COPD护理病历
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COPD护理病历护理病历首页一、一般资料姓名：张天入院日期：2015-7-22性别：男入院方式：步行年龄：70 病历记录时间：2015-7-22职业：农民病史叙述者：患者本人民族：汉族可靠程度：可靠籍贯：浙江杭州入院医疗诊断：慢性阻塞性肺疾病婚姻：已婚文化程度：小学二、现在健康状况（一）入院原因主诉：反复咳嗽、咳痰30余年，气促20年，加重2月现病史：患者于30年无明显诱因反复出现咳嗽、咳白色泡沫痰，晨起较重，秋冬好发，每年累计时间超过3个月。
20年前原有症状基础上，出现气促，起初于快步走、吸烟时加重，经休息可缓解，目前步行即感气促。
2014年2月因咳嗽、咳痰、气急加重伴颜面、四肢水肿，就诊于余姚市中医医院，胸部CT提示：右肺及左肺下叶可见多发不规则蜂窝状阴影，右侧可见多发肺大泡影。
心脏彩超提示：右房增大，右室壁增厚，肺动脉增宽，三尖瓣中度反流。
经诊断为慢性阻塞性肺疾病加重期。
经吸氧、抗感染、呼吸兴奋剂、利尿等治疗后症状无明显好转，转入我科，予舒普深、可乐必妥抗感染，思力华、舒利迭松驰支气管平滑肌，尼可刹米兴奋呼吸，多索茶碱平喘、盐酸氨溴索化痰，乐凡命、脂肪乳营养支持、速尿、安体舒通利尿，间断使用无创呼吸机治疗后症状好转出院。
2月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、气急明显加重、伴双下肢水肿，胸闷、心慌，进一步来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性疾病急性加重期”收入院。
患者自患病以来，精神状态较差，体重无明显变化，食欲不佳，大、小便正常，睡眠无异常。
（二）：日常生活规律及自理程度饮食形态：对饮食无偏好，饮食规律，但食欲不佳，3餐/日，0.5两/餐。
休息睡眠型态：睡眠6-8h/d，有时失眠或睡眠不深，易受外界干扰。
排泄型态：小便6-7次/日间，1-2次/夜间，24h 约2000ml，大便1次/d。
个人穿着修饰与卫生情况：平时衣着整洁，卫生习惯好日常生活与自理情况：活动部分受限，嗜好：吸烟史10余年，20支/日，已戒烟30年余。
婚育史：已婚，育1男1女（三）体格检查生命体征：T 36.2℃ P82次/分 R28次/分BP130/80mmHg身高体重：身高1.74米；体重62公斤发育、营养、神态：发育正常，营养不良，全身毛发分布正常，色泽无异常，神志清楚，自动体位，检查合作。
皮肤、淋巴结：皮肤、粘膜无黄染。
全身淋巴结未触及肿大。
头面部：头颅无畸形，眼球无充血、水肿、巩膜无黄染。
瞳孔大小、形状正常、等大等圆、对光反射灵敏。
耳廓无畸形及牵拉痛，乳突无压痛。
听力无减退。
鼻腔无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。
口唇紫绀，口腔粘膜无疱疹、溃疡。
咽部无充血。
扁桃体无红肿，无渗出、假膜。
颈部：颈部对称、无强直，运动自如，气管居中。
颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。
胸部：胸部畸形，呈桶状胸，两侧对称。
呼吸急促，呼吸次数28次/分。
双侧语颤音减弱，双肺叩诊过清音；双肺呼吸音减低、呼吸相延长，双下肺可闻及湿罗音。
心前区无隆起及异常搏动，无抬举性冲动及心包摩擦感。
听诊速率82次/分，律齐。
各瓣膜区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。
腹部：腹部平坦，皮肤无紫纹、静脉曲张，无肠型及胃肠蠕动波；腹肌柔软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下无触及，肝、脾及双肾区无叩击痛，移动性浊音(-)，肠鸣音3次/分，无增强或减弱。
脊髓、背部四肢：左手可见6根手指，其他无畸形，活动自如，关节无红肿，双下肢凹陷性水肿。
神经系统：四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Hoffmann(-)，Babinski(-)，Kernig(-)。
会阴部：婉拒。
引流物及伤口：无。
（四）特殊与实验结果22/7血气分析：pH 7.31，pCO2 71.9 mmHg，pO2 77 mmHg，sO2 93.2%。
23/7 血常规：白细胞 8.2×10~9，中性粒细胞80.8%，淋巴细胞7.1%，单核细胞11.6%，嗜酸性粒细胞0%（０×10~9），血小板104×10~9，超敏C反应蛋白24.06mg/L23/7 电解质钾：6.76mmol/L23/7 肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。
24/7微生物检查报告单：白色念珠菌（＋＋＋＋）24/7 心电图：窦性心律，完全性右束支阻滞，QRS电轴右偏，ST-T改变。
26/7 胸部CT： 1、双肺气肿、肺大泡形成。
2、右肺中叶及两侧下叶支气管扩张伴感染。
3、双肺散在陈旧灶。
4、心包积液，心脏增大。
5、双侧胸腔少量积液，双侧胸膜增厚。
26/7 电解质：钾 5.26mmol/L，钠 136 mmol/L，氯 94 mmol/L，钙2.47 mmol/L。
26/7 血气分析：pH 7.40，pCO2 93.9mmHg，pO2 78mmHg，sO2 94%。
29/7 血气分析：pH 7.45，pCO2 99.9mmHg，pO2 59mmHg，sO2 89.9%。
30/7 血气分析：pH 7.41，pCO2 68.9mmHg，pO2 113mmHg，sO2 98.2%。
三、既往健康史既往史：否认高血压史、糖尿病史，外伤史、手术史。
传染病史：否认肝炎、结核等传染病史过敏史：否认有药物过敏史或其他原因过敏史个人史：久居原籍，否认疫水接触史；有采石场工作史；预防接种史随当地。
婚姻史：已婚，有一儿一女家族史：母亲有哮喘史，否认家庭遗传病史四、心理状况（一）一般状态表情自然，态度友好，由于文化程度不高，回答问题需简化，语言表达模糊，情绪稍激动。
受疾病影响，不能长时间交谈，动作部分依赖家人完成（二）健康与疾病的理解和认知缺乏有关疾病和健康保健的常识，不知如何预防疾病及保健，对医护人员较依赖和信任。
（三）应激水平及应对能力认为自己处世经验少，生病后愿积极医治，配合好各项治疗和护理，但由于疾病的反复发作，存在焦虑问题，希望能够早日康复出院（四）性格特征属内向型，不健谈，少言语。
（五）个性倾向性无（六）无宗教信仰五、社会状况（一）主要社会关系及相互依赖程度一家4口居住浙江，与妻子、儿女感情深厚，相处融洽。
（二）社会组织关系与支持程度与亲友、邻居关系融洽（三）工作学习情况文化程度不高，平时少看书报，但爱看电视（四）家庭及个人经济情况、医疗条件全自费患者，生活善不甚富裕，可能会有经济困难（五）生活环境与生活方式居住环境宽松，贴近自然。
平时不参加体育运动。
护理计划单科别呼吸内科床号21 姓名张天住院号 535211日期护理诊断护理措施效果评价停止日期2015 -7-21.气体交换受损：与气1.病情观察：呼吸困难程度，监测血气分患者缺氧情况明显改善，病情2015-7-32 道阻塞、通气不足、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。
析和水、电解质平衡的情况。
血气要及时送检。
2.采用鼻导管持续低流量（1~2L/min）吸氧，防止导管阻塞或漏气。
3.遵医嘱选择大小合适的面罩，使用无创呼吸机辅助呼吸，调节好参数（S/T模式、吸气压8cmH2O、呼气压4cmH2O、氧浓度29％），保持管道通畅，首次使用，对患者指导（按照吸呼吸呼的口令，指导其进行深而慢的呼吸），观察有无人机对抗的情况4.协助病人取有利减轻，经检测肺部湿罗音现象减少，出院前SaO2≥95% 。
责任护士患者掌握有效咳嗽的方法，咳2.清理呼吸道无效，与分泌物粘稠、气道湿度低和无效咳嗽有关。
3.活动无耐于呼吸的卧位，如半坐卧位、端坐卧位，一般抬高床头45º。
1.密切观察咳嗽、咳痰的情况。
详细记录痰液的色、质和量。
2.鼓励病人有效地咳嗽，协助患者翻身拍背，促进或协助痰液排出。
3.保持呼吸道通畅：多饮水及遵医嘱给予普米克令舒雾化治疗（一次吸10-20min，吸入时通过调节氧气流量调节雾量，从小雾量开始吸入，等患者气道适应后，增加雾量，出的痰液变稀，变少、变白，明显感觉到呼吸道顺畅。
责任护士患者得到足够的休息，活动耐力较前提高。
2015-7-32015力：与肺功能减退有关。
4.体液过多：与体循环淤血有关直至药液全部吸完）。
4.保持病室空气清新，温度18∽22℃，湿度50%∽70%。
1.保证患者充分的休息，尽量减少不必要的护理操作并保持病室环境的安静和舒适。
2.患者采取合适的体位卧床休息，视病情情况安排适当的活动。
1.监测患者尿量，并记录24h出入量2.评估水肿严重程度（根据水肿部位，责任护士患者生命体征平稳，皮肤完整，无伤口压疮，双下肢水肿逐渐消失，液体出入量平衡。
责任护士-7-272015-7-295.焦虑：与疾病反复发作，担心疾病预后和角色改变，缺少对无他呼吸机的认识及经济状况有关指压后凹陷程度以及增加的体重比例判断），注意保护皮肤完整性3.控制钠盐摄入量（每日6g以下为宜），指导病人避免食用高盐食物或腌制品。
4. 遵医嘱服用呋塞米，注意补充钾剂（氯化钾）或含钾食物（如：香蕉、枣、紫菜等）。
1.评估患者焦虑的原因和程度。
2.了解患者及其家属对疾病的态度。
3.与患者和家属共患者对医院环境、医务人员有所了解，认识到应先治病，能正确对待经济困难。
通过护士讲解，对疾病复发的原因和如今治疗的现况有所了解。
对于无创呼吸机缓解患者一系列不良情绪，消除其疑虑，强化了患者的依从性责任护士患者营养状况2015-7-246. 营养失调：低于机体需要量，与食欲差，呼吸困难等有关7. 有血栓的危险：与血流缓慢有关同制定和实施康复计划。
4.讲解疾病预防控制方法，增强患者治愈疾病的信心。
5.加强巡视，及时了解患者的心理动态，尽量解决患者的问题。
6.与医生沟通，尽量减少其费用。
7.在使用无创呼吸机之前，将治疗方法、应用目的以及意义有针对性地告知患者1．指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素的饮食（鱼类、得到改善。
责任护士患者下肢水肿明显好转，且未出现血栓。
责任护士2015-7-242015-7-298. 有跌倒/坠床的危险：与患者年龄大有关蛋类、蔬果）2. 少量多餐3. 按患者的具体情况提供合适的饮食，保证营养的供给1．加强宣教，增加活动量，如下床走动，但需保证安全，家属尽量陪伴在旁，独自走动时，拉好走廊扶手；也可穿弹力袜预防2．告知患者及家属，在高危随访监控记录单上签字3．高危随访监控，班班交接4．观察肢体末梢循环及全身情况，测量患者能正确意识到自己高年龄所带来的风险，有需要帮助时能够依靠家属或护理人员完成。
住院期间无跌倒/坠床。
责任护士熟悉慢性阻塞性疾病的症状以及基本的治疗方案，增强治2015-7-319.知识缺乏：与文化程度不高有关足部温度、摸足背动脉搏动5．使用低分子肝素（用药期间注意测凝血时间）1．病床两侧架床栏2．床尾悬挂安全警示牌3．24小时专人陪护4．告知患者及家属下床活动时，着防滑鞋，下床有人搀扶；不要随意将床栏放下5．向患者及家属讲解相关注意事项和预防措施6．班班交班，高危愈信心，基本能以一个较佳的状态，正确对待治疗。
