心血管完整病历

心血管外科病历
以下是一个示例心血管外科病历，请注意，由于每个患者的病情都是独特的，因此病历可能需要根据具体情况进行修改。

患者信息：
患者姓名：xx
性别：男
年龄：55岁
主诉：
胸闷、气短、心悸数月，加重一周。

现病史：
患者自述数月前开始出现胸闷、气短、心悸等症状，尤其在活动后加重。

一周前，症状突然加重，休息时也感不适。

患者有高血压病史5年，未规律服用降压药。

吸烟史20年，每天约20支。

体格检查：
血压：160/95mmHg，心率：90次/分，呼吸：20次/分。

心界向左扩大，心尖部可闻及收缩期杂音。

双肺未闻及干湿啰音。

实验室检查：
心电图：窦性心律，左心室肥大。

心脏超声：左心室扩大，室间隔增厚，左心室射血分数降低。

血液检查：血脂异常。

初步诊断：
高血压性心脏病、冠心病？肥厚型心肌病？
建议进一步检查：
冠状动脉造影、心脏MRI、运动试验。

治疗方案：
药物治疗：降压药、降脂药、抗血小板药物等。

生活指导：戒烟、适量运动、低盐低脂饮食。

严密监测病情变化，必要时行手术治疗。

以上病历仅供参考，实际病历可能包含更多详细信息，应根据患者的具体情况进行记录和调整。

心血管疾病的病历注意点：（一）病史先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄，如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格（Eisenmenger）综合征。

冠心病者心绞痛常是回忆性的症状，实际上不是疼痛，而主要是压闷或绞窄感，应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因（常在活动量大或情绪激动等情况下发生）、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。

心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。

高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值，平素血压值，能否降至正常，药物疗效及病情进展情况，尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况，并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。

慢性病史要询问其发展规律。

有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状，缺少主诉。

有的似乎非循环系统的症状，如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等，实则与心功能不全有关，均应记载。

这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。

凡过去作过的检查，也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。

（二）体格检查要有全局观点进行系统检查，切不可只注意心血管方面的体征而忽视全身的其他相关表现。

高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑耳垂纹。

重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。

长期卧床的心力衰竭者的水肿，可仅见于骶部及大腿的低位处。

入院时有高血压者，应一日多次测血压连测三天，必要时要停用降压药后观察基础血压。

初患高血压者。

触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉。

听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传导情况，与呼吸及体位的关系，并按6级制注明其强度。

某些先天性心脏病者，要注意全身发育、骨骼生长异常等表现，如马凡（Marfan）综合征除心脏有杂音外，常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。

（三）检验及其他检查心血管病例除作常规检验外，一般均应作心电图，X线胸部正、侧位片，超声心动图等检查。

医学生心血管内科病历书写和要求 文字表述：心血管内科病历 １．现病史 （１）胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。

（２）心悸：诱因及时间。

（３）呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。

（４）水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。

（５）有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。

（６）近期用药情况，特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。

２．过去史 有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。

３．家族史 有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。

４．体格检查 （１）体重、体位、神志状态，血压（必要时应测四肢血压），卧位血压与坐位有无区别。

（２）有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等。

（３）心、肺的四诊（视、触、叩、听）检查。

（４）末梢动脉搏动情况，有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。

（５）有无肝、脾肿大，腹部血管杂音。

（６）有无四肢关节红肿、强直及杵状指（趾），皮肤有无环形红斑、皮下结节等。

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姓名:杨国庆性别:男年龄:58岁婚姻:已婚民族:汉族职业:农民出身地:湖南邵阳县住址:湖南省邵阳市邵阳县九公桥镇新塘村5组入院日期:2012年2月17日15:00 记录日期:2012年2月17日病史叙述者:患者本人主诉:劳累后胸闷、气促3年,加重1月余,下肢浮肿1天。

现病史:患者自诉3年前每于过劳或爬楼时感胸闷气促,休息后可缓解,当时曾于邵阳县人民医院透视发现“心脏扩大”,因症状不重故未治疗,3年以来因天气寒冷“感冒”,可是甚剧,休息时亦心悸、气促,夜间需高卧位,因发热入住我院,经静脉输液(具体用药不详)治疗,并卧床休息两周症状消失。

1月前因劳累过度,又受风寒,当晚咳嗽、咳痰,呈阵发性,痰中带血,胸闷气促,不能平卧。

在当时诊所予以口服“止咳剂”,并注射“青霉素”,症状无明显好转,近1天来出现下肢水肿,遂在家人陪护下步行入住我院,门诊以“风湿性心脏病”收入我科。

此次起病以来,患者尿少,色黄,大便正常,精神、食欲、睡眠欠佳,近期内体重无明显变化。

既往史:过去体质一般,1985年在我院行“阑尾切除术”。

否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史,无外伤及输血史,无明确药物、食物及其它物接触物过敏史,预防接种史不详。

系统查询1.呼吸系统:无畏寒、发热,常有轻咳,无痰,无胸痛、盗汗、咯血。

2.循环系统:见现病史,无心前区疼痛、头晕、头疼及晕厥史。

3.消化系统:无反酸、嗳气、腹疼、腹胀、呕吐、黑便史。

4.泌尿系统:无蛋白尿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰疼、血尿史。

5.血液系统:无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史。

6.代谢及内分泌系统:无多饮、多尿、多汗、怕热史,性格、智力、皮肤、性欲无明显变化。

7.神经系统:无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。

8.关节及运动系统:2年前于天冷或气候变化时出现两膝关节疼痛,非游走性,局部无肿胀及运动障碍。

个人史:生于原籍,未去过其他地方,小学毕业后就地务农,无烟酒等不良嗜好,无毒物及疫水接触史,无重大精神创伤史,居住环境较潮湿。

心血管病历书写范文英文回答：Cardiovascular diseases (CVDs) refer to a group of disorders that affect the heart and blood vessels. These diseases can have serious consequences and are a leading cause of death worldwide. As a medical professional, I have encountered numerous cases related to CVDs, and I wouldlike to share a typical patient's medical record to provide insight into the diagnostic process and treatment options.Mr. Zhang, a 55-year-old male, presented with complaints of chest pain and shortness of breath. Upon physical examination, I noticed that he had high blood pressure and an irregular heartbeat. These symptoms raised concerns about potential cardiovascular issues, and further tests were ordered to confirm the diagnosis.A series of diagnostic tests were performed, including an electrocardiogram (ECG) to assess the heart's electricalactivity, an echocardiogram to evaluate the heart's structure and function, and blood tests to measure cholesterol levels and other relevant markers. The results indicated that Mr. Zhang had coronary artery disease (CAD), which occurs when the blood vessels that supply the heart with oxygen and nutrients become narrowed or blocked.Based on the diagnosis, a comprehensive treatment plan was developed for Mr. Zhang. This plan included lifestyle modifications, such as adopting a heart-healthy diet, engaging in regular exercise, and quitting smoking. Additionally, medications were prescribed to manage his blood pressure, lower cholesterol levels, and prevent blood clot formation. In severe cases, surgical interventions, such as angioplasty or bypass surgery, may be necessary to restore blood flow to the heart.Regular follow-up visits were scheduled to monitor Mr. Zhang's progress and adjust the treatment plan if needed. During these visits, we discussed the importance of adherence to medication and lifestyle changes, as well as potential complications and warning signs to watch for.中文回答：心血管疾病（CVDs）是指影响心脏和血管的一组疾病。

中医心血管科住院病历范文
基本信息
- 病人姓名：XXX
- 病人性别：女
- 年龄：60岁
- 入院日期：20XX年XX月XX日
- 入院诊断：冠心病、高血压、糖尿病
病史
病人于10年前出现心悸、气短、胸闷等症状，经心电图检查确诊冠心病。

此后一直在当地医院接受西药治疗，病情反复。

3年前被诊断为高血压和糖尿病，口服药物治疗，目前病情不稳定。

诊治经过
入院后，经辨证论治，认为病人属气阴两虚、瘀血内阻证型。

方药包括人参、黄芪、白术、丹参等中药，减轻了悸动、气短、胸
闷等症状。

患者情绪稳定，食欲较好，精神状态良好。

随访期间释疑答惑，配合治疗，治愈出院。

出院后继续服用中药治疗，体查、化验均无异常。

处方
方剂
- 人参10g
- 黄芪20g
- 白术10g
- 茯苓15g
- 桂枝6g
- 丹参15g
- 大枣6枚
水煎服，每日2次。

治疗方法
- 中药口服治疗
- 饮食调理
- 定期随访观察
注意事项
- 定期监测血糖、血压等指标，及时调整治疗方案。

- 合理饮食，控制摄入脂肪和盐分。

- 保持心态平稳，避免过度焦虑，注意休息。

中医心血管门诊病历范文【标题】：中医心血管门诊病历范文【文章正文】：门诊日期：20xx年xx月xx日患者基本信息：患者姓名：李某性别：女年龄：xx岁职业：教师联系电话：xxxxxxxxxxx主诉：患者主诉自发性胸闷、心悸、气短已有2个月，并伴有乏力、头晕等症状，症状轻重不一。

平时工作压力较大，睡眠不足，饮食无规律。

现病史：患者自觉症状起源于2个月前，起初仅偶尔出现胸闷、心悸等不适感觉，以后逐渐加重，并出现气短、乏力、头晕等症状。

患者未曾就医，未使用任何药物治疗。

既往史：患者无高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病史。

无手术史。

无过敏史。

个人史：患者平时工作压力较大，睡眠不足，饮食无规律。

无吸烟、酗酒等不良生活习惯。

家族史：患者家族中无心脑血管疾病史。

体格检查：一般情况：患者神清，精神可，未见明显营养不良。

心肺听诊：心率80次/分，心律齐，未闻及明显杂音。

肺部呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

血压测量：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg。

四肢：无肿胀，无压痛。

辅助检查：心电图：窦性心律，正常QRS波群，心电轴左偏。

无明显ST段改变。

血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等指标均在正常范围内。

肝肾功能：血清谷丙转氨酶、血清谷草转氨酶、尿素氮、肌酐等指标均在正常范围内。

心脏彩超：心脏大小正常，心功能无明显异常。

诊断：中医诊断：心血瘀阻证，脾胃气虚证西医诊断：心绞痛，未稳定型治疗方案：中医治疗方案：1. 艾灸：选择心俞穴、脾俞穴、胃俞穴等进行艾灸，以疏通心脏经络，活血化淤。

2. 中药调理：采用活血化淤、调理脾胃的中药组合，如桃仁、红花、山楂等，以改善血液循环和消化系统功能。

3. 饮食调理：建议患者定时进食，避免暴饮暴食，减少辛辣刺激食物的摄入。

西医治疗方案：1. 予以硝酸甘油舌下含服，以缓解心绞痛发作。

2. 建议患者规律运动，注意控制体重，改善心血管功能。

3. 根据患者病情进一步考虑行冠脉造影等检查，以明确病因。

护理病历一．一般资料科别：心血管内科姓名：性别：女年龄：70岁职业：无文化程度：小学民族：汉信仰：无婚姻状况：已婚入院方式：步入病房入院日期：2009-2-20收集资料日期：2009-2-25 医疗诊断：冠心病既往病史：冠心病30余年，风心病30余年，糖尿病6余年，2008-11-25在安贞医院行行永久性心脏起搏器安置术(双腔)。

过敏史：否认食物药物过敏史二．病人健康状况和问题（一）入院原因及经过因阵发性胸闷、憋气、心悸40余年，再发加重4天入院。

（二）现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等）主诉：偶感心前区憋闷，饮食：入院前：3餐／日，1两／餐，喜面食，较爱吃肉。

入院后：3餐／日，2两／餐，喜面食。

饮水：入院前：爱喝白开水， 2000ml/日；入院后：喝白开水，1000 ml/日；睡眠：入院前：夜醒1-2次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯。

入院后：因环境变化，昨夜夜醒3-4次，今晨感疲乏。

排泄：入院前大便：1次／日，为黄色成形软便，排便不费力。

小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4次/日，300-400ml/次。

入院后同于入院前，小便次数2-3次。

300-400/次。

（三）既往身体状况1．既往病史：即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。

2．个人史：生于原籍，久居北京，无疫区疫水接触史。

爱人体健。

3．家族史：父母健在，身体好，育二女体健。

4．月经史：无。

5．过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。

6．嗜好：无烟酒嗜好。

（四）心理社会状况1．精神状态：情绪平稳，表情自然，视、听觉正常；语言流利，对答切题。

2．对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病。

对治疗很有信心。

缺乏冠心病的预防保健知识。

3．对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治疗。

4．人格类型：独立√/依赖紧张/松弛√ 主动√/被动内向/外向√5．医疗费用支付形式：医疗保险，无经济负担。

心血管门诊病历书写范文病历患者基本信息：姓名：李小明性别：男年龄：55岁职业：无住址：XX市XX路XX号就诊日期：2022年X月X日就诊科室：心血管内科门诊就诊号：X号主诉：胸闷、憋气两周。

现病史：患者约两周前开始出现胸闷、憋气症状，伴乏力、头晕，无明显诱因，持续时间不确定，间歇性发作，无剧烈疼痛，未服用药物缓解。

症状逐渐加重，前几天开始伴有轻度咳嗽，无咳痰、咯血，无发热、寒战，无胸痛放射至左肩臂，无心悸、呼吸困难。

患者平时无明显体重波动，无高血压、糖尿病、冠心病等既往病史。

既往史：患者既往体健，未患有任何慢性疾病，无手术史，无药物过敏史。

家族史：患者家族无相关遗传及传染病史，父母均无心脏病、高血压等疾病。

生活史：患者平时生活规律，进食正常，并未有不良饮食习惯，生活压力适中，没有明显诱因或造成身心过度劳累的事件。

体格检查：患者自述最近体重无明显波动，精神状况尚好。

生命体征：体温36.8℃，血压135/80 mmHg，心率75次/分，呼吸24次/分。

查体发现双肺呼吸音清晰，无明显啰音，心率齐，未闻及杂音，腹部无压痛、反跳痛，肝脾未触及。

辅助检查：患者血液常规检查显示：白细胞计数7.2×10^9/L，红细胞计数3.9×10^12/L，血红蛋白133 g/L，血小板计数205×10^9/L；心电图显示心电正常，未见明显异常ST/T改变；胸部X线片未见明显异常。

初步诊断：心绞痛（稳定型）。

鉴于患者症状持续时间较长、与体力活动没有明显关系，心电图及胸部X线片未见明显异常，初步诊断为心绞痛（稳定型）。

患者需进一步深入检查以明确诊断和制定更加具体的治疗方案。

治疗计划：1. 继续观察病情，密切监测症状变化，及时记录病情。

2. 建议患者进行进一步检查，包括心肌酶谱、血脂、心脏彩超等，以明确诊断。

3. 患者需遵医嘱规范用药并咨询有关饮食调理，生活方式改善等措施，如低脂饮食、适当增加体育锻炼等。