护 理 病 历 记 录 范 围

护理病历记录范围（讨论稿）随着《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》的实施。

医疗过失实行举证责任倒置、社会医疗保险制度的改革和人们法律意识的增强。

病案公开后不仅对医疗工作提出了新挑战，而且对病历书写提出了新的要求，护理人员在工作中的责任和风险逐渐增多。

特别是临床护士在书写护理记录时涉及许多潜在的法律问题，护士书写的护理记录在法律举证中有着非常重要的作用。

但是护理人员在思想上对此认识不足，自我保护意识不强。

今天与大家共同讨论如何书写护理记录。

表现有三种：护士不会书写护理病历。

认为书写护理病历是搞形式既增加工作量又没有实际意义。

（科主任）少部分护士有应付思想结果：导致护理病历记录内容过于简单，客观内容少，重点不突出，内容不严谨。

护理记录应该如何写呢？根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。

根据相应专科护理特点书写。

用PIO的思维方法去考虑、去记录。

《医疗事故处理条例》明确规定，体温单、医嘱单、护理记录等病历资料是患者可以复印的病历内容，所以，护理记录在法律举证中有着重要作用就在这里。

我们就要学会用法律的武器，保护自己的合法权利。

护理病历书写范围很大，下面我们先挑选几个常见的问题进行探讨：一、输血的记录要求1、记录输血日期和时间（开始、结束的时间）2、输血的血型、种类、血量3、有无输血反应4、输血人签名5、“自备”血制品记录要求：外观清洁、药名剂量清晰、生产厂家、厂址、生产日期、产品批号、有效期、条形码等，同时记录输血经过。

举例1×年×月×日×时×分于2pm遵医嘱输B型浓红2单位,输血前肌注苯海拉明20mg。

告知患者输血过程中的注意事项，患者表示理解并配合。

于5pm血液输完，盐水冲管后拔针，输血经过顺利，询问患者无不适。

××举例2×年×月×日×时×分于9Am遵医嘱输“自备”白蛋白10g,输前认真检查白蛋白外观，包装完整、清洁，字迹清晰、剂量10g,瓶口无松动、瓶身无裂痕，药液无沉淀、浑浊、絮状物等；生产厂家××省××市×××××厂，生产日期××××年××月××日，生产批号××××××，有效期至××××年××月××日。

贴上条形码。

输前肌注苯海拉明20 mg，告知患者输白蛋白过程中的注意事项，患者表示理解并配合。

于×时×分白蛋白输完，盐水冲管后拔针，输白蛋白经过顺利，询问患者无不适。

×××二、尿管及尿道口护理记录要求新插尿管时记录气囊内注入盐水（空气）ml数。

患者的主诉（反应）尿管是否通畅、尿液的颜色、尿量，有无混浊、沉淀、结晶、尿液外渗等。

长期留置尿管者记录更换尿管的时间、尿管的种类、型号。

每天消毒尿道口时要记录尿道口有无分泌物、颜色及量。

每天最少要记录一次尿管的情况，如有异常及时报告医生，记录当时处理的意见或采取的措施。

举例1×年×月×日5时30分今日上午行尿道口消毒时，尿道口周围有少量白色分泌物，已清理干净，更换尿袋。

询问患者饮水情况，主诉“白天饮水较多，可达1500以上，无不适的主诉”。

检查尿管通畅，尿液呈淡黄色，透明清晰，尿中无混浊、沉淀、结晶、外渗现象。

×××举例2×年×月×日5时30分今天上午10时30分遵医嘱停止留置导尿,拔除尿管,并给予尿道口护理,患者于中午1时10分自行排尿一次。

主诉小便时尿道口有点不舒服,尚可忍耐。

嘱患者多饮水稀释尿液。

×××三、潘氏引流管记录要求1、有多根潘氏引流管时,应贴上标签,记录各引流管的位置2、记录引流管连接是否紧密，引流是否通畅3、记录引流液的量、颜色、性状及患者的反应。

4、告知患者避免引流管打折、弯曲、受压。

5、准确记录引流液量。

6、每天最少要记录一次潘氏管引流情况，如有异常要记录报告医生时间，医生的姓名，当时处理的意见或采取的措施。

7、记录拔除潘氏管的时间及患者拔管后的反应。

举例1×年×月×日×时×分今天是术后第一天，检查潘氏管连接紧密，引流通畅，引流液呈鲜红色的血性液体，术后20h引流液为150ml。

主诉：“活动时伤口疼”，告知患者活动时用手压住伤口。

×××举例2×年×月×日×时×分今天是术后第二天，检查潘氏管连接紧密，引流通畅，引流液颜色渐变浅，为洗肉水样，引流量渐减少，引流液为６0ml。

主诉：“伤口疼痛好多了”。

×××四、鼻饲管记录要求1、记录插鼻饲管的时间、深度。

2、记录更换鼻饲管胶布固定的位置，口鼻周围皮肤状况及鼻饲管有无脱出现象。

3、记录鼻饲液的种类、量和患者鼻饲后的反应。

告知家属和患者鼻饲管应避免打折、扭曲或脱出。

4、若记录出入量者，鼻饲液量应记录在出入量中。

5、记录更换鼻饲管的时间、插入鼻饲管的深度、胃管的种类。

6、每天最少要记录一次鼻饲管的情况，如有异常及时报告医生，并记录当时处理的意见或采取的措施。

7、记录拔除胃管的日期时间，遵医嘱进食后的反应录。

举例×年×月×日×时×分上午更换固定鼻饲管胶布,查看口鼻周围皮肤完整，测量鼻饲管固定长度在５０ｃｍ处，鼻饲管固定方向略加旋转，固定在鼻翼部。

检查鼻饲管通畅，灌注匀浆膳200ml,灌注前后共给温开水40ml。

告知家属和患者要维持原卧位20-30分钟，防止呕吐和返流。

了解患者鼻饲后大便一次呈软便，告知带管期间的注意事项。

×××五、T管引流的记录要求1、T管是否引流通畅。

2、记录胆汁的量，颜色、性质。

如有异常及时报告医生，记录当时处理的意见或采取的措施。

3、记录出入量者，胆汁引流液量应记录在出入量中。

4、观察夹管期间的病情，记录有无发热、腹痛、黄疸等症状。

5、记录T管造影前后的准备及护理。

6、记录拔管的日期及患者的反应。

举例1×年×月×日×时×分术后第二天，查T管引流通畅，胆汁引流液呈淡黄色混浊状，引流量为400 ml,告知患者早期活动的意义，但坐位、站立或行走时注意引流管不可高于腹部手术切口平面，以防止引流液逆行引起感染。

×××举例2×年×月×日×时×分术后10天，询问患者这几天感觉如何，患者主诉：“很好”，遵医嘱今天开始试夹管，夹管后请不要远走，有什麽不适随时告我们。

×××六、脑室引流的记录要求1、引流管的位置，引流袋悬挂高度。

2、引流速度：3、保持引流通畅：无受压、扭曲、成角、折叠，观察引流管的液面是否随病人呼吸、脉搏等上下波动。

4、观察记录脑脊液的颜色、量、及形状。

5、夹闭管期间脑脊液循环是否通畅，有无头痛、呕吐等症状，如有异常及时报告医生，记录当时处理的意见或采取的措施。

6、记录拔管的时间及患者的反应。

举例×年×月×日×时×分术后第一天，引流瓶置床头距脑室（耳朵眼）平面15厘米，引流管的液面随病人呼吸、脉搏上下波动，局部敷料干燥。

引流液已转为橙黄色，20小时引流液为200 ml。

×××七、胃肠减压记录要求1、记录插胃管的时间、深度。

2、记录更换胃管胶布固定的位置，口鼻周围皮肤状况及鼻饲管有无脱出现象。

3、记录胃肠减压管是否通畅，观察引流液的颜色、性状、量，患者的反应及相应的处理。

4、若记录出入量者，胃肠引流液量应记录在出入量中。

5、记录拔除胃管的时间，拔管后有无腹胀、腹痛等，如有异常要记录报告医生时间，医生的姓名，当时处理的意见或采取的措施。

6、遵医嘱试行进食后，观察并记录患者的反应，无不适可停止记录。

举例 1×年×月×日×时×分术后第1天，上午更换固定胃管胶布，查看口鼻周围皮肤完整，测量胃管固定长度在５5ｃｍ处，胃管固定方向略加旋转，固定在面颊部。

查胃管通畅，胃液的颜色为棕色、粘液状，18小时引流量约300 ml。

患者主诉“伤口有点疼，没有排气”，查腹胀不明显。

鼓励病人在床上翻身，并适当增加活动量，有利于胃肠功能的恢复，但活动时要防止胃管扭曲、折叠。

×××举例 2×年×月×日×时×分今天上午胃管引流不畅，遵医嘱用生理盐水20ml冲洗胃管后，效果不好，通知吴医生，遵医嘱到放射科检查，在视频下送进去5cm,引流通畅。

×××各种管道记录总结（说明）特、一级护理病人要求每天做记录。

二级护理病人每天都观察管道的情况，正常可不记录，如遇以下情况时需记录：①有异常情况时，随时记录；②医生对管道有处理的医嘱时需记录；③三天做记录时要对管道进行总结性记录记录内容固定情况，局部皮肤状况，引流管通畅与否等。

引流液的颜色、量、性质、等。

病人的反应及配合程度拔管后的跟踪观察。

谈谈护理记录记什么我院目前护理记录中存在的问题：1 记录前对病人不问不沟通，随便编造，与病人的实际病情毫不沾边或只记录几个生命体征数据，无视病人的整体存在。

------纯属于工作态度问题2 对，病人感觉不适时的那个时间点的客观状况认识不到记录的重要性，------可能正是引发纠纷的关键环节3 病人身体承受的创伤（多导管）或正在治疗护理中的事视而不见,视而不记------不知道恰恰是记录的重点护理记录记什么？客观资料——是指护士根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程的客观的、实事求是的记录护理记录语言不需要修饰入院首次记录单表格的使用1 患者姓名、性别、年龄、入院时间、入院方式、入院诊断6项2 入院宣教告知（加各科的特殊告知内容）请家属或患者本人签字3 评估6项(可以在患者入院8小时内填好)4 入院时的主要症状及体征(病情表现)例1:2008 .8.5 10AM主因左上腹痛一天,呕吐三次B超显示胆囊结石坎顿. 主诉乏力,恶心. 患者不能站立,痛苦面容,昨日在家输液一次症状不缓解王文例22008.9.5 7PM主因家人发现患者意识不清,呼叫不醒,并有尿失禁2小时送我院急诊,今日收住入院. 家属主诉既往有高血压病史. 患者从急诊带入液体0.9%N.S250ML及硝甘微量泵滴注通畅,留置尿管,神智不清呼之不应,测血压152/92mmhg,其余正常.皮肤完整,假牙已取出.张小力5 主要医嘱及护理措施例1:2008.8.5 10AM静脉补液2500ml,先锋V皮试(-)后输注头孢类抗生素.暂禁食水. 二级护理,嘱患者呕吐时头偏向一侧防止呛咳, 卧床休息.王文例2:2008.9.5 7PM静脉输入醒脑降压及抗血栓等药物,液体量共2800ml ,心电监护, 测生命征q2h, 吸氧3升/分,禁食水.已发病危通知书.给予一级护理, 遵医嘱肢体制动暂不翻身.静脉留置针输液,加床挡防止坠床. 观察神智血压及病情变化.张小力以下是第二页按时间顺序根据病情要求记录一般护理记录单或危重记录单即可,页码是第二页.(对当天入院新病人，夜班要记录夜间入睡状况及晨起标本采集情况等以及患者病情变化情况。