脓毒症的规范治疗及最新进展

（包括一般指标、炎症反应参数、血流动力学参
数、器官功能障碍指标、组织灌注参数） 诊断过于复杂，对患者预后的预测价值不高 。
未得到临床认可和应用，应用广泛的仍是
Sepsis1.0。
Intensive Care Med. 2003 Apr;29(4):530-8. Epub 2003 Mar 28.
严重的感染不但造成更多的细菌毒素和代谢产物释放，也使机体陷入更严重 的内环境紊乱
TNF-α 、IL-1β、IL-6等这些被认为是最重要的促炎细胞素，几乎能被所有类 型细胞释放。
在严重免疫抑制和感染状态下，所有被全身炎症反应推动的病理学变化和器 官衰竭不但不会缓解，反而更加恶化直至患者死亡。
免疫调理治 疗
• 能够影响机体免疫炎症反应的一切治（未来 研究的方向）
一、病因治疗 —抗感染治疗
研究表明，脓毒症或脓毒性休克，抗生素应用每延误1小时， 存活率就会降低7.6%，可见，尽早使用抗生素至关重要。
1.抗生素什么时候用？
2.怎么用？
3.用多长时间？
一、病因治疗 —抗感染治疗
1.抗生素什么时候用？
在识别脓毒症或者脓毒性休克后 1h 内尽快启动静脉抗生素使用 如果留取标本不会延误抗生素使用应在使用抗生素之前留取标本培养。 标本来源包括血液、脑脊液、尿液、伤口、呼吸道分泌物及其他体液 （能够采到的任何标本）。 如果预计留取标本时间超过45分钟，则不应该为了留取标本延误抗生素 使用。
一、病因治疗 — 控制感染
一、病因治疗 — 控制感染
如何合理进行经验性抗感染治疗？
2）结合感染部位 脓毒症和脓毒性休克的感染源控制原则是感染部位的 快速诊断和及时处理。常见的感染按照部位有呼吸道感染、腹腔内感染、 血源感染、尿路感染及颅内感染等。
呼吸道感染：社区获得性肺炎（CAP）肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄 色葡萄球菌、军团杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和病毒。医院获得性肺 炎（HAP）铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌和 MRSA等。 腹腔内感染：常见的需氧菌为大肠埃希菌、粪肠球菌和克雷伯杆菌，常见 的厌氧菌为脆弱拟杆菌、消化链球菌属等。 血源感染：凝固酶阴性的葡萄菌属、金黄色葡萄球菌、假丝酵母菌属和革 兰阴性杆菌。 尿路感染：大肠埃希菌 。
知功能障碍。据国外流行病学调查显示，脓毒症的病死率已经超过心 肌梗死，成为重症监护病房内非心脏病人死亡的主要原因。近年来， 尽管抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步，脓毒症的病 死率仍居高不下。脓毒症治疗花费高，医疗资源消耗大，严重影响人 类的生活质量，已经对人类健康造成巨大威胁。
临床急诊杂志.2018.19(9):567-588.
恢复
死亡
脓毒症的定义及诊断方法
脓毒症的机体反应机制
脓毒症的规范治疗及新进展
（根据2016SSC指南、2018中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南）
脓毒症的治疗
•尽早使用有效抗生素 •早期清除感染病灶
病因治疗
支持治疗
• 早期循环复苏、机械通气、肾替代、营养支 持、抗凝等针对不同器官和系统损害的措施
脓毒症的定义及诊断方法
脓毒症的机体反应机制
脓毒症的规范治疗及新进展
脓毒症的机体反应机制
脓毒症实际上就是机体对损伤的反应已经从有益走向有害、从保护走 向破坏，是一个失调的状态。
脓毒症的先决条件是感染诱发的，其作用机制是机体早期以制衡过度炎症反 应、保护机体为目的的免疫调节，但严重感染却在后续的病程中使机体代偿 机制失败，引起了失调的反应导致器官功能不全(陷入脓毒症的标志)
脓毒症的定义及诊断方法
脓毒症的机体反应机制 脓毒症的规范治疗及新进展
什么是脓毒症？
《韦伯大辞典》
古代脓毒症（Sepsis）： 腐烂，和 疾病、死亡有关。
现代脓毒症自1991年到现 在经历了3个版本。
Sepsis 1.0（1991） Sepsis 2.0 （2001） Sepsis 3.0（2014）
一、病因治疗 — 控制感染
如何合理进行经验性抗感染治疗？
1）结合宿主情况 随着广谱抗生素在临床的广泛应用，因宿主感染耐药菌而 治疗失败的情况越来越多见目前常见的耐药菌株主要有耐甲氧西林金黄色葡 萄球菌（MRSA）、产超广谱 β - 内酰胺酶（ESBLs）的细菌、耐万古霉素金黄 色葡萄球菌（VRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、多耐或泛耐药的鲍曼不 动杆菌（CR-AB）和多耐或泛耐药的铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)。 研究显示，宿主感染多重耐药菌的风险主要为： 3 个月内住院接受过抗 生素治疗或住院时间大于 2 d、长期在医疗或护理机构住院、接受家庭注射治 疗（包括抗生素治疗）或家庭伤口护理、30 d内接受长期透析治疗、家庭成 员携带有多重耐药菌及应用免疫抑制剂治疗。
病原微生 物 TLRs NLRs
免疫细胞
内源性危险 分子
促炎/抗炎介质瀑布样释放
病原微生物 清除障碍
免疫稳态失衡
重要脏器功 能损伤/衰 竭
促炎与抗炎示意图
促炎机制
正常状态 SIRS状态
抗炎机制
Systemic inflammatory Response syndrome
CARS状态
Compensated anti-inflammatory Response syndrome
脓毒性休克（感染性休克）：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在
持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压 65mmHg 以上，血 乳酸 2mmol/L 以上。
诊断标准：“Sepsis = 感染 + SOFA 评分 ≥ 2
Sepsis 3.0
Sepsis 3.0
在本次更新中取消了原有的严重脓毒症的诊断，换言之只有引起器官功 能不全的感染才能诊断脓毒症，脓毒症就是之前诊断标准中的严重脓毒症。 同时诊断标准中包括了可疑存在的感染，即虽然没有明确的感染灶，但患 者不明原因出现器官功能不全，一定要考虑脓毒症，并立即予以适时恰当 的治疗和监测。 与之前诊断标准不同，最新脓毒症的定义主要强调了器官功能不全的概 念，专家组经过统计分析比较 SIRS 的诊断标准、 SOFA 的评分标准和多器 官功能衰竭的评分标准，发现SOFA评分改变≥2分用来评价脓毒症的特异性 和敏感性最好，也最简便。考虑由于SOFA评分需要一定的化验结果，可能 会错失最佳的诊断和治疗时机，为了能够及时于床旁识别 ICU外的患者是 否存在脓毒症，提出了 qSOFA(quick SOFA) 的评分方法，包括三条： ①呼 吸频率≥22次/分；②收缩压≤100mmHg；③意识状态改变（GCS<15分)， 符合其中的2条就需要进入脓毒症的诊治流程。
由于大多数脓毒症或脓毒性休克患者或多或少存在免疫抑制，初始 的抗生素必须足够广谱。通常情况下使用广谱碳青霉烯（美罗培南、 泰能）或青霉素/ β-内酰胺酶抑制剂的联合药物（哌拉西林他唑巴 坦）。 存在 MRSA 感染的危险因素时，可考虑使用万古、替考拉宁、或 其他 抗 MRSA 的抗生素。
军团菌感染的高危风险的患者还可加入大环内酯类或氟喹诺酮类。
Chest 1992 Jun; 101(6):1644-55
Sepsis 1.0
非特异性损伤引起的临床反应， 满足 2条标准: 体温：T> 38C or < 36C 心率： > 90 bpm 呼吸： > 20 bpm 白细胞计数： > 12,000/mm3 或 < 4,000/mm3或 幼稚杆状核粒细 胞> 10%
2.怎么用？
初始经验性抗感染治疗方案——覆盖所有可能致病菌的单药或联合治疗。
验性抗生素的使用需要考虑的因素很多，包括患者感染部位、合并症、 慢性基础疾病，体内植入物、免疫抑制、近期感染病史、特殊病原体定 植、近三月内使用过的抗生素等。此外，还要了解患者感染所处在的场 所（如社区还是医院），当地病原体流行特征等等。
一、病因治疗 — 控制感染
对于导致脓毒症 和脓毒性休克的大多 数严重感染，使用抗 生素治疗7～10ｄ。
每日评估抗生素降阶
项目编号：2019-03-10-039 (渝)
脓毒症的规范治疗及最新进展
重症医学科 徐立勇 2019-03-28
流行病学
脓毒症发生率高，脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重 要临床问题，全 球 每 年 脓 毒 症 患 病 人 数 超 过1900万，其中有
600万患者死亡，病死率超过1/4，存活的患者中约有300万人存在认
MARS状态
mixed anti-inflammatory Response syndrome
脓毒症
脓毒症
细胞因子 细胞凋亡
促炎细胞因子 IL-1β,IL-6,TNF
抗炎细胞因子 IL-10,TNF-R1,
淋巴细胞 胸腺、脾、骨髓 肠组织
粒细胞
氧自由基 实质性器官坏死 休克 细胞凋亡 继发感染 MODS 恢复 MOF 依赖于脓毒症打击 的严重程度 免疫抑制 细菌内毒素移位 肺、肝
严重脓毒症: 脓毒症+器官功能障碍Biblioteka SIRSSepsis
Severe Sepsis
Septic Shock
脓毒症: SIRS+可疑或明确的感染
脓毒性休克: 严重感染导致的循环衰竭，表 现为经充分液体复苏仍不能纠 正的组织低灌注和低血压。
Sepsis 2.0
由于Sepsis1.0缺乏特异性和敏感性，不能反应 器官功能损害。2001年美国危重病医学会等多 个学会联席会议对脓毒症的诊断标准进行修订。 提出了包括20余条临床症状和体征评估指标构 成的诊断标准，即Sepsis 2.0。 Sepsis 2.0： Sepsis 1.0基础上+≥2条诊断标准
Sepsis 2.0
明确或怀疑的感染，加上以下部分指标
一般指标 发热(>38.3℃) 低体温(体内核心温度<36℃) 心率>90次/分或超过年龄校正后正常值的2个标准差以上 呼吸急促 意识改变 严重水肿或液体正平衡(24 h内>20 ml/kg) 高血糖[血糖>7.7 mmol/L(>140 mg/dl，无糖尿病)] 炎症指标 白细胞增多[白细胞计数(WBC)>12×109/L] 白细胞减少(WBC<4×109/L) WBC正常但未成熟细胞>10％ C-反应蛋白超过正常值2倍标准差以上 血浆降钙素原超过正常值2倍标准差以上 血流动力学指标 低血压[收缩压(SBP)<90 mm Hg，MAP<70 mm Hg，或SBP下降超过年龄校 正后正常值的2倍标准差以上] 器官功能障碍指标 动脉低氧血症[氧合指数(PaO2/FiO2)<300 mmHg] 急性少尿(足量液体复苏，但尿量<0.5 ml/kg超过2小时) 肌酐增加>44.2μmol/L(0.5 mg/dL) 凝 血 功 能 异 常 [ 国 际 标 准 化 比 值 (INR)>1.5 或 活 化 部 分 凝 血 活 酶 时 间 (APTT)>60 s] 肠梗阻(肠鸣音消失) 血小板减少[血小板计数(PLT)<100×109/L] 高胆红素血症[血浆总胆红素>70 μmol/L(>4mg/dL)] 组织灌注指标 高乳酸血症(血乳酸>1 mmol/L) 毛细血管充盈受损或皮肤花斑