合肥市生育保险生育备案表

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合肥市生育保险生育备案表

单位名称: 填表日期: 年 月 日

参保职工姓名 性别 年

龄 身份证号

社会保障卡号 结婚证字号

生殖保健服务证或生育证号 确诊怀孕

时间 年 月 预产期

时间 年 月

□本地生育 产前检查定点医院 生育定点医院

□异地生育 原

因 ①夫妻分居到其夫处 □

②双方父母居住地 □

③其他(如驻地工作、调动等) □ 产前检查医院 生育

医院

备案人签名 联系电话

备注:

1、表中□填报时划“√”

2、生育备案时需携带以下证件原件: ①社会保障卡、②生殖服务证或生育证、③结婚证、④孕产妇保健手册内的初诊记录(复印件) 3、异地生育时需携带以下证件原件:①社会保障卡②生殖服务证或生育证、③结婚证、④孕产妇保健手册内的初诊记录(复印件)、⑤单位证明。

合肥市生育保险生育备案表

单位名称: 填表日期: 年 月 日

参保职工姓名 性别 年

龄 身份证号

社会保障卡号 结婚证字号

生殖保健服务证或生育证号 确诊怀孕

时间 年 月 预产期

时间 年 月

□本地生育 产前检查定点医院 生育定点医院

□异地生育 原

因 ①夫妻分居到其夫处 □

②双方父母居住地 □

③其他(如驻地工作、调动等) □ 产前检查医院 生育

医院

备案人签名 联系电话

备注:

1、表中□填报时划“√”

2、生育备案时需携带以下证件原件: ①社会保障卡、②生殖服务证或生育证、③结婚证、④孕产妇保健手册内的初诊记录(复印件) 3、异地生育时需携带以下证件原件:①社会保障卡②生殖服务证或生育证、③结婚证、④孕产妇保健手册内的初诊记录(复印件)、⑤单位证明。编号:

编号: