妊娠合并梅毒对妊娠结局的影响
- 格式：pdf
- 大小：151.35 KB
- 文档页数：2
・１１９０・现代中西医结合杂志ＭｏｄｅｒｎＪｏｕｒｎａｌｏｆＩｎｔｅｇｒａｔｅｄＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅａｎｄＷｅｓｔｅｒｎＭｅｄｉｃｉｎｅ２００８Ｍａｒ，１７（８）髂后上棘内板骨块向外侧掀起后即可显露病灶，但内侧髂棘筋膜不可损伤，使骨块不要游离，彻底刮除骶髂关节内死骨、干酪组织及脓液，对骶前的小范围脓肿也一并清除吸尽，反复冲洗，病灶内放置链霉素１ｇ、青霉素８０万ＩＵ，置负压引流管１根旧Ｊ。
植骨融合：将带肌蒂骨瓣植入缺损处，７号线缝合骨块骨膜３～４针，以固定骨块，防止移位，检查骨块嵌入固定满意，缝合切口，术后用多头带捆扎骨盆３周，卧床２个月。
２结果５７例中，５１例得到随访，随访时间最长１７ａ，最短８个月，平均６ａ５个月；Ｘ线片复查４９例中，３个月骨性融合２１例，３～６个月骨性融合２８例，２例术后３—５个月复发（再次手术后愈合），４９例均获骨性融合，无复发。
３讨论３．１手术方法选择曹致魁ＨＪ过去文献报道骶髂关节结核病灶清除术，以骶髂关节后人路骨开窗方法较多。
笔者体会手术方法选择正确与否直接影响疗效及预后。
本文８５例手术体会，单纯病灶清除，残留死腔较大，术后关节融合率低，关节不稳定，复发率高。
本文５７例行病灶清除术后同时用带肌蒂骨瓣植骨融合，既消灭了残留死腔，骨瓣血供好，关节融合率高，复发率低，是骶髂关节结核较理想的术式。
３．２术中注意点骶髂关节结核主要以关节面为中心破坏，而骶髂关节为犬牙交错的耳状面，骨破坏部位深，关节面有坚固的髂后下棘覆盖，术中难以找到病灶区。
对合并骶后脓肿者，往往术中注重清除脓肿，刮除窦道，未真正达到关节面病灶区，未能将死骨、干酪组织彻底清除干净，术后疗效差。
易复发，另外遗漏骶前脓肿未清除，也是造成复发的原因之一。
在术中分离臀大肌肌蒂时应注意保护血管分支，肌蒂长度以３－５ｃｍ为宜，保留受骨处骨板骨膜，以便植骨时缝合固定骨块。
切Ｅｌ内留置负压引流管１根。
引流残腔内渗液，４８ｈ后拔管。
术后用多头带捆扎固定骨盆３周。
３．３合并骶前脓肿或窦道的处理患者入院后常规行Ｂ超探查双侧髂窝，了解骶前有无脓肿，脓肿位置、大小、性质，是以脓液为主还是以干酪组织为主。
对合并窦道者往往自腹股沟处破溃，应先行窦道造影，了解窦道与病灶的关系，笔者的体会是应先作前人路骶前脓肿、窦道病灶清除术，２～３周后尽快作后人路病灶清除，带肌蒂骨瓣植骨融合术。
前入路不宜植骨，因为骨块不易固定，容易移位，骨融合差。
［参考文献】［１］郭巨灵．骶髂关节结核６７例分析［Ｊ］．天津医药骨科附刊，１９６１，５（２）：５２［２］王桂生．骶髂关节结核的外科治疗［Ｊ］．中华骨科杂志，１９８１，２（４）：２１５—２１６【３］俞朝栋．改良倒八字形切口清除下腰椎结核病灶１９例Ｉ临床观察［Ｊ］．中华骨科杂志，１９８５，６（５）：２３４—２３５［４］曹致魁．骶髂关节结核手术入路与复发原因探讨［Ｊ］．南通医学院学报，２００１，２１（３）：３３０［收稿日期】２００７一０７—３０妊娠合并梅毒对妊娠结局的影响李春红，周可欣，邢丽英（浙江省嘉善县第一人民医院，浙江嘉善３１４１００）［关键词】妊娠；梅毒［中图分类号】Ｒ７５９．１；Ｒ７１４．１［文献标识码］Ｂ［文章编号】１００８—８８４９（２００８）０８—１１９０—０２梅毒是高度传染的性传播疾病，妊娠期梅毒螺旋体能通过胎盘引起胎儿宫内感染，造成流产、死胎、早产或分娩先天梅毒儿。
近几年来随着梅毒发病率呈不断上升的趋势，且年轻妇女梅毒患者不断增加，多数为早期梅毒，通过宫内胎传的危险性大，影响优生优育。
现将我院近几年收治７５例妊娠合并梅毒最终结局分析如下。
１临床资料１．１一般资料２００２年１月一２００７年１月我院分娩１２５１０例，其中妊娠梅毒７５例，发病率为０．６５％。
７５例妊娠合并梅毒中２００２年５例，２００３年１０例，２００４年１７例，２００５年２０例，２００６年２３例；孕周８～４０周；年龄１８～３５（２５．６±３．１）岁，其中２０～３０岁６４例（８５％）；初产妇６７例（８９％），经产妇８例（１１％）；早期潜伏梅毒６８例（９１％），二期梅毒２例，晚期潜伏梅毒５例。
１．２诊断方法和标准凡在本院产前检查时初诊行快速血浆反应素试验阳性者做ＲＰＲ滴度及梅毒螺旋体被动颗粒凝集试验（ＴＰＰＡ）确诊。
１．２．１妊娠合并梅毒的诊断标准①孕妇本人或配偶有婚外性行为，梅毒感染史，本人有流产、死胎、早产及死产史及分娩梅毒儿；②梅毒的症状和体征；③梅毒血清学试验阳性。
１．２．２新生儿先天梅毒的诊断标准①新生儿和母亲梅毒血清学试验阳性；②新生儿具有２个以上的临床特征。
这些特征依次是：肢端掌趾脱皮、斑疹、斑丘疹、肝脾肿大、低体质量、呼吸困难、腹胀、梅毒假性麻痹、贫血、病理性黄疸、血小板减少和水肿。
１．２．３妊娠梅毒治疗与分组我院产检确诊为妊娠梅毒４０例，＜１６周发现者２５例，１６～２８周发现者７例。
＞２８周发现者８例。
均给予苄星青霉素２４０万ＩＵ肌肉注射，每周１次， 万方数据现代中西医结合杂志ＭｏｄｅｒｎＪｏｕｒｎａｌｏｆＩｎｔｅｇｒａｔｅｄＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅａｎｄＷｅｓｔｅｒｎＭｅｄｉｃｉｎｅ２００８Ｍａｒ，１７（８）连续３周为１个疗程。
青霉素过敏者改服红霉素治疗。
１—３个月后复查ＲＰＲ滴度，如ＲＰＲ滴度由阴转阳或滴度下降不足２个倍比稀释度或检查发现有梅毒活动征象者，再接受１个疗程抗梅毒治疗，治疗组中早期梅毒３７例，晚期梅毒３例。
未治疗组３５例，均为外来流动人口，３例死胎死产，３例流产，娩出２４例先天梅毒儿寻找病因时发现，另５例因孕期无产检住院后常规抽血查梅毒时发现。
早期梅毒３０例，晚期梅毒５例。
２组早期、晚期梅毒比较，无显著性差异（Ｐ＞０．０５）。
筛查母血ＲＰＲ滴度≤１：８者５２例：治疗组２８例，未治疗组２４例；ＲＰＲ滴度≥１：１６者２３例：治疗组１２例，发生死胎１例，未治疗组１１例，发生流产３例，死胎３例。
胎儿娩出后常规查ＲＰＲ滴度、ＴＰＰＡ，并按先天梅毒儿隔离治疗。
１．３统计学处理采用聋检验。
２结果２．１２组孕妇的妊娠结局及新生儿预后治疗组孕妇妊娠结局明显好于未治疗组，２组比较有显著性差异（Ｐ＜０．０１），治疗组分娩正常新生儿的例数明显多于未治疗组。
分娩先天梅毒儿、窒息儿、低体质量儿及新生儿死亡例数明显少于未治疗组，２组比较有显著性差异（Ｐ＜０．０１）。
见表１及表２。
表１治疗对妊娠结局的影响例（％）新生儿预后组别＾——ｉＥｇ新生ＪＬ先天梅毒儿窒息儿低体质量儿新生儿死亡２．２母血清ＲＰＲ滴度与围生儿预后ＲＰＲ滴度≤１：８者围生儿预后明显好于ＲＰＲ滴度≥１：１６者，ＲＰＲ滴度≥１：１６者中有３例流产、３例死胎，２组比较有显著性差异（Ｐ＜０．０１），见表３。
表３孕妇血清ＲＰＲ滴度与围生儿预后的关系例（％）注：滴度≥１：１６中有３例流产，故总例效为２０例。
２．３治疗孕周与先天梅毒儿的发生率治疗孕周越早，先天梅毒儿的发生率越低，小于１６孕周治疗的２５例无一例发生先天梅毒儿，而大于２８孕周治疗的８例中，有５例发生先天梅毒。
２组比较有显著性差异（Ｐ＜０．０１），见表４。
２．４随访３０例先天梅毒儿均在我院儿科治疗并随访，ＲＰＲ３个月转阴１０例，６个月转阴８例，６～１２个月转阴ｌＯ例，大于１２个月转阴２例。
体格检查生长发育无明显异常。
表４治疗孕周与先天梅毒儿发生率的关系例（％）３讨论３．１妊娠梅毒预后的影响因素梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种慢性性传播疾病，主要是通过性接触传染，也可通过胎盘传给下一代而发生胎传梅毒，梅毒螺旋体在孕６周就可感染胎儿引起流产，孕１６～２０周以后梅毒螺旋体可播散到胎儿所有器官，引起肺、肝、脾、胰、骨等病变【ｌ】。
先天梅毒胎盘镜检表现为局灶性绒毛膜炎、绒毛血管内膜炎或血管周围炎，胎盘灌注阻力增加，导致胎儿宫内缺氧、死胎、早产或胎儿宫内发育迟缓。
本组资料显示治疗组足月妊娠率９２％，高于未治疗组的２３％。
发生早产、死胎比未治疗组明显减少，且治疗组无死产、流产发生。
在新生儿预后方面，治疗组娩出正常新生儿８５％，明显高于未治疗组的１７％，未治疗组窒息儿、低体质量儿、先天梅毒儿及新生儿死亡发生率明显高于治疗组，由此可见，妊娠梅毒致不良妊娠结局或对围生儿危害严重。
本组结果表明，ＲＰＲ滴度≤１：８者分娩早产儿、先天梅毒儿、新生儿死亡及围生儿死亡明显好于ｌ冲Ｒ滴度≥１：１６者，未治疗组中母血ＲＰＲ滴度≥１：１６者，有３例流产、３例死胎发生。
因此，张肖民等【２］认为母血ＲＰＲ滴度≥１：１６者，在抗梅毒治疗的同时，建议终止妊娠。
治疗孕周早晚对妊娠梅毒患者的妊娠结局和围生儿预后有影响，一般认为，孕１６周前治疗可完全预防先天梅毒儿的发生［３】。
治疗孕周越早，先天梅毒儿的发生率越低，本组资料显示１６周前全程抗梅毒治疗者无一例发生先天梅毒儿，而大于２８孕周后治疗的患者，先天梅毒儿的发生率达６２％，两者比较有显著性差异。
３．２加强梅毒的母婴追踪随访本组随访３０例，治疗组６例，未治疗组２４例，肝脾肿大１５例，掌趾脱皮１０例，腹胀１５例，水肿３例，病理性黄疸５例，所有先天性梅毒儿均接受青霉素治疗并随访ＲＰＲ滴度，鉴于青霉素对早期梅毒治愈率高达９０％，随访近期治疗效果好，远期对幼儿精神、智力是否有影响尚待进一步追踪随访。
总之，加强产前保健，早诊断、早治疗、规范治疗及随访对改善妊娠梅毒患者的妊娠结局、围生儿预后、降低先天梅毒儿的发生率至关重要。
【参考文献】［１］曹泽毅．中华妇产科［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，１９９９：６２５—６２６［２］张肖民。
张荣娜，林淑钦，等．妊娠梅毒１９２例分析［Ｊ］．中华妇产科杂志，２００４．３９（１７）：６８２—６８５［３］许育娴，房思宁，蔡文德．妊娠合并梅毒的流行特征及预后分析［Ｊ］．现代预防医学，２００４，３１（３）：４１２—４１３【收稿日期】２００７—０７—３０ 万方数据。
