诊断学--病历书写56页PPT

得涂改，按项目逐项填写，不得漏项。
第三章 医疗机构病历管理规定
基本规则和要求
7、各种表格栏内必须按项认真填写，无内 容者划“/”或“—”。每张记录用纸均 须完整填写楣栏及页码。
8、各项记录书写结束时应在右下角签全名， 字迹应清楚易认。
9、凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明 过敏药物的名称。
基本规则和要求
10、规范使用汉字，简化字，消灭错别字。 双位以上数字一律用阿拉伯数字书写， 一位数字一律用汉字。
1、一般项目：包括姓名、性别、
年龄、民族、婚姻、籍贯等。
2、主诉：促使就诊的主要症状或
体征+时间。
3、现病史：
A. 起病时间及情况，病因和诱因； B. 主要症状的特点； C. 病情的发展与演变； D.伴随症状； E. 与鉴别诊断有关的阴性资料； F. 诊治经过；
G.一般情况； H.与现病史直接有关的病史；
3、再次住院病历
4、表格式病历
第二节 门诊病历
一、要求：
➢ 一般项目。
➢就诊日期和时间； ➢内容简明扼要，突出重点。 ➢初诊或复诊时作出诊断，难以确诊
者暂作症状待诊。
➢医师签名清晰，写于右下方。
➢急危重患者就诊应记录患者生命体
征、意识状态、诊断和抢救措施。 抢救无效的死亡病例，要记录抢救 经过，参加抢救人员姓名、职称或 职务，死亡日期及时间、死亡诊断 等。
觉症状；病情变化；各种诊疗操作 的记录；补充或修正诊断及依据； 上级医师查房意见；治疗情况，用 药理由及反应，医嘱变更及理由； 会诊意见；医患交流情况；签名。
• 危重病人一日一记，较轻病人
2~3日一记，慢性病人一周一记。
3）知情同意书： 4）上级医师查房记录： 5）交（接）班、转出（入）记录： 6）会诊、出院、死亡记录： 7）其它：术前小结、术后记录、手 术记录等。

病历书写
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【病历的重要性】
病历是医疗文件 病历是科学资料 病历是法律文件
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【病历书写的基本要求】 1.病历书写应当客观、真实、及时。
（1） 客观、真实地反映病情 （2） 必须及时完成：
入院病历应在患者入院后24小时内完成； 因抢救危急患者未能及时书写病历，应在抢救结束后6
小时内据实补记，注明抢救完成的时间和补记时间
应记录既往各系统中重要Байду номын сангаас阳性症状或有鉴别意义的 阴性表现。
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6．个人史
①出生地、居住地及迁居情况，有无地 方病接触史，有无疫区居留史
②生活、饮食习惯，有无烟酒嗜好及其 用量和持续时间。
③职业及劳动条件，有无毒物及放射物 质接触史。
④冶游史
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7．婚姻史
婚姻状况 结婚年龄 配偶健康状况、子女状况 如丧偶，应记录死亡原因及死亡时间。
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3、电子病历的书写、管理
按照卫生部《病历书写基本规范》执行 对操作人员提供权限。保留历次修改的痕迹、时
间、和修改人信息。 门诊病历归档后不得修改。 住院病历归档后打印纸质版本。 严格的复制管理功能。 影像学、辅助检查等资料可纳入电子病历系统管
理，随时可调阅。
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病程记录内容包括：
患者病情的变化。 重要辅助检查结果及临床意义。 上级医师查房的意见。 会诊记录 主管医师对病情的分析和判断。 诊疗措施及效果。 医嘱更改及其理由。 向患者及其亲属告知的重要事项。
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病程记录
包括首次病程记录、日常查房记录、上级 医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班 记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会 诊记录、手术记录、出院记录、死亡记录等

住院病历书写规范
住院病历的书写原则：客观、真实、准确、及时、完整 住院病历的书写格式：表格式、文字描述式、影像报告式等 住院病历的书写内容：一般项目、病史摘要、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理意见等 住院病历的书写顺序：先书写病史及体格检查，再书写病程记录、医嘱单、护理记录等
病程记录书写规范
表格和图表：使 用表格和图表清 晰展示数据和信 息，注意图表的 可视化和简洁性。
病历内容的顺序： 按照病历书写规 范，合理安排内 容顺序，使医生 快速了解病情。
描述病情时客观、准确、完整
病历内容表达技巧
使用医学术语，避免口语化表达
添加标题
添加标题
文字通顺、条理清晰、逻辑严谨
添加标题
添加标题
遵循病历书写规范，不得随意更改 格式和内容
病历书写常见错误及纠正方法
错别字：例如将“高血压”写成“高血圧”。 语法错误：例如将“5年生存率”写成“5年生存律”。 格式错误：例如没有按照规定的格式填写，导致信息不完整或不准确。 内容错误：例如将患者的诊断结果写错，或者在病历中记录了错误的信息。 签名错误：例如医生没有在规定的地方签名，或者签名不清晰。
首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成
日常病程记录应由医师在接班前完成
阶段小结应在每次诊治工作完成后24小时内完成
入院24小时内应完成入院记录，超过24小时未书写入院记录的，应按卫生部 《病历书写基本规范》进行处罚
特殊病例书写规范
定义：对特殊病 例的记录和描述， 包括病情、诊断、 治疗方案等。
目的：为医生提 供详尽的病人信 息，帮助医生做 出准确的诊断和 治疗方案。
保密性：必须遵守医疗保密原 则，不得随意泄露患者信息
真实性：必须真实记录患者 的病情和诊疗过程

记，并注明抢救完成时间和补记时间
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写
2．病历书写应当使用： ◆蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用
蓝或黑色油水的圆珠笔。 ◆计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式
中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
教学重点与教学难点: ◆住院病历的书写要求
教学方法: ◆课堂讲授
教学手段: ◆多媒体
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写
第三篇 病历书写 P223
第一章 病历书写的基本规则和要求 ◆病历定义：
医务人员在医疗工作中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和,包括门 (急)诊病历和住院病历。 ◆病案： 归入病案室的病历，是患者住院的全部医疗、 护理记录及各种检查报告单汇总而成的医疗 档案。
第三篇 病历书写
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写
题目：病历书写 课时安排（3课时） 教学课型（理论课） 教学目的要求: ◆熟悉病历基本要求 ◆熟悉入院记录、再次入院记录、24小时内入出院记录、
病程记录、讨论记录书写要求。 ◆掌握住院病历的书写要求。 ◆了解知情同意书项目
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写
◇门诊病历、住院病历 ◇体温单、医嘱单 ◇检验报告、医学影像资料 ◇特殊检查同意书、手术同意书 ◇手术及麻醉记录单、病理资料 ◇护理记录等
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写
◆临床医生书写病历的重要性 ◇是临床医师的基本功 ◇反映临床医师的医疗水平 ◇反映临床医师的工作态度 ◇病历是医院医疗的重要文件 ◇病历是医疗质量考察的重要文献
◆书写病历方法 ◇传统的手写方法 ◇电脑书写打印
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写

目前采用表格式填写
专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要 检查及其结果。
应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其 他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检 查号。
初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综 合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应 当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊 断。初步诊断书写于病历页面的左侧
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检 查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊 意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施 及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属 告知的重要事项等。
日常病程记录内容（1）
病情的变化，如病人的自觉症状、新出的体征和并 发症等
思想情绪状态、饮食和睡眠情况 上级医师提出的诊疗意见。病人入院第二天应该有
末次月经时间（或绝经年龄）
1. 双亲、兄弟姊妹及子女健康情况 2. 有否同类疾病、遗传疾病、传染病 3.家族遗传倾向的疾病如：高血压、血液病、哮喘、痛
风、糖尿病、癫痫、精神病等。
4.如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因。
体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括 体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘 膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸 部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾 等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经 系统等。
（一）内容真实，书写及时 （二）格式规范，项目完整 （三）表述准确，用词恰当 （四）字迹工整，签名清晰 （五）审阅严格，修改规范 （六）法律意识，尊重权利
病历书写应当客观、真实、准确、完整、规范
新病人：24h内完成“入院记录”（并尽可能在次日 晨主治查房前完成）
危重病人:抢救病人结束后6小时内据实补记，并注明 抢救完成时间和补记时间

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▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
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（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
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▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
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▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
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▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
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▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
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门（急诊）病历书写 要求及内容
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▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
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▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
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表格病历 单一病种或特殊科室
住院病历内容
住院病历 病程记录
首次病程记录 日常病程记录 特殊记录 医嘱单 化验检查报告单 体温单
住院病历
病史 主诉 现病史 相关病史 既往史 个人史 婚姻史 月经生育史 家族史
体格检查 生命体征 一般情况 头颈部 胸腹部 脊柱四肢 神经系统
诊断学
诊断方法与病历书写
诊断方法
诊断步骤 诊断的原则和基础 诊断的方法和内容
诊断步骤三步曲
第一步 调查研究 收集资料 询问病史 体格检查 辅助检查
收集资料举例
病史 男性,25岁 受凉后突发寒战高热伴咳嗽 咳痰 胸痛
体检 右上肺触觉语颤增强 叩诊呈浊音 听诊可闻及管状呼吸音及湿啰音
辅助检查 血化验 :白细胞和中性粒细胞比值增高 X线胸片:右上肺实变阴影
诊断的基础
善于发现疾病的征象 症状 体征 化验检查的异常
善于认识疾病 各种疾病临床表现的特点
不断积累经验 培养形成职业习惯
诊断的过程
因症就诊 问病史 症状及诊疗经过 体格检查 发现阳性体征 化验和器械检查 机体内在变化
初步诊断 提出可能的诊断 有几种疾病可能时 按疾病可能性大小 依次排列
试验治疗及补充检查 观察疗效及 补充排列出可能的疾病 逐一加以排除 追踪法 抓住重要线索 深入查证落实
诊断的内容（1）
一个疾病的完整诊断应尽可能包括 病因诊断 病理解剖诊断(形态学诊断) 病理生理诊断(功能诊断)
有的疾病还应进一步写出分型和分期
特殊记录(3)
术前讨论记录
内容包括: 时间﹑地点﹑参加者及其职称﹑ 主持人﹑术前准备情况﹑手术指征﹑手术方式 ﹑手术步骤﹑术中注意事项 ﹑预后估计﹑记录 者。

11.各项记录结束时必须在右下角签全名，并做到清楚易认。上级 医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。
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病历书写的基本要求
12.凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。 13.规范使用汉字，简化字、异体字以《新华字典》为准，不得 杜撰，消灭错别字。 双位以上的数字一律用阿拉伯数字，一位 数字一律用汉字。 14.度量单位必须用法定计量单位。 15.使用表格式病历必须基本符合住院病历格式的内容和要求， 并经市卫生行政部门审批，省卫生行政部门备案。
⑤是医务人员医德考核、医疗服务质量、学术水平和医院工作 绩效评价的重要依据。
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病历的种类：
1、门诊病历（包括急诊病历）
2、住院病历 完整病历、入院记录、病程记录、会诊记录、
转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉 记录等。因相同疾病住院可写再入院病历。
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病历书写的基本要求
1. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、重点 突出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、 清楚、标点符号正确；书写不超过格线；在书写过程中，若 出现错字，错句，应在其上划双横线表示，不得采用刀刮、 胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。
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3.确立及修正诊断
诊断步骤
正确的认识常常不是一次完成的，实践是检验真理的唯 一标准。初步诊断是否正确，需要在以后的实践中进一步验证。 疾病是复杂的，表现是多样的，疾病诊断还会随着时间的推移 而发生变化，需要在以后临床实践中修正和补充。必要时需查 阅资料、病例讨论和进一步的检查或诊断性治疗，才能得到最 后确诊。通过对病情变化的细致观察、进一步检查及对治疗疗
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病历书写

皮疹、结节等 淋巴结: 头颅、五官：
头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、
角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体：
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体格检查
颈、气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态、
肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。 腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢： 肛门、外生殖器： 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 专科情况：
病历书写
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概述
定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、 实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、 整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人 发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的 系统记录。
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概述
病历的重要性：
1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。
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概述
病历书写的种类：
住院病历：完整病历、入院记录、首次病程、病
程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记 录、手术记录、麻醉记录等。
门诊病历（包括急诊病历）
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完整病历
一、一般项目 二、病史 1） 主述 2） 现病史 3） 既往史 4）系统回顾 5） 个人史 6） （月经）婚育史 7） 家族史
3．月经、生育史：
经期（天）
初潮年龄
未次月经日期（或绝经年龄）；
周期（天）
经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状
况、分娩（早产、难产）；计划生育。

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病历书写的常见问题及纠正方 法
信息不准确
总结词
病历信息不准确是病历书写中常见的问题之一，这可能导致医生无法准确了解患者的病情和诊断结果 。
详细描述
造成信息不准确的原因可能包括书写者的语言表达能力不足、对病情理解不透彻、记录不及时或记录 错误等。为了纠正这一问题，医生应该提高自身的语言表达能力，加强与患者的沟通，确保准确理解 病情，并及时、准确地记录病历信息。
内容不完整
总结词
内容不完整的病历可能导致医生无法全面了解患者的病情和诊断结果，从而影 响治疗方案的制定。
详细描述
造成内容不完整的原因可能包括书写者对病历书写规范不熟悉、疏忽大意、时 间紧迫等。为了纠正这一问题，医生应该加强学习病历书写规范，提高对病历 书写重要性的认识，确保病历内容完整、全面。
书写不规范
既往史应包括患者过去的诊断、 治疗经过、用药情况等，以便医 生判断当前病情与既往疾病的关
系。
既往史应特别注意患者是否患有 传染病、过敏史等，以便医生采
取相应的预防和治疗措施。
个人史
个人史：指患者的个人情况，包 括年龄、性别、职业、生活习惯
等。
个人史应详细了解患者的日常生 活习惯、饮食结构、运动情况等 ，以便医生全面评估患者的健康
病历书写规范培训 ppt课件
汇报人：可编辑 2023-12-24
目录
• 病历书写的重要性 • 病历书写的基本要求 • 病历书写的具体内容 • 病历书写的常见问题及纠正方法 • 病历书写的改进措施 • 病历书写的法律法规和伦理规范
病历书写的重要性
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准确记录患者信息
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记录患者的基本信息
包括姓名、性别、年龄、联系方式等，确保信息的准确 性和完整性。