心内住院病历模板

心内科病历范文内科病历范文主诉：全身皮肤散在瘀点2天。

现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。

未就诊及治疗。

今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。

四天前有腹泻。

自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。

无腹胀、腹痛。

大、小便正常，无血尿、血便。

食欲、睡眠尚正常。

双下肢无浮肿。

既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。

否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。

否认有外伤史、手术史及输血史。

否认有药物及食物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。

未涉及疫水及传染病区。

无嗜酒史。

吸烟史6年，10支/天。

婚姻生育史:未婚、未育。

家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。

体格检查T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。

定向力、计算力正常。

轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。

无黄疸。

全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。

左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。

头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。

伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。

颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。

心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。

肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。

心脏病的住院病历入院记录患者信息- 姓名：张三- 性别：男- 年龄：50岁主诉患者主诉胸闷、气短，且有间断性胸痛、心悸等症状。

现病史患者于近两月出现胸闷、气短症状，并有时出现胸痛和心悸。

症状开始时较轻，但近一周来症状明显加重，伴有活动性受限。

早晨起床时更感不适，并有咳嗽咳痰。

既往史患者有高血压、高血脂、糖尿病等基础疾病，近半年内多次就诊过。

个人史患者抽烟近30年，每日约20支。

饮酒偶尔。

体格检查- 血压：160/100mmHg- 心率：90次/分钟- 呼吸：20次/分钟- 体温：36.7℃患者面色苍白，呼吸轻度急促，双肺呼吸音清，无明显湿性啰音。

心率迅速，心音清，未闻及杂音。

腹部无明显压痛，肢体温暖，双下肢有轻度水肿。

辅助检查- 心电图（ECG）：窦性心律，T波低平，ST段压低- 血常规：红细胞计数、血红蛋白、白细胞计数、血小板均在正常范围内- 肝功能：转氨酶略增高- 血脂异常：总胆固醇、甘油三酯轻度升高，高密度脂蛋白略低诊断- 1、心绞痛（稳定型）- 2、冠状动脉粥样硬化- 3、高血压- 4、高血脂- 5、糖尿病治疗计划- 1、卧床休息，避免剧烈运动- 2、药物治疗，包括抗血小板聚集剂、降压药、降脂药、糖尿病药物等- 3、定期监测血压、心电图和血脂指标，并根据情况调整用药- 4、积极控制危险因素，戒烟限酒，控制体重，改善饮食惯- 5、定期复诊，监测病情变化和药物疗效，加强患者教育预后评估- 根据患者的基础疾病和病情，合理的治疗和生活方式调整，预计病情可得到缓解和改善，但仍需稳定控制并定期复查。

注意事项- 定期复诊，跟踪病情变化和药物疗效- 加强患者健康教育，引导健康生活方式- 减少危险因素的影响，如戒烟限酒、控制体重等- 随时注意并监测病情的变化，及时就医以上为患者的心脏病住院病历入院记录，根据患者的病史以及体格检查和辅助检查结果，制定了相应的治疗计划，并对预后进行了评估和注意事项的提醒。

---总字数：826字。

完整住院病例（一）08成人临本魏职皆学号 032姓名:陈五性别:男年龄:45岁婚姻:已婚民族:汉职业:农民出生地:长沙住址:长沙市入院日期:2012-5-12记录日期:2012-5-12病史叙述者：患者本人主诉：劳累后心悸、气促8年，加重1月，下肢浮肿1周。

现病史：缘患者于8年前每于过劳或登楼时感心悸气促，休息后可减轻，当时曾在高要市人民医院体检胸片发现“心脏扩大”，当时未予治疗，8年来心悸气促症状呈渐进性加重，休息时亦心悸、气促，夜间喜用高枕，偶伴咳嗽，咳痰，无胸痛，无咯血，无午后潮热，曾多次到当地卫生院拟“心功能不全”诊治（具体不详）治疗好症状可缓解，但停药后反复出现。

今年4月初因劳累过度，出现咳嗽，咽痛，痰中带血，心悸气促不能平卧。

乡村医师给服“止咳剂”，并注射“青霉素”，症状无好转，近1周来出现下肢水肿，尿少，色黄，大便成形，每日一次，食欲缺乏，睡眠欠佳，体重无明显变化。

既往史：过去体质较弱，自幼常有咽痛发作。

否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史，有卡介苗接种史，无外伤、无输血史及食物药物过敏史。

系统查询1．呼吸系统：自幼常有咽痛，发作时咽部有异物感，有时伴有发热，服“消炎片”数日即愈。

2001年后，冬季常有轻咳，咳痰，无胸痛、盗汗、咯血。

2．循环系统：见现病史，无心前区疼痛、头昏、头痛及晕厥史。

3．消化系统无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、黑便史。

4．泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰痛史。

5．血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史6．代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，性格、智力、皮肤、性欲无明显变化。

7．神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。

8．关节及运动系统：3年前于天冷或气候变化时出现两膝关节疼痛，非游走性，局部无红肿及运动障碍。

个人史：生于原籍，未去过其他地方，小学毕业后就地务农，无烟酒嗜好，无毒物及疫水接触史，无重大精神创伤，居住条件较潮湿。

冠心病住院病历书写范文# 冠心病住院病历。

一、一般项目。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]二、主诉。

“大夫啊，我这胸口啊，就像被大石头压着似的，一阵一阵地疼，都好几天了，有时候还喘不上气来呢。

”三、现病史。

患者在入院前[X]天，无明显诱因开始出现心前区疼痛。

这疼啊，就像有人突然在胸口狠狠地捏了一把，每次疼痛持续大概[具体时长]分钟左右，休息一会儿或者含服硝酸甘油后能稍微缓解一点。

疼痛有时候会向左肩部、左臂内侧放射，就像有根线扯着疼似的。

这几天啊，不光是疼，还老是觉得气不够用，稍微活动活动，像上个楼梯啊，走几步路啊，就气喘吁吁的，感觉自己就像个破旧的风箱，呼哧呼哧直喘气。

患者平时身体还算可以，就是有点高血压，也一直在吃药控制着。

发病以来，食欲也不好了，吃啥都不香，就像嘴里含着蜡似的。

晚上睡觉也不安稳，老是因为胸口闷疼醒过来，这觉啊，睡得是稀碎稀碎的。

大小便还算正常，没有那种尿血或者黑便啥的吓人的情况。

四、既往史。

患者既往有高血压病史，大概有[X]年了。

就像个小尾巴一样，一直跟着他。

患者说自己平时也挺注意的，按时吃降压药，但是血压有时候还是会有点波动，就像调皮的小孩子，不太听话。

否认糖尿病、高血脂等其他慢性病史。

以前也没得过什么肝炎、结核之类的传染病。

小时候打过那些该打的预防针，具体啥时候打的，他也记不太清了，只记得胳膊上被扎过好多针。

患者没有做过什么大手术，就是以前拔过智齿算吗？那也是好多年前的事儿了。

没有外伤输血史，对青霉素不过敏，不过他说自己好像对海鲜有点过敏，吃了海鲜有时候身上会起小红点，痒痒的，像有小虫子在爬一样。

五、个人史。

患者不抽烟，他说自己闻不了那烟味，一闻到就咳嗽，像个小老头似的。

偶尔会喝一点酒，但是不多，也就是逢年过节的时候，和亲戚朋友小酌一杯，用他的话说就是“意思意思”。

中医心血管科住院病历范文
基本信息
- 病人姓名：XXX
- 病人性别：女
- 年龄：60岁
- 入院日期：20XX年XX月XX日
- 入院诊断：冠心病、高血压、糖尿病
病史
病人于10年前出现心悸、气短、胸闷等症状，经心电图检查确诊冠心病。

此后一直在当地医院接受西药治疗，病情反复。

3年前被诊断为高血压和糖尿病，口服药物治疗，目前病情不稳定。

诊治经过
入院后，经辨证论治，认为病人属气阴两虚、瘀血内阻证型。

方药包括人参、黄芪、白术、丹参等中药，减轻了悸动、气短、胸
闷等症状。

患者情绪稳定，食欲较好，精神状态良好。

随访期间释疑答惑，配合治疗，治愈出院。

出院后继续服用中药治疗，体查、化验均无异常。

处方
方剂
- 人参10g
- 黄芪20g
- 白术10g
- 茯苓15g
- 桂枝6g
- 丹参15g
- 大枣6枚
水煎服，每日2次。

治疗方法
- 中药口服治疗
- 饮食调理
- 定期随访观察
注意事项
- 定期监测血糖、血压等指标，及时调整治疗方案。

- 合理饮食，控制摄入脂肪和盐分。

- 保持心态平稳，避免过度焦虑，注意休息。

心脏科完整病历
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 住院号：[住院号]
- 门诊号：[门诊号]
主诉
[患者主诉]
现病史
[患者现病史]
既往史
- 高血压：[有/无]
- 糖尿病：[有/无]
- 冠心病：[有/无]
- 其他：[其他既往病史]
家族史
[患者家族史]
体格检查
- 一般情况：[患者一般情况]
- 体温：[患者体温]
- 血压：[患者血压]
- 心率：[患者心率]
- 呼吸：[患者呼吸情况]
- 体重：[患者体重]
- 心音：[患者心音情况]
- 杂音：[患者杂音情况]
辅助检查
- 心电图：[心电图结果]
- 血常规：[血常规结果]
- 心肌酶谱：[心肌酶谱结果]
- 超声心动图：[超声心动图结果] - 其他：[其他辅助检查结果]
诊断
[医生诊断]
治疗方案
- 用药：[药物名称及剂量]
- 手术治疗：[手术治疗方案，如有]
- 休息锻炼：[休息锻炼建议]
- 饮食调整：[饮食调整建议]
- 其他：[其他治疗方案]
随访计划
- 随访时间：[第一次随访时间]
- 随访内容：[第一次随访内容]
- 随访结果：[第一次随访结果]
- 下一次随访时间：[下一次随访时间] 以上为患者心脏科完整病历。

请参考。

心内科入院大病历模板XX省XXX医院心内科床号ABC，住院号140，患者为62岁女性，退休。

入院日期为2013年4月20日13时40分。

主诉为突发胸痛和胸闷6小时。

患者在近6小时内无明显诱因突然出现胸痛和胸闷，疼痛位于心前区和胸骨后，疼痛性质为闷痛，疼痛范围约手掌大小，疼痛无放射，持续无缓解，随呼吸无明显变换。

无其他不适，也无黑蒙、晕厥等症状。

患者曾到当地医院就诊，心电图显示为“急性心梗”，给予“阿司匹林肠溶片300mg”口服后，现为求进一步治疗，呼“120”转入我院。

患者既往有高血压病史多年，血压最高达150/100mmHg，平时未服药治疗。

否认2型糖尿病史，但有慢性胃炎病史多年，否认肝炎、结核等传染病史，也否认手术、外伤及输血史。

对去痛片、克感敏过敏，预防接种史不详。

个人史方面，患者出生于云南昆明，地方病地区居住情况不详，抽烟年，每日支，饮酒年，每日两，其他不详。

月经史方面，初潮年龄12岁，经期7天，末次月经绝经时间为2012年10月2日。

婚姻生育史方面，适龄结婚，育有1子1女。

家族史方面，近3代否认特殊遗传病史。

体格检查显示，患者体温36.2℃，脉搏80bpm，呼吸20bpm，血压155/107mmHg，体重52Kg。

患者发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，体位自主，查体合作，慢性病容，步态正常，表情正常。

皮肤粘膜方面，皮肤粘膜色泽正常，无发绀、黄染、皮疹、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节、环型红斑，皮肤弹性正常。

淋巴结方面，耳前、耳后、颌下、颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。

头部五官方面，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔大小正常，对光反射存在，眼球无突出，耳听力正常，外耳道无异常分泌。

入院记录患者姓名：XXX，住院号：140，入院科室：心内科，床号：ABC。

一、头颈部检查：头颈部无异常，鼻、口、咽、颈部均无异常。

二、胸部检查：胸部无异常，肺部呼吸音清晰，未发现明显干湿啰音和胸膜摩擦音。

心内科大病历书写范文范文模板及概述说明1. 引言1.1 概述本文旨在提供一个心内科大病历书写范文的模板及说明，帮助医务人员正确、规范地记录心内科病例。

随着医疗技术的不断发展和医疗服务质量的提高，良好的病历书写是确保患者接受有效治疗和保证医学实践合法性的基础。

通过介绍范文模板，本文将指导医务人员准确填写心内科大病历，并解释每个部分的重要性。

1.2 文章结构本文主要分为五个部分：引言、心内科大病历书写范文、范文模板及说明、结论、参考文献（可选）。

在引言中将简要介绍文章内容和目的，而后接下来的三个部分将详细讲解心内科大病历书写范例以及相关模板使用说明。

最后，通过结论部分对文章进行总结，并给出未来可能的研究方向。

1.3 目的撰写本篇长文旨在提供一篇完整且规范的心内科大病历书写范本，同时附上相应模板及详细的使用说明。

通过阅读本文，医务人员将了解到如何遵循规范的书写格式，合理安排病历内容的先后顺序，并确保准确地记录患者的诊断及治疗过程。

这有助于提高医学实践的质量和效果，为患者提供更好的医疗服务。

（以上为“1. 引言”部分的内容，请继续撰写"2. 心内科大病历书写范文" 部分的内容）2. 心内科大病历书写范文：2.1 简介心内科大病历是一种记录患者进展、诊断和治疗的重要文档。

它具体描述了患者的情况，包括主观症状、体格检查结果、实验室检验数据、辅助检查结果以及诊断和治疗计划等信息。

一个良好的心内科大病历应当准确、详细且完整，方便医生进行后续的跟踪和决策。

2.2 病历要点一（以下是示例，请根据具体情况进行修改）患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]住院号/门诊号：[住院号/门诊号]主诉：[患者主诉，如胸闷、气促等]现病史：[详细描述目前的症状及起始时间等信息]既往史：[包括任何与当前问题相关的既往疾病或手术史等]体格检查：- 血压：[血压值]- 心率：[心率值]- 呼吸频率：[呼吸频率值]- 体温：[体温值]- 其他特殊检查：[如心脏听诊、肺部听诊等]实验室检验数据：- 血常规：[具体数值]- 生化指标：[具体数值]- 心电图：[有无异常，如有请描述]辅助检查结果：- 胸片/CT扫描/MRI等：[详细描述结果]2.3 病历要点二诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，提供一个准确的诊断。

医生开具的心内科病历模板一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[具体年龄]民族：[民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]就诊日期：[具体年月日]二、主诉[简洁描述患者心脏相关的主要症状及持续时间，如“胸痛3 天”“心悸1 周”等。

]三、现病史1. 起病情况：详细描述症状出现的时间、诱因等。

例如：“3天前在劳累后出现胸痛，呈压榨性，位于心前区，持续约5 分钟后自行缓解。

”2. 主要症状特点：胸痛：部位（心前区、胸骨后、左侧胸部等）、性质（压榨性、刺痛、闷痛等）、程度（轻度、中度、重度）、持续时间、发作频率、加重或缓解因素。

“胸痛为压榨性，位于心前区，程度较重，每次发作持续约35 分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。

发作频率为每天23 次。

”心悸：发作时间、持续时间、频率、是否伴有头晕、黑曚等。

“心悸发作无明显规律，持续时间长短不一，有时数秒，有时数分钟。

发作时无头晕、黑曚等症状。

”呼吸困难：起病缓急、程度（轻度、中度、重度）、与活动的关系、是否伴有端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等。

“近一周来出现活动后呼吸困难，程度为轻度，休息后可缓解。

无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难。

”3. 病情发展与演变：描述症状的变化情况，是否加重、减轻或出现新症状。

如：“近两天来胸痛发作频率增加，程度加重，且伴有出汗。

”4. 伴随症状：是否有发热、咳嗽、咳痰、咯血、水肿等伴随症状。

例如：“无发热、咳嗽、咳痰、咯血等症状，双下肢轻度水肿。

”5. 诊疗经过：患者就诊前的检查、治疗情况。

如：“曾在当地诊所就诊，做心电图提示心肌缺血，给予复方丹参滴丸口服，症状稍有缓解。

”四、既往史1. 一般健康状况：良好/一般/较差。

2. 疾病史：有无高血压、糖尿病、高血脂等慢性疾病史；有无冠心病、心肌病、心律失常等心脏病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、外伤史、输血史等。

例如：“既往有高血压病史10 年，血压控制不佳。

心内科病历姓名：胡俊成性别：男年龄：82岁婚姻：已婚民族：汉族职业：干部籍贯：陕西省镇巴县住址：镇巴县三元镇xxx村身份证号612328 联系电话：入院日期：2011年05月日记录日期：2011年05月11日病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉反复发作胸闷、胸痛，伴气紧、头昏、四肢无力、冷汗2-月现病史 2-月前夜晚入睡前无诱因突觉右上肢乏力伴麻木，继而胸闷、胸骨后剧烈压榨性疼痛、其部位、程度不随体位、呼吸而改变，伴有气紧、头昏、四肢无力、冷汗，无发热、放射痛、咳嗽、紫绀、呕吐、黑朦、端坐呼吸。

发作时行动不能，30min后自行缓解。

于当地医院经心电图诊断为“冠脉缺血”，予“速效救心丸”“青霉素”“阿司匹林”“丹参片”等治疗有所缓解，院外每隔1-2天发作1次，病情特点如前所诉，诊治同前，院外未坚持服药。

近1/2月来，胸痛范围有所扩大，发作时间延长为1小时左右，白天偶有发作，出现端坐呼吸，服“速效救心丸”渐无效。

除发作时行动不能外，患者精神如常，体重、饮食无变化，睡眠可。

时有便秘、尿急、排尿困难。

过去史 50+年前曾患疟疾，于当地治疗，未复发。

40+年因咳嗽、咯痰于当地诊断为“气管炎”，处理不详，多年来病情稳定。

半月前因双肩疼痛于当地诊断为“颈椎骨质增生”，未处理。

曾有磺胺、环丙沙星过敏史，分别表现为全身水疱、手抖。

无手术、外伤史，预防接种史不详，否认肝炎、结核史。

系统回顾头颈五官：双眼老视400度，右耳听力下降，牙齿除保存外余均脱落，部分镶补义齿，无头痛、眩晕、耳内疼痛、口舌疼痛、溃疡、吞咽困难。

呼吸系统：除上述气紧、咳嗽、咯痰外，无咯血、发热循环系统：除上述端坐呼吸及头晕外，无腹水、晕厥，高血压病史。

造血系统：无皮肤苍白、眼花、皮肤出血点、肝脾大、骨骼疼痛史。

消化系统：无呕血、腹痛、黄疸、消化不良、恶心、呕吐、腹泻、便血。

泌尿生殖系统：除上述尿急、排尿困难外，无外生殖器溃疡史。

内分泌系统与代谢：无烦渴、多饮、多尿、肥胖史。

姓名病区床号ID号病案号入院记录姓名******籍贯性别男性单位年龄**岁入院日期0000-00-00 4：00婚否已婚病史采取日期0000-00-00 4：10民族汉族病史记录日期0000-00-00 10：00职别地方病史陈述者患者本人主诉：左下胸部不适4天，加重4小时现病史：该患者缘于4天前无明显原因出现左下胸部不适，无咳嗽、咳痰，无畏冷发热。

未引起注意，未行任何治疗。

4小时前因进食凉菜后再次出现左下胸部不适，无腹泻及恶心、呕吐。

未引起重视，自服行军散症状无缓解。

就诊当地卫生所予口服药物及肌注液体（具体欠详）左胸部不适无明显好转且出现畏冷，肢体冰冷，为进一治疗急诊我院门诊查心电图示各导联T波倒致，测血压169/100mmHg，予口服硝酸甘油及心痛定等药后复查心电图示部分导联T波直立，V3-V5仍有T波倒致。

查血常规示白细胞高及中性高，心肌酶谱示谷草转氨酶及乳酸脱氢酶高。

为进一步治疗急诊我院收入我科。

发病以来，精神差，睡眠欠佳。

大小便正常。

过去史：平素体健，否定肝炎、伤寒、菌痢、肺炎等传染疾病。

否认手术外伤史及食物药物过敏史。

预防接种史欠详。

个人史：生长于原籍，无长期外地居住史，无疫区及疫水接触史。

有抽烟，无嗜酒等不良习惯。

中专毕业，从事小学教育。

家族史：否认家族遗传病史及类似病史。

体格检查：体温38.4℃，脉搏102 次／分，呼吸25次／分，血压140/90mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、出血点、皮疹及皮下结节。

颈部、锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无红肿及脓性分泌物，乳突区无压痛；鼻外观无畸形，鼻腔通畅无分泌物，各副鼻窦区无压痛；口唇红润，口腔粘膜无破溃，牙龈无红肿、溢脓，伸舌居中，咽部充血，扁桃腺无肿大，喉发音正常。

住院病历书写范文1. 病历基本信息患者信息 - 姓名：XXX - 性别：男 - 年龄：60岁 - 科室：内科 - 住院号：XXXXXX主诉 - 患者主诉：XXX2. 病史2.1 既往史- 高血压病史10年，未规律服药- 冠心病患者，有心绞痛症状2.2 现病史- 气促、胸闷并伴有心前区疼痛，伴头晕、乏力，持续2天2.3 个人史 - 抽烟史：过去长期吸烟，目前已戒烟 - 饮酒史：经常饮酒3. 体格检查一般状况 - 意识: 好 - 吸气性呼吸急促 - 皮肤呈苍白心肺检查 - 心率：100次/分 - 血压：170/90 mmHg - 心音：心率规则，心音正常 - 肺部听诊：呼吸音粗，少许湿罗音其他检查 - 血液检查： - 血常规：白细胞计数偏高 - 心电图：ST段下移4. 诊断和治疗计划4.1 初步诊断 - 急性冠脉综合征 - 高血压4.2 治疗计划 - 卧床休息 - 氧气吸入 - 予以抗栓、抗心绞痛治疗 - 高血压药物治疗 - 注意控制饮食，减少盐分摄入5. 治疗过程记录5.1 住院日志 - 日期：XXXX年XX月XX日 - 时间：XX:XX - 记录： - 患者于 \[日期\] \[时间\] 住院，经过体格检查后，确诊为急性冠脉综合征和高血压。

给予卧床休息、氧气吸入、抗栓治疗等。

- \[日期\] \[时间\] 监测血压稳定，并逐渐开始为患者添加常规食物。

- \[日期\] \[时间\] 进一步调整用药方案，改善病情。

- \[日期\] \[时间\] 患者无明显不适，病情稳定。

5.2 医嘱记录 - 日期：XXXX年XX月XX日 - 时间：XX:XX - 记录： - 继续给予抗栓药物治疗，并注意监测出血情况。

- 继续予以高血压药物治疗，调整剂量。

- 血生化检查，注意监测肝肾功能。

6. 治疗效果及随访6.1 治疗效果评估 - 血压逐渐稳定，正常范围内。

- 呼吸症状缓解，胸闷、心前区疼痛明显减轻。

- 心电图显示ST段下移改善。

入院病历姓名：张××性别：男年龄：66岁民族：汉职业：工人婚姻：已婚籍贯：河北工作单位：哈尔滨 XXXX公司常住地址：哈尔滨市动力区文政街XXX号入院时间：2012 年 4 月8日15:12记录日期：2012年4月8日16:50 病史陈述者：患者本人（可靠）病史主诉：发作性心前区疼痛四年余，加重 3.5 小时。

现病史：患者于四年前（ 1997 年12 月）上午九时因生气突发剧烈心前区疼痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放射，伴出冷汗，恶心、呕吐一次。

无气短、心悸、晕厥等。

胸痛持续二十分钟不缓解，遂往哈医大二院，经查心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗，给予静脉用药（药物不详），但未行“溶栓”治疗。

疼痛持续约 2 小时后缓解，住院治疗四十余天（具体治疗不详）出院。

住院期间未再有心前区疼痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发性呼吸困难等。

未行冠状动脉造影。

出院后一直口服阿司匹林 100mg/日，间断口服消心痛 10mg/次，3 次/ 日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。

一年前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适。

一周前，开始出现步行 200 米或上二层楼及饱餐后发作心前区疼痛，其性质、部位、范围，及向左肩背部放散与前相似，但无恶心、出汗等，休息或含硝酸甘油 1 片可缓解，每次持续 3-10 分钟，均于白天发作，约2-3 次 / 天。

无夜间发作和憋醒。

3.5小时前（4月8日上午10时许），无明显诱因，再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，未呕吐。

自含硝酸甘油 2 片症状不缓解，疼痛持续约 2.0小时于 12：20 来到我院急诊，心电图 V7-9ST 段抬高 0.15-0.20mV ，Ⅱ、Ⅲ、 avFST 段抬高 0.1 mV，拟诊急性下壁、正后壁心肌梗死，立即给予硝酸甘油 10mg/分钟静点、吗啡 3mg 静注，疼痛略有缓解。

复查心电图，上述导联 ST 段仍抬高 0.1mV，遂急诊住院行静脉溶栓治疗。

12—13 查房记录今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST—T 改变及心律失常.手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿,肢端血良好，周围神经功能正常。

体查:BP：132/74mmHg HR：64bpm,律齐,双肺呼吸音稍粗，可闻及少许哮鸣音，双下肢不肿。

患者冠脉造影结果示：前降支粥样硬化、回旋支近中段病理性扩张，分出第2钝缘支处次全闭塞，狭窄99%，第2钝缘支开口狭窄90%;右冠发育细小。

患者冠心病急性下壁心肌梗死诊断明确,由于患者回旋支血管扩张,而且血流速度较慢(TIMIⅡ级)，考虑安装支架后易发生支架内血栓形成，故未予安装支架,继续予抗凝、抗血小板，调脂,改善心肌血供等处理，注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发生再梗死或梗死面积扩大，同时注意观察有无皮肤、粘膜、消化道出血。

12—13 医师查房记录今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST—T 改变及心律失常。

手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。

体查：BP:132/74mmHg HR：60bpm，律齐,双肺呼吸音稍粗,可闻及少量细性啰音，双下肢不肿。

患者冠脉造影结果示：冠状动脉粥样硬化。

目前患者冠心病诊断不成立，其活动后胸闷、气促原因考虑为慢性支气管炎症急性发作，肺纤维化、肺大泡所致，加用茶碱缓释片口服，还磷腺苷静滴改善肺功能，必要时加用抗生素。

可进一步查颈椎片除外颈椎病变所致颈心综合征。

患者糖化血红蛋白正常，予查OGTT实验以除外糖尿病诊断。

患者血压波动，查24小时动态血压，以调整用药.今为术后第一天,患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等,心电图监护未见ST—T 改变及心律失常.手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。

体查：BP：132/74mmHg HR：64bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗无啰音，双下肢不肿。

心内科病历书写模板范文【基本信息】姓名：某某性别：男/女年龄：X岁就诊：YYYY年MM月DD日临床医生：某某医生科室：心内科病号：XXXXXXX【主诉】某某患者自述心慌、气短、乏力X天，伴有胸闷感，并出现XX天的心动过速症状。

【现病史】患者于X天前突然出现心慌、气短、乏力等不适症状，伴有心动过速。

症状起初较轻，但逐渐加重，且伴有胸闷感。

患者未读过心内科专业书籍，相关症状可能由于心脏问题引起，因此前来就诊。

【既往史】1. 高血压：自知患病X年，长期口服......治疗，控制较好。

2. 糖尿病：自认患病X年，控制较好。

3. 冠心病：否认。

【个人史】吸烟史：否认饮酒史：否认过敏史：否认【家族史】1. 父亲：否认有类似症状2. 母亲：否认有类似症状3. 兄弟姐妹：否认有类似症状【体格检查】一般情况：患者形容纳，面色苍白，自主呼吸，休息时呼吸平稳。

心肺检查：心率X次/分，心律齐，未闻及明显杂音，心尖搏动位于第五肋间腋中线，无心包摩擦音。

两肺呼吸音清晰，无罗音。

【辅助检查】1. 心电图：显示窦性心动过速，心率X次/分。

2. 血常规：无特殊指标异常。

3. 血生化：无特殊指标异常。

4. 心脏超声检查：未行。

【诊断】窦性心动过速。

【治疗】1. 给予镇静剂：XXX mg/d，口服，每日1次。

2. 给予心脏病治疗药物：XXX mg/d，口服，每日2次。

【随访计划】患者约定X天后复诊。

如症状无明显改善或加重，或出现其他不适症状，应及时就医。

急性心梗病历模板范文一般信息：姓名：XXX性别：男年龄：65岁民族：汉族婚姻状况：已婚家庭住址：XX省XX市XX区XX路XX号联系电话：13XXXXXXXXXX工作单位：退休病史陈述者：患者本人入院时间：2021年8月15日 10:00入院科室：心内科入院诊断：急性心肌梗死病史：主诉：突发胸痛3小时。

现病史：患者3小时前无明显诱因突发胸痛，位于胸骨后，呈压榨性、持续性，间断加剧，伴有大汗、恶心、呕吐，无明显头痛、头晕，无意识丧失，无肢体活动障碍。

患者自觉症状加重，故来我院就诊，以“急性心肌梗死”收入心内科。

既往史：1. 高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片”治疗，血压控制尚可。

2. 糖尿病病史5年，间断服用“二甲双胍片”治疗，血糖控制一般。

3. 慢性胃炎病史5年，间断服用“奥美拉唑肠溶胶囊”治疗，症状控制尚可。

个人史：无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，规律饮食，喜食油腻食物，睡眠差，夜间常醒，大小便正常。

婚姻史：已婚，配偶健康。

家族史：否认家族遗传病史。

体格检查：T 36.8℃、P 110次/分、R 20次/分、BP150/90mmHg发育正常，营养良好，体型偏胖，自主体位，神志清楚，查体合作。

全身皮肤色泽正常，弹性良好，无皮疹、瘀斑、水肿。

头颅无畸形，双眼视力正常，双侧瞳孔等大、对称、对光反射灵敏。

颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称，呼吸运动平稳，语颤正常，叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内0.5cm，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

腹部平坦，对称，皮肤弹性良好，腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy征阴性，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

脊柱无畸形，四肢关节活动正常，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：1. 心电图：V1-V6导联ST段弓背向上抬高，T波倒置，符合急性广泛前壁心肌梗死表现。

心脏病患者病历模板范本病历编号：________就诊日期：________个人信息：姓名：________性别：________年龄：________联系电话：________家庭住址：________主诉：（患者或家属陈述主诉症状，比如胸痛、心悸、气短等）既往史：1. 个人史：- 吸烟史：________- 饮酒史：________- 运动习惯：________- 高血压病史：________- 糖尿病史：________- 其他慢性疾病史：________2. 家族史：- 心脏病家族史：________- 高血压家族史：________- 糖尿病家族史：________- 其他遗传性疾病家族史：________体格检查：1. 一般情况：- 神志清楚、意识状态良好- 体形：________- 皮肤状况：________- 面色：________- 水肿：________2. 血压：- 收缩压：________ mmHg- 舒张压：________ mmHg3. 心脏听诊：- 心率：________ bpm- 心律：________- 心音：________辅助检查：1. 心电图（ECG）：- 诊断结果：________- 描述：________2. 超声心动图（Echocardiography）： - 诊断结果：________- 描述：________3. 血液生化检查：- 总胆固醇：________ mmol/L- 甘油三酯：________ mmol/L- 血糖：________ mmol/L- 尿酸：________ umol/L诊断：（根据病史、体格检查和辅助检查结果给出确诊或初步诊断）治疗方案：1. 药物治疗：- 药物名称：________- 剂量：________- 频次：________2. 生活方式调整：- 饮食指导：________- 运动建议：________- 戒烟戒酒：________- 控制体重：________随访计划：1. 复诊时间：________2. 复查项目：________注意事项：1. 定期按时服药，遵医嘱进行治疗2. 注意生活方式调整3. 紧急情况下如有胸痛或其他不适，及时就医或拨打急救电话签字：（以上内容为参考，具体病历内容应根据实际情况进行填写。

临床医学院2001级4班任宇学号33姓名：xx性别：男年龄：82岁婚姻：已婚民族：汉族职业：干部xx：xxxx住址：xxxx入院日期：2005年05月日记录日期：2005年05月11日病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉反复发作胸闷、胸痛，伴气紧、头昏、四肢无力、冷汗2-月现病史2-月前夜晚入睡前无诱因突觉右上肢乏力伴麻木，继而胸闷、胸骨后剧烈压榨性疼痛、其部位、程度不随体位、呼吸而改变，伴有气紧、头昏、四肢无力、冷汗，无发热、放射痛、咳嗽、紫绀、呕吐、黑朦、端坐呼吸。

发作时行动不能，30min后自行缓解。

于当地医院经心电图诊断为“冠脉缺血”，予“速效救心丸”“青霉素”“阿司匹林”“丹参片”等治疗有所缓解，院外每隔1-2天发作1次，病情特点如前所诉，诊治同前，院外未坚持服药。

近月来，胸痛范围有所扩大，发作时间延长为1小时左右，白天偶有发作，出现端坐呼吸，服“速效救心丸”渐无效。

除发作时行动不能外，患者精神如常，体重、饮食无变化，睡眠可。

时有便秘、尿急、排尿困难。

过去史50+年前曾患疟疾，于当地治疗，未复发。

40+年因咳嗽、咯痰于当地诊断为“气管炎”，处理不详，多年来病情稳定。

半月前因双肩疼痛于当地诊断为“颈椎骨质增生”，未处理。

曾有磺胺、环丙沙星过敏史，分别表现为全身水疱、手抖。

无手术、外伤史，预防接种史不详，否认肝炎、结核史。

系统回顾头颈五官：双眼老视400度，右耳听力下降，牙齿除保存外余均脱落，部分镶补义齿，无头痛、眩晕、耳内疼痛、口舌疼痛、溃疡、吞咽困难。

呼吸系统：除上述气紧、咳嗽、咯痰外，无咯血、发热循环系统：除上述端坐呼吸及头晕外，无腹水、晕厥，高血压病史。

造血系统：无皮肤苍白、眼花、皮肤出血点、肝脾大、骨骼疼痛史。

消化系统：无呕血、腹痛、黄疸、消化不良、恶心、呕吐、腹泻、便血。

泌尿生殖系统：除上述尿急、排尿困难外，无外生殖器溃疡史。

内分泌系统与代谢：无烦渴、多饮、多尿、肥胖xx。

肌肉与骨关节系统：无肌肉萎缩、关节肿痛xx。

心内住院病历模板姓名：出生地：性别：住址：年龄：发病节气：民族：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史叙述者：主诉头晕心悸气短3天，伴心前区疼痛2小时现病史患者于3天前无诱因出现头晕心悸气短，2小时前因情绪激动心前区疼痛。

无头痛、无意识障碍、无呼吸急促、无发热。

于2012年1月29日至我院就诊，收治入院，情绪急躁易怒，大便秘结，小便正常，睡眠可，精神可，食纳可。

既往史高血压史10年，最高达200/90mmHg，未系统治疗。

术外伤及过敏史否认手术及外伤史，否认特殊药物、食物过敏史。

预防接种史及输血史不详传染病史否认肝炎，结核及其他传染病史，以及接触史。

系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、盗汗、咯血、胸痛、气喘等循环系统头晕、心悸、气短、心前区痛、血压增高，无咯血、紫绀、下肢水肿、腹水、头痛、晕厥等。

消化系统便秘，无嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便等。

泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿不畅、尿色正常，微浊。

造血系统头晕，无皮肤粘膜瘀点、紫癜、瘀斑，无淋巴结及肝脾肿大，无反复鼻衄、牙龈出血、骨痛，无工业毒物、化学药品、放射性物质接触史。

内分泌与代谢系统无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、消瘦、多饮、多尿、头痛、视力障碍。

无毛发增多或脱落、性格、第二性征改变。

神经系统无头痛、晕厥、失眠、嗜睡、意识障碍、记忆力减退、语言障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐肌肉骨骼系统无肢体肌肉麻木、痉挛、萎缩、瘫痪，无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折。

个人史出生地北京，无外地久居史，退休。

吸烟46年，每天20支。

戒烟3年。

不嗜酒。

否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史婚育史已婚已育，妻子患糖尿病，现有2子1女，身体健康。

家族史父母去世，均死于脑出血。

体格检查体温 36.5o C 脉搏 84次/分呼吸 20次/分血压 160/98mmHg 一般状况发育正常，营养良好，体型正常，呈急性面容。