护理病历
姓名：性别：男年龄：6天文化程度：*** 籍贯：北京市民族：汉族宗教信仰：无付费方式：医保通讯住址：
联系电话：入院日期：2017-8-23 入院方式：**
病历采集日期：2017-8-23 病例陈述者：患儿母亲入院医疗诊断：新生儿高胆红素血症
主管医生：主管护士/见习护士：
健康史
入院原因
主诉：发现皮肤、巩膜黄染2天。
现病史：患儿入院前2天，家长发现患儿皮肤黄染，巩膜轻度黄染，手足心轻度黄染，无发热、嗜睡、易惊、抽搐、拒乳、懒动、腹胀、呕吐、呛奶、吐沫、喘憋、气促，未予特殊处理，皮肤黄染较前加重，遂就诊于我院急诊，以“新生儿黄疸”收入ICU病房，入院前皮测胆红素最高22mg/dl。
母亲妊产史：
第一胎情况：为自然流产
第二胎情况：为本患儿
母亲孕期情况：
孕期用药史：无
服避孕药史：无
接触化学物质及放射线史：无
孕期合并症：体健
预产期：2017年8月25日出生日期：8月23日20：30出生于北京市妇产医院。
分娩情况：
出生体重：3640g
先露部位：枕
产式：纵产式
产程：无产程延长
产时用药：无使用催产素等病史。
胎盘重量：不详
胎盘情况：不详
脐带长度：不详
脐带情况：无特殊
羊水量：量中
羊水性状：清亮
羊膜早破：12小时
Apgar评分：1分钟10分，5分钟10分，10分钟10分，呼吸建立时间：生后即刻，抢救措施：无，听力筛查：已做
出生后情况：
喂养史：混合喂养
既往健康情况：同现病史
传染病接触史：无肝炎、疟疾、麻疹、水痘等接触史。
预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗
过敏史：否认食物过敏史、否认药物过敏史
家族史：父母年龄父：33岁健康情况：父：体健
母33岁母：体健
家庭其他成员健康史：体健
家族类似疾病及遗传病史：否认家族性遗传病，否认传染病史。
身体评估
体温：36.8℃脉搏112次/分呼吸：35次/分
血压：74/39mmHg 身高49CM，体重3.3kg，
一般情况:神志清楚，精神反应可，足月儿外貌，发育正常，面色黄染，发育正常，营养良好，哭声婉转，呼吸平稳无鼻翼扇动，无三凹征。
皮肤、粘膜：面部皮肤重度黄染，躯干皮肤重度黄染，四肢皮肤中度黄染，手、脚心皮肤轻度黄染，全身未见皮疹、脱屑、出血点。皮肤弹性可、无水肿、无硬肿、无花纹。
淋巴结：浅表淋巴结未及肿大。
头部及其器官：头颅无畸形，头发颜色黑色，前囟2×2厘米，无膨隆，无凹陷，张力不高，头颅无包块，皮肤表面无发红、无破溃
眼：眉毛未见异常，无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血水肿，角膜未见异常，眼球未见异常，巩膜无黄染，瞳孔双侧等大正圆，左侧3mm，右侧3mm，对光反射双侧灵敏。
耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻：外形未见异常，无鼻翼扇动，无异常分泌物。
口腔：口唇红润，色泽正常，粘膜无充血，齿龈无肿胀，扁桃体无肿大，分泌物无异常，无咽部充血，声音无异常。
颈部：颈软，气管居中，颈静脉未见异常，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大。
胸部：胸廓无畸形，局部无膨隆或凹陷，无胸壁静脉曲张，胸壁无压痛，无皮下气肿，胸骨无叩痛，痛乳房双侧对称，未及肿块。
肺脏：视诊：呼吸频率35次/分，呼吸节律规则，肋间隙无增宽或缩窄；
触诊：语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发音；
叩诊：清音；
听诊:呼吸音粗，未及啰音，语音传导对称，无胸膜摩擦音。
心脏：
视诊：无心前区隆起，心尖搏动位置大致正常。
触诊：心尖搏动正常，无心包摩擦感。
叩诊：相对浊音界正常
听诊：心率112次/分，心率齐，心音有力，无杂音，无心包摩擦音。
血管：无水冲脉，无枪击音，无毛细血管搏动征。
腹部：视诊：腹平坦，未见胃型，肠型，蠕动波。未见腹壁静脉曲张。脐带未脱落，脐窝无异常分泌物。
触诊：腹软，无压痛，反跳痛，未触及包块。肝脏：肝脏未触及。脾脏：脾脏未触及。
叩诊：肝浊音界正常，肝上界位于右锁骨中线第五肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肋脊角无叩痛
听诊：肠鸣音正常，肠鸣音4次/分，无气过水声，无金属音。
生殖器：正常男婴外生殖器。
直肠肛门：肛门及直肠未见异常。
脊柱：脊柱呈正常生理弯曲无畸形，棘突无压痛及叩痛
四肢：四肢无畸形，活动自如，关节活动无异常，下肢无浮肿，无单侧肢体短缩、皮纹对称。四肢末梢暖，CRT2秒。
神经系统：腹壁反射存在，肌张力正常，上肢肌力5级，下肢肌力5级。围巾征阴性，双侧腱反射存在，双侧肱二头肌反射存在，双侧巴彬斯基征阴性，布氏征阴性，克氏征阴性。拥抱反射可引出、吸吮反射可引出、握持反射可引出、觅食反射可引出。
辅助检查，
实验室及其他检查
血常规：WBC 19.8*10^9/L；HGB 150g/L N 60% L 30% Hb 120g/L PLT
197*10^9/L RET 6.5%；CRP ＜8mg/L
血气分析：Ph 7.39；Pco2:36mmHg；Po2:79mmHg；Na：140mmol/L；K：
3.8mmol/L； Glu：
4.9mmol/L
ABO血型B型Rh阳性
辅助检查：总胆红素：21mg/L 直接胆红素：21.6μmol/L
主要护理诊断
有感染的危险：与患儿贫血低蛋白抵抗力差有关。
知识缺乏（家长）：缺乏黄疸护理的相关知识
