影响药物流产的多因素研究
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影响药物流产的多因素研究
分析影响药物流产的各种因素，寻找药物流产的最合适条件。对我院2010年1月至2013年8月收治的因非病理性因素要求药物流产终止妊娠的1366例早孕妇女进行回顾性调查，分析成功和失败的原因，运用单因素、多因素研究年龄、孕次、分娩史、分娩方式、流产次数、停经天数、胚囊大小、有无胎芽、子宫位置、是否合并子宫肌瘤及慢性盆腔炎性疾病与流产结局的关系。结果显示全组对象完全流产者1259例（占92.2%）。单因素分析表明：流产次数越多、停经天数不小于50d、胎囊最大径线>25mm、有胎芽、后位子宫、合并慢性盆腔炎性疾病者流产失败率增加，而年龄、孕次、分娩史、分娩方式及合并子宫肌瘤与流产结局无显著相关性；多因素分析表明：子宫位置、胚囊大小、有无胎芽及慢性盆腔炎性疾病是影响药物流产结局的独立因素，停经天数是较重要的影响因素。结论早孕妇女合并有慢性盆腔炎性疾病、后位子宫、胎囊最大径线>25mm、有胎芽及停经天数不小于50d者药物流产失败可能性较大。
标签：米非司酮；米索前列醇；药物流产；多因素影响
用人工方法终止妊娠作为避孕失败后的补救措施已广泛应用于临床。药物流产是继人工流产术之后的另一种流产方法，其具有痛苦小、服用方便，副作用小等特点，临床上普遍采用。但不是所有的早孕患者均适合药物流产，它有一定的适应证范围。临床上发现药物流产后仍有一定比例的不全流产和流产失败存在，分析其原因，文献报道也不一致。究竟哪些因素影响药物流产成功率？我们采用单因素和多因素分析的方法，对影响药物流产的多个因素进行分析，旨在寻找影响药物流产失败的原因，掌握适应证，提高治疗的成功率。
1.资料与方法
1.1研究对象收集2010年1月至2013年8月间来我院计划生育门诊自愿要求服药终止早期妊娠的妇女1366例，年龄17～46岁，详细记录其孕次、流产史、产次及分娩方式、停经天数，妇科及超声检查结果：子宫位置、是否合并子宫肌瘤和慢性盆腔炎性疾病、胚囊最大径线及有无胎芽。
1.2方法
1.2.1服药方法当日晚及次日早、晚各服米非司酮50mg，均于空腹或进食后2h服用，服药后须再禁食1h，于第3日晨到医院门诊空腹口服米索前列醇600Lg后观察。
1.2.2观察内容（1）完全流产：用药后8d内自行排出完整胎囊，或未见明显胎囊，经超声检查宫内未见胎囊或尿妊娠试验阴性，子宫恢复正常大小，未经刮宫，15d内出血自行停止者。（2）不全流产：用药后胎囊自然排出，在随诊过程中发现出血过多或时间过长，经超声检查有绒毛或蜕膜留于宫中（剥离不全或嵌顿于肌层等），须清宫处理。（3）流产失败：用药第8天后仍未见胎囊排出，
子宫维持原状或继续增大；或血HCG水平下降不明显；或超声证实有活胎，需清宫处理。我们将完全流产视为药物流产成功，不全流产及未流产视为流产失败。
1.3统计学方法利用SPSS11.5统计分析软件包，单因素分析采用卡方检验及精确概率法，多因素分析采用二维Logistic回归分析，P＜0.05为具有统计学意义。
2.结果
2.1药物流产结局全组对象完全流产者1259例，占92.2%；不全流产者68例，占5.0%；流产失败者39例，占2.9%。
2.2单因素分析我们共统计了11个可能影响流产结局的因素，并进行分层，将其分别与流产结局进行卡方检验。不同因素流产失败率比较结果：曾流产2次以上者高于1次以下者（P=0.034），停经＼50d者（27.7%）明显高于25mm者（33.3%）明显高于[25mm者（3.2%），差異有统计学意义（P＜0.01）。有胎芽者（3316%）明显高于无胎芽者（3.1%），差异有统计学意义（P＜0.01）。后位子宫者（22.5%）高于前位和水平位子宫者（6.9%），差异有统计学意义（P＜0.01）。合并慢性盆腔炎性疾病者（25.0%）明显高于无炎症者（7.4%），差异有统计学意义（P=0.002）；妊娠2次以上者（10.8%）略高于1次和0次者（6.5%、7.3%），但差异无统计学意义；孕妇年龄、有无分娩史、有无剖宫产史及是否合并子宫肌瘤与流产结局无显著相关性。其中51例合并子宫肌瘤孕妇胎囊最大径线均25mm者药物流产失败危险是小于25mm者的4.057倍；后位子宫者药物流产失败危险是前位和水平位子宫者的2.160倍。停经天数是较重要的影响因素，相对危险度为1.806（P>0.05），而流产史经过2次逐步回归后被排除，故流产次数与药流结局无明显相关性，是影响药物流产的混杂因素。
3.讨论
米非司酮在受体水平抗孕激素，与孕酮竞争受体而达到拮抗孕酮作用，解除孕酮对子宫的抑制，使子宫肌收缩，并抗着床，使蜕膜、绒毛膜组织变性坏死。同时与米索前列醇配伍，增高妊娠子宫对前列腺素的敏感性，使子宫收缩强度增加4～9倍，促使子宫口扩张，达到终止妊娠效果。米非司酮配伍前列腺素是当前公认的一种较好的药物终止早孕方法，它适用于早早孕，且无人流综合征、无宫颈和子宫物理性损伤及术后宫颈及宫腔粘连、感染的危险。本研究统计药物流产成功率达92.2%（1259/1366），略低于文献报道。这可能与本组研究对象的年龄、停经天数、胚囊大小相对放宽有关。经过全面系统分析，本研究发现有以下因素影响药物流产的成功率。3.1子宫位置与成功率本组孕妇中水平位子宫共10例，全部流产成功，故将水平位子宫与前位子宫数据合并后分析，后位子宫流产失败率（22.5%）高于前位和水平位子宫（6.9%），经多因素分析发现后位子宫的孕妇流产失败的危险是前位和水平位子宫者的2.16倍。此差异考虑主要与解剖结构相关，后位子宫峡部与体部成角明显，因此阻碍宫内妊娠物的顺利排出。
3.2胚囊大小及有无胎芽与成功率胎囊最大径线>25mm者流产失败率
（33.3%）明显高于小于25mm者（3.2%），差异有统计学意义（P＜0.01），有胎芽者（33.6%）明显高于无胎芽者（3.1%），差异有统计学意义（P＜0.01）；经多因素分析发现胎囊最大径线>25mm流产失败的危险是小于25mm者的4.057倍，有胎芽者流产失败的危险是无胎芽者的5.3倍。分析原因为胎囊直径20～25mm相当于孕6～8周，此期受体含量与药物用量相适应，抗孕酮作用与子宫收缩强度达到最高值，妊娠物易于在短时间内完全排出。胎囊过大，受体平均含量减少，药物作用效果减弱，妊娠物排出时间延长或不能完全排出。有胎芽者表明胚胎发育，体积增大，药流时易堵塞宫口，引起不全流产。增加药量可能会提高流产成功率，这尚需进一步研究观察。
3.3慢性盆腔炎性疾病与成功率有慢性盆腔炎性疾病者流产失败危险是无炎症者的5.059倍，是影响药物流产成败的独立因素。合并慢性盆腔炎性疾病者其子宫内膜多有炎症，蜕膜多与子宫内膜粘连，可能导致药物流产时蜕膜不全脱落、滞留。因此，药流失败可能性较大。停经天数虽然经多因素分析后被排除，但仍是较重要的影响因素，相对危险度为1.806（P=0.083），排除原因考虑与一些孕妇月经不规律有关。流产史经过2次回归后被排除，是混杂因素，无统计学意义，由此表明流产次数并不影响药流结局。多次流产易造成盆腔炎症，这可能是其在单因素分析中影响药流结局的原因。年龄、孕次、分娩方式（即有无剖宫产）及是否合并子宫肌瘤与流产结局无显著相关性，其中，合并子宫肌瘤组流产失败率（3.9%）低于无子宫肌瘤组（8.0%），考虑与孕妇孕期较早有关（51例合并子宫肌瘤孕妇胚囊最大径线均25mm、有胎芽及停经天数＼50d者药物流产失败可能性较大，以上因素均存在时应采用吸宫术终止妊娠；瘢痕子宫和合并子宫肌瘤的早孕妇女是药流较好的适应证；要求药物流产者的年龄可以相对放宽；孕次、流产次數及有无分娩史不影响药物流产的结局。
参考文献
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