附件1
受理编号：
委托、被委托药品储存、配送业务申请书
申请单位：（加盖公章）
填报日期：
受理部门：
受理日期：
表一
企业基本情况表
（委托药品储存、配送的药品经营企业填写）
申报材料目录
（委托药品储存、配送的药品经营企业）
注：以上材料均需加盖企业公章
企业基本情况表（被委托药品经营企业填写）
申报材料目录
注：以上材料均需加盖企业公章
表五
确认意见表
（用于委托药品储存、配送的药品经营企业和被委托的药品经营企业）
企业基本情况表
（被委托的第三方药品物流企业填写）
注：附该企业第三方药品物流业务确认件（复印件）
确认意见表
（用于委托药品储存、配送企业和第三方药品物流企业）
表八
委托、被委托药品储存配送业务确认件
委托确认字〔200X 〕号
经检查，同意将药品的储存和配送业务委托给进行。
药品委托范围：
确认机关（盖章）
年月日
11。
委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系方式：（电话号码）地址：（详细地址）受托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系方式：（电话号码）地址：（详细地址）鉴于委托人因（具体原因，如：出差、住院、搬家等）暂时无法妥善保管药品，为确保药品的安全和有效性，特委托受托人代为暂存以下药品。
现将有关事项约定如下：一、暂存药品清单：1. 药品名称：（药品名称）2. 生产厂家：（生产厂家）3. 批号：（批号）4. 数量：（数量）5. 有效期：（有效期）6. 其他需要说明的事项：（如有）二、暂存药品要求：1. 受托人应确保药品的存放环境符合药品储存要求，如温度、湿度等。
2. 受托人应对暂存药品进行妥善保管，防止药品损坏、变质或丢失。
3. 受托人不得擅自使用、转借或出售暂存药品。
4. 受托人应定期检查药品的储存状况，如有异常情况应及时通知委托人。
5. 暂存期间，如药品发生质量问题或受托人责任导致药品损坏、变质，受托人应承担相应责任。
三、双方权利与义务：1. 委托人有权要求受托人提供药品的储存状况，受托人应如实告知。
2. 委托人有权随时要求受托人返还暂存药品，受托人应积极配合。
3. 受托人有权要求委托人提供药品的相关信息，以便正确储存和管理。
4. 双方应共同维护药品的安全和有效性，不得损害他人合法权益。
四、委托期限：本委托书自双方签字之日起生效，暂存期限为（具体时间，如：一个月、三个月等）。
如需延长暂存期限，双方可另行协商。
五、违约责任：1. 如委托人未按时支付受托人应得的报酬，受托人有权要求支付。
2. 如受托人未妥善保管药品，导致药品损坏、变质或丢失，受托人应承担相应责任。
3. 如双方发生争议，应友好协商解决；协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。
六、其他：1. 本委托书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本委托书未尽事宜，双方可另行协商补充。
委托人（签字）：受托人（签字）：日期：年月日。
第1篇委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）地址：（地址）受托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）地址：（地址）鉴于委托人因工作繁忙、居住距离较远或其他原因，无法亲自到指定医疗机构购买药品，现委托受托人代为购买。
为明确双方的权利义务，特订立本委托书。
一、委托事项1. 受托人代委托人购买以下药品：（药品名称及规格）2. 受托人代委托人办理与购买药品相关的所有手续，包括但不限于挂号、就诊、缴费等；3. 受托人代委托人取药，并将药品交付给委托人。
二、委托范围1. 受托人应在委托人指定的医疗机构内购买药品；2. 受托人应在委托人提供的药品清单范围内购买药品；3. 受托人应按照委托人的要求，确保购买到的药品为正品、合格产品。
三、委托期限本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年（或至____年____月____日止）。
四、委托费用1. 受托人代委托人购买药品所产生的费用，包括但不限于挂号费、诊疗费、药品费用等，由委托人承担；2. 受托人在购买药品过程中产生的交通、通讯等合理费用，由委托人承担；3. 如因受托人原因导致药品购买失败或产生额外费用，由受托人自行承担。
五、双方权利义务1. 委托人应向受托人提供真实、准确的药品信息，并确保药品信息符合法律法规及医疗机构的规定；2. 受托人应按照委托人的要求，认真履行委托事项，确保药品购买过程顺利进行；3. 受托人在购买药品过程中，应遵守医疗机构的规定，尊重医务人员和患者；4. 受托人应妥善保管委托人提供的身份证件、就诊卡等相关资料，不得泄露委托人个人信息；5. 委托人有权了解受托人履行委托事项的情况，受托人应如实告知；6. 双方在履行委托事项过程中，如遇特殊情况，应及时协商解决。
六、违约责任1. 如委托人未按约定支付委托费用，受托人有权拒绝履行委托事项；2. 如受托人未按约定履行委托事项，导致委托人遭受损失的，受托人应承担相应的赔偿责任；3. 如一方违反本委托书约定，导致双方权益受损的，应承担相应的法律责任。
委托、被委托储存配送药品和从事第三方药品物流业务的申请须知一、办事依据：1、《中华人民共和国药品管理法》(2001年2月28日中华人民共和国主席第45号令)；2、《中华人民共和国药品管理法实施条例》(2002年8月4日中华人民共和国国务院令第360号)；3、《药品经营许可证管理办法》(2004年2月4日国家食品药品监管局令第6号)；4、《关于加强药品监督管理促进药品现代物流发展的意见》(国食药监市〔2005〕160号)和《关于贯彻执行<关于加强药品监督管理促进药品现代物流发展的意见>有关问题的通知》（国食药监市〔2005〕318号）（附件1）；5、其他相关的法律法规；二、申请范围：1、云南省非药品批发企业申请从事第三方药品物流储存、配送业务的确认；2、药品生产、批发企业申请委托药品批发企业、非药品批发企业(以下简称第三方药品物流企业)储存、配送药品以及药品批发企业、第三方药品物流企业申请接受委托药品储存、配送的确认。
三、申请材料1、云南省非药品批发企业从事第三方药品物流业务的，向云南省食品药品监管局提出申请，填写《开展第三方药品物流业务申请书》(见附件2)；并按(附件2)申报材料目录要求提交申请材料。
2、药品批发、生产企业委托药品批发企业、第三方药品物流企业储存、配送药品的，应与被委托储存、配送企业一并向云南省食品药品监管局提出申请，填写《委托、被委托药品储存、配送业务申请书》(见附件3)；并按(附件3)申报材料目录要求提交申请材料。
四、办理程序：1、申请人提出申请；2、企业所在地州、市食品药品监督管理局提出前置服务意见；3、省食品药品监督管理局审查并进行现场检查；4、符合条件通过检查的，向该企业核发确认件；5、不符合条件的，书面通知申办人并说明理由。
五、办理时限：30个工作日六、承办部门：省食品药品监督管理局药品安全监管处二○一○年六月十日附件：1.《关于加强药品监督管理促进药品现代物流发展的意见》（国食药监市[2005] 160号）和《关于贯彻执行<关于加强药品监督管理促进药品现代物流发展的意见>有关问题的通知》（国食药监市[2005]318号）2.《开展第三方药品物流业务申请书》3.《委托、被委托药品储存、配送业务申请书》4. 第三方药品物流企业从事药品物流业务有关要求。
附件1
受理编号：
委托、被委托药品储存、配送业务申请书
申请单位：（加盖公章）
填报日期：
受理部门：
受理日期：
表一
企业基本情况表
（委托药品储存、配送的药品经营企业填写）
申报材料目录
（委托药品储存、配送的药品经营企业）
注：以上材料均需加盖企业公章
企业基本情况表（被委托药品经营企业填写）
申报材料目录
注：以上材料均需加盖企业公章
表五
确认意见表
（用于委托药品储存、配送的药品经营企业和被委托的药品经营企业）
企业基本情况表
（被委托的第三方药品物流企业填写）
注：附该企业第三方药品物流业务确认件（复印件）
确认意见表
（用于委托药品储存、配送企业和第三方药品物流企业）
表八
委托、被委托药品储存配送业务确认件
委托确认字〔200X 〕号
经检查，同意将药品的储存和配送业务委托给进行。
药品委托范围：
确认机关（盖章）
年月日
11。
