“三基三严”培训记录
时间：2012 年3 月20 日地点：四楼大会议室
主持人：张如贞主讲人：孙学武
记录人：严慧参加人员：住院部全体职工
培训题目：伤口换药
培训主要内容
伤口换药
（一）操作方法
1. 先换无菌之清洁伤口，后换污染伤口；
2. 用75%酒精棉球由伤口边缘向外围拭擦，避免将伤口外细菌带入伤口内；
3. 用扭干的盐水棉球吸去伤口之渗液，轻柔祛除沉着的纤维素、坏死组织或线头；
4. 观察伤口深浅、大小、肉芽是否健康。若肉芽不健康，有坏死组织存在，需应用
适当外用药物；
5. 伤口有引流物时，应松动引流或拔除调换；
6. 粘着于皮肤的胶布痕迹应用松节油擦净；
7. 盖好消毒敷料，用胶布固定，并加以软绷带包扎；
8. 换下的敷料及脓血物应放置在另一个专盛污物的容器内；
9. 取得病人合作，解除思想顾虑，换下及脓血污物避免给病人看见，以免产生不良
影响；
10. 换好敷料后，应将伤口情况、分泌物性质和多少等详细记录；
11. 针对破伤风、气性坏疽、溶血性链球菌和绿脓杆菌感染的伤口，在换药时应穿隔
离衣，器械应严格隔离，对污染的敷料必须焚毁，以免交叉感染。
（二）注意事项
1. 工作人员必须戴好口罩、帽子。
2. 每次换药前必须洗手。
3. 取盛敷料之碗盘时，仅可托持，不允许手指接触到碗边盘口，或深入碗盘内。
4. 应有两把镊子，一把专为清洁伤口，。另一把专为递取碗盘内之消毒敷料，两者不能交替使用，以免污染。
5. 估计伤口大小和渗出多少，准备足量的敷料和药品。
“三基三严”培训记录
时间：2012 年6 月20 日地点：四楼大会议室
主持人：张如贞主讲人：孙学武
记录人：严慧参加人员：住院部全体职工
培训题目：规范医疗文书书写、防范医疗差错纠纷
培训主要内容
规范医疗文书书写、防范医疗差错纠纷
病历书写的基本原则和要求（之一）
书写者资质要求
1、首次病程录、抢救记录、术后三天的病程记录、死亡记录、医嘱记录要由执业医师书写；
2、“入院录”一般由本单位认定的具有执业资格的医师书写（包括执助）；
3、手术记录由手术者书写，特殊情况下可由一助书写，但必须由手术者签名；
特殊诊疗记录由实施医师书写，特殊情况下可由一助书写，但要由实施医师审签；
4、术前小结、转出（入）记录、出院记录须由主治（科主任）或以上人员书写；术后病
程录由主治以上人员补充、修改、审签；
5、疑难危重病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录应由主持人修改、补充并审签；会诊申请单要由住院总或主治审签。
病历书写的基本原则和要求（之二）
书写时间要求
1、特殊诊疗记录、术后病程记录－结束后及时书写；门诊病历即时完成，急诊病历在接
诊的同时或处置完成后及时书写
2、抢救记录—结束后6h 内具实补记（注明抢救结束时间及补记时间）；
3、首次病程录—入院后8h 内完成；
4、入院录/接班记录/手术记录/死亡记录－24h 内完成；
5、主治首次查房记录及入院诊断－48h 内完成；
6、病历修改/麻醉随访记录－72h 内完成；
7、病危者根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1 次（记录时间具体到分钟）；术后三天内每天至少 1 次病程记录；
8、病重者至少每 2 天一次病程记录；
9、病情稳定者至少每 3 天一次；
10、病情稳定的慢性病或恢复期者至少每 5 天一次
病历书写的基本原则和要求（之三）
各种病历资料严禁丢失和缺损
病历记录内容完整:
1、病人病情；
2、所进行的检查、诊断、治疗等；
3、医务人员的分析；
4、对患者或
家属的告知。
每次记录应尽可能详细、具体。
各种表格栏（包括眉栏）必须认真填写，无内容者划“/，”不得空格。
病历书写的基本原则和要求（之四）
客观内容客观记录：临床症状、体格检查、抢救和治疗经过等，严禁凭主观猜想记录
症状和体征。不得删划、贴补，出现错字、错句划双横线不得采用刮、粘、涂、贴等
方法掩盖和抹去原字迹；原则性
错字句必要时及时重写。
审查、修改要保持原记录清晰可辨。
病历书写的基本原则和要求（之五）
严肃性规范性
使用中文和医学术语（通用的外文缩写及无正式中文译名者除外），病历格式和内容按照《病历书写规范》；患者叙述的疾病、手术名称要加引号。
各种记录应层次分明、重点突出、语句简练、表述准确、字迹清楚。规范使用汉字，
标点正确，杜绝错
字。
疾病诊断、手术及诊疗操作名称符合国际疾病分类要求；中医术语使用依照最新版的
国家及行业规范（《中
医诊疗术语》、《中医病症分类与代码》、《中医诊断疗效规范》）及新版教科书，中药名称按照新版药典。
各项记录均有完整的日期和签名；各种报告单按日期顺序粘贴。
病历书写的基本原则和要求（之五）严肃性规范性
修改原则和要求
1、上级医师有权利、有责任修改下级医师书写的病历。谁决定，谁修改。上级医师修
改要签名以示负责，并在签名的右下角写明修改时间。时限原则上要求在72h 以内；2、书写者可以自我修改，但要用原色墨水；
3、修改时不得掩盖原来字迹，要保持原记录清晰可辨（采取划双横线办法）。二、重视医疗文书的证据作用
病历是医疗活动的真实记录，属于民事诉讼法证据第六十三条中的“书证”。病历是医疗纠纷处理过程中医方举证的主要依据，也是患方最容易找到的证据。
病历内容有错误、漏洞，病历书写不及时，病历涂改，门急诊患者未书写病历，知情
告知签字制度执行
