医疗核心制度PPT

17项核心制度的学习
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医院规章制度不但建立和维持了医院的正常的工作 秩序，也是保障医疗护理质量，提升医院科学管理，防 范医疗差错，维护工作人员切实利益的基本条件。
一、首诊负责制度
• 一、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊的病人，特别是急、 • • • • • •
危、重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。 二、首诊医师除按要求对病史、体格检查、化验结果进行详细记录外，还应对 诊断已明确的病人积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人边对症治疗， 边及时请上级医师会诊或邀请相关科室医师会诊，会诊后即转相关科室治疗。 三、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任 主持抢救工作，不得以任何理由拖延或拒绝抢救。生命体征不稳定的病人应就 地抢救，不得搬运或转科。 四、对已接诊的病人需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到 有关科室会诊及治疗。急诊病人转诊、特别是危重病人首诊医师应亲自或指定 护士护送，做好输液、输氧等基本抢救措施和交接手续。 五、若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可 转科。 六、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、纠纷或事故，由当事人承担责任。 七、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。
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七、会诊制度
• （一）凡遇到需会诊的疑难病例，应及时申请会诊。 • （二）科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，常规会诊应邀 • •
医师要在48小时内完成，病情危重病人会诊24小时内完成。会诊 后即刻完成会诊记录。 （三）急诊会诊：被邀请的人员必须10分钟内赶到现场。 （四）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医 务人员参加。 （五）院内会诊：由科主任提出，经医务质控科同意，并确定会诊 时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务质控科派 人参加。 （六）院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出， 经医务质控科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，会诊由申 请科主任主持。 （七）科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前的准 备和会诊记录，详细介绍病史。参加会诊医师要详细检查病人，发 扬技术民主，明确提出会诊意见。
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五、交接班制度
• （一）各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，二 •
线班医生。 （二）值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情 况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必 要的医疗处置。 （三）值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级 医师处理。 （四）值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。 护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须 向值班护士说明去向。 （五）每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或 主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待 处理的工作。
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八、疑难病例讨论制度
• （一）凡遇疑难病例、入院三天内（门诊就诊2次以上）未明确诊 • • •
断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。 （二）会诊由科主任或副主任医师（主任医师）主持，召集有关人 员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 （三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历 摘要，做好发言准备。 （四）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨 论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技 术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定 性或结论性意见记录于病程记录中。 （五）医技科室发现结果明显异常，报告有疑问，要组织讨论，必 要时复验，并由主任医（技）师或科主任审核签发。 （六）危重病人要在24小时内完成科室内讨论；病情不能控制的要 求提请医务质控科组织全院会诊，医务质控科组织在24小时内完成 院级讨论。
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十、手术分级管理制度
• （二）各级医师手术权限 • 1、低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 • 2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师 • • • • • • •
临场指导下可逐步开展二级手术。 3、低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下， 逐步开展三级手术。 4、高年资主治医师：可主持三级手术。 5、低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下， 逐步开展四级手术。 6、高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下 或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 7、主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经 主管部门批准的高风险科研项目手术。 8、资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是 已获得相应专项手术的准入资格者。 9、任何级别医师所作的外科手术类别，均不可超出医院的外科手 术执业范围。
三、分级护理制度
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分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者 病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。分 为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。 科室应根据本制度的内容要求，结合实际，细化分级护 理项目内容，在病区醒目位置公示并落实到位。
三、分级护理制度
• 特级护理 ：适用对象为病情危重，随时可能发生病情变
化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或大 手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤患者。 • 一级护理：适用对象为病情趋向稳定的重症患者；病情 不稳定或随时可能发生变化的患者；手术后或者治疗期 间需要严格卧床的患者；自理能力重度依赖的患者。 • 二级护理：适用对象为病情趋于稳定或未明确诊断前， 仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定，仍 需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定或处于 康复期，且自理能力中度依赖的患者。 三级护理：适用对象为病情稳定或处于康复期，且自理能 力轻度依赖或无需依赖的患者。
四、三级医师查房制度
• （一）科主任行政查房、（副）主任医师或主治医师查房，应有住 • •
院医师、护士长、进修医师和实习医师参加。 （二）科主任每周进行大查房，主任医师查房每周1-2次，主治医 师查房每日一次。 （三）上级医师首次查房应于患者入院48小时完成，病危病人入院 2小时内查看，病重病人入院12小时内查看，急、危抢救病例随到 随看。手术病人，术者必须于术前一天和术后24内查房。日常查房 要求：病危患者每天、病重患者至少2天内、病情稳定病人3天内必 须有查房记录。对诊断不清、治疗不顺利、疑难危重病员，必须有 副主任医师以上医师查看病员。 （四）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有 关检查报告及所需用的检查器材等。经治的住院医师要简要报告病 历，目前的病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情 况做必要的检查和病情分析。并做出肯定性的指示，查房后应将上 级医师的分析和指示记录在病历上。
十、手术分级管理制度
• 为了确保手术的安全和质量，加强我院各级医师的手术 • • •
分级管理，根据《医疗机构管理条例》Hale Waihona Puke Baidu《中华人民共 和国执业医师法》，参照《医院管理评价指南（试行）》 的要求，制定本制度。 （一）手术分级 手术指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统 称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术 分为四级： （1）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度 大的各种手术。 （2）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风 险度较大的各种手术。 （3）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风 险度中等的各种手术。 （4）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险 度较小的各种手术。
十一、手术前病例讨论制度
• 一、二级及以上手术病例，科室必须组织术前讨论，并详细记录。 • 二、术前讨论目的是明确术前诊断、手术适应症（或禁忌症）、手术方案， • • • • • •
术前评估准备情况，术中或术后可能发生的意外情况以及对策，保障手术 安全。 三、术前讨论必须在手术前完成，住院医师在讨论前应做好术前小结，讨 论后及时完成记录。 四、二级手术由科主任或高年资主治医师组织所分管的医生进行讨论，三 级手术由科主任或副主任医师组织讨论，护士长需参加，必要时医务质控 科、护理部派人参加。 五、四级手术由科主任或副主任医师、主任医师组织讨论，护士长需参加， 必要时医务质控科、护理部派人参加。并报医务质控科备案。 六、重大手术、疑难手术、毁损性手术及新开展的手术除常规执行术前讨 论制度外，还须由科主任上报医务质控科或业务副院长，组织院内、外会 诊讨论。 七、急诊手术必须经二线值班医师或上级医师检查共同协商后，确定手术 方案，做好术前谈话，并履行签字手续。 八、术前讨论意见及结论应及时填写好《术前讨论记录单》，并及时纳入 病案。 注：术前须有授权委托书及手术风险评估单
二、查对制度
• 开医嘱、处方或进行各种检查或治疗操作前，应查对病
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人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）、诊断部位等。 严格三查八对制度:摆药后查；服药、注射、处置前查； 服药、注射处置后查。对床号、姓名、服用药的药名、 剂量、浓度、时间、用法及有效期。 手术室接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住 院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。 医学影像科：查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部 位、目的等。
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• 一、落实首诊负责制。急、危重症病人来诊，医务人员应迅速进行救治， •
严密观察病情变化，做好记录。遇有突发性重大交通事故、工伤或有生 命危险的其他危重病人，无论是否属于本科情况，首诊后应立即实施抢 救，并请有关科室紧急会诊。 二、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织 并主持。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢 救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨 科协同抢救的病人应及时报请医务质控科和业务副院长，以便组织有关 科室共同进行抢救。 三、对危重病人不得以任何借口推迟抢救。各种记录及时全面，有抢救 医嘱就要有抢救记录，记录应按照要求书写。涉及到法律纠纷的，及时 报告医务质控科。遇病人无家属或单位人员陪同，亦无其他可靠经济担 保人时，应在抢救同时向医务质控科及院行政总值班报告。 四、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，要无条件服从抢救主 持者的医嘱。其他人员对抢救病人有益的建议，可提请抢救主持人认定 后实施。 五、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行抢救主持者的医 嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告抢救者 主持者。执行口头医嘱时应复诵一遍，核对后执行，防止发生差错事故。
二、查对制度
• 药房：查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌、医师签 • •
名。发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容 是否相符； 查对是否变质、是否超过有效期。 输血科：血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双 查双签”，一人工作时要重做一次；发血时，要与取血 人重新核对；输血前须经两人查对。 检验科：采集标本时，检验时查对科别、床号、姓名、 检验目的及标本质量。
九、危重病人抢救制度
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六、严格执行交接班制度和查对制度，对病情抢救经过及各种用药要详 细交待。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充，以备再用。 七、安排专门人员及时向病人家属或单位讲明病情及预后，以期取得家 属或单位的配合。 八、需跨科抢救的危重病人，原则上由医务质控科或业务副院长领导抢 救工作，并指定主持抢救者。参加跨科抢救病人的各科医生应运用本科 特长致力于病人的抢救。 九、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后 勤工作。 十、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢 救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证 水、电、气等供应。 十一、各科每日须留有一至两张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢 救时使用。 十二、抢救记录：由主诊医师详细记录抢救过程，用药情况及病情转归， 由主持抢救的上级医师签名。
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六、临床危急值报告制度
• 一、危急值的定义 • 危急值是指当某种检查结果出现时，表明患者可能正处于有 • •
生命危险的边缘状态，临床医生需及时得到检查信息，迅速 给予患者有效的干预措施或治疗，挽救患者生命。否则有可 能出现严重后果，失去最佳抢救时机。 二、具体报告处理流程 检测→审核→复检→电话报告相关临床科室→临床科室与医 技科室分别记录报告时间、报告人及报告内容→临床护士立 即将检查结果报告主管医师（或当班医师），同时记录汇报 时间、汇报医师姓名→对结果认真分析→对病人立即进行处 理/对不符合临床，重采标本、重新检查→将复测结果/复查结 果再报告临床→再对结果认真分析→对病人立即进行处理， 报告上级医师→病志记录→复查 三、各检查科室及临床医师应掌握临床危急值项目及结果。