血小板计数及凝血时间正常，出血时间延长、血小板第三因子活性下降、血小板聚集和粘附功能障碍，但PT、APTT一般正常。
（二）尿液检查①尿比重和尿渗透压低下，晨尿尿比重＜1.018，尿渗透压＜450mOsm/L ；②尿量一般正常；③尿蛋白量因原发病不同而异；④尿沉渣可见不同程度的红细胞、颗粒管型。
蜡样管型的出现标志肾衰竭进展至严重阶段。
（三）肾功能检查肾功能不全分期肾小球滤过率肾功能不全分期血清肌酐（μmol/L）（ml/min）肾功能不全代偿期133～177 80～50肾功能不全失代偿期178～442 50～20肾衰竭期443～707 20～10肾衰竭终末期（尿毒＞707 ＜10症期）中华内科杂志编委会肾病专业组1992.6慢性肾脏病分期肾小球滤过率分期描述（ml/min）肾功能正1＞90常肾功能轻60～892度下降肾功能中330～59度下降肾功能重15～294度下降5 肾衰竭＜15（四）影像学检查B超发现双侧肾脏对称性缩小支持慢性肾衰竭的诊断，如果肾脏大小正常或增大提示急性肾衰竭。
