《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表

编号：麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡贵州省卫生厅监制黔东南州卫生和计划生育委员会印制年月备注：A4书面折叠装成册，本卡一式四份，送州卫生和计划生育委员会审批后，申请单位留存一份，指定的麻醉药品经营单位留存一份，州卫生和计划生育委员会和区（县）卫生和计划生育委员会各留存一份。

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表医疗机构名称医疗机构代码地址电话号码邮政编码床位数平均日门诊量具有麻醉药品、第一类精神药品医疗机构公章：处方权执业医师数量年月日药学部门负责人签章医疗机构法定代表人（负责人）签章批准单位审核人签字：（公章）意见年月日注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。

加盖医疗机构公章的《医疗机构执业许可证》副本复印件张贴处医疗机构获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师名册姓名医师执业证号执业类别执业范围职称注：此表不够可复印后加盖单位公章后作为附页附在本页后。

医疗机构基本情况医疗机构名称医疗机构代码地址邮政编码电话号码床位数平均日门诊量医疗机构负责人姓名医疗管理部门负责人姓名药学部门负责人姓名签名签名签名印鉴印鉴印鉴药学部门负责人于年月毕业于现职称采购人员姓名身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□签名印鉴医疗机构公章年月日批准单位意见批准单位公章年月日医疗单位麻醉药品、第一类精神药品年度用量申请表编号品名规格申请用量/年卫生和计划生育委员会核定量申请单位（盖章）审核单位（盖章）批准单位（盖章）项目变更记录变更项目变更后内容变更日期批准单位经办人签章药品名称规格单位数量购买日期剩余量采购人员签章药学部门负责人签章销售人员签章药品名称规格单位数量购买日期剩余量采购人员签章药学部门负责人签章销售人员签章医疗单位麻醉药品、第一类精神药品使用情况统计表编号品名规格申请用量/年使用情况申请单位（盖章）注：本表适用《印鉴卡》有效期满需换领新卡的医疗机构填写。

附表1
《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表
附表2
医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
变更申请表
医疗机构名称（章）
法定代表人
（主要负责人）（章）
申请日期年月日
填写日期年月日
成都市卫生局制
（二）变更理由及材料
章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。

(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
附表3
授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册单位（签章）:
审核批准负责人 : 填表人 : 年月日
注：授予条件为：必须具备执业医师资格。

7
附表4
医疗机构麻醉药品和精神药品培训情况登记表
8。

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表（新证、延续）
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。

取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格执业医师名单
单位（章）：填表时
间：年月日
专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员名单
单位（章）：填表时
间：年月日
麻醉药品、第一类精神药品的使用情况
单位（章）：填表时间：年月日
经办人（委托代理人）证明
委托人：
经办人（被委托
人）：
联系电话（手机）：
（委托）办理事项：
委托人盖章或签字：
年月日。

《⿇醉药品、第⼀类精神药品购⽤印鉴卡》申请表
⿇醉药品、第⼀类精神药品购⽤印鉴卡审批所需材料清单
1.“⿇醉药品、第⼀类精神药品购⽤印鉴卡申请表”：⼀式2份（⼀份交档案室备案，⼀份返回⾏政审批中⼼）。

2.医疗机构执业许可证副本复印件：1份（交档案室备案）。

3.⿇醉药品、第⼀类精神药品采购⼈员的⾝份证明复印件、专业资格证书复印件及医疗机构法定代表⼈（负责⼈）的采购委托书，药学部门负责⼈、相关药学专业技术⼈员的专业资格证书复印件各1份（交档案室备案）。

4.取得⿇醉药品、第⼀类精神药品的处⽅资格的执业医师执业证书复印件、资格证书复印件、⿇醉药品、第⼀类精神药品使⽤培训合格证明；相关药学专业技术⼈员⿇醉药品、第⼀类精神药品使⽤培训合格证明各1份（交档案室备案）。

5.⿇醉药品安全储存措施情况及相关管理制度1份（交档案室备案）。

材料清单
《⿇醉药品、第⼀类精神药品购⽤印鉴卡》申请表
注：⼝腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和⽛椅数，如⽆病床，只填写⽛椅数。

附表1
《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表
附表2
医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
变更申请表
医疗机构名称（章）
法定代表人
（主要负责人）（章）
申请日期年月日
填写日期年月日
市卫生局制
（二）变更理由及材料
章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。

(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
附表3
授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册单位（签章）:
审核批准负责人 : 填表人 : 年月日
注：授予条件为：必须具备执业医师资格。

7
附表4
医疗机构麻醉药品和精神药品培训情况登记表
8。

申请、变更、延续麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡需要提交的材料一、未申请过《印鉴卡》医疗机构，申请新办《印鉴卡》，应当提交下列材料：（一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表；（二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件（原件审核后退回）；（三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度，医疗机构平面图（标明麻醉及精神类药品存放位置），存放麻醉及精神药品库房或保险柜照片；（四）获得《麻醉药品处方权培训合格证书》的《医生花名册》（五）获得麻醉药品处方权医生的《麻醉药品处方权培训合格证书》原件及复印件，医师资格证书及医师执业证书原件复印件（原件审核后退后）；（六）本医疗机构专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学技术人员职称证书原件及复印件（原件审核后退回）；（七）委托书及被委托人身份证原件及复印件（原件审核后退回）；以上材料需加盖医疗机构公章。

二、申请变更《印鉴卡》所需相关信息，应当提交下列材料：（一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表；（二）变更相关信息的书面申请；变更医疗机构名称：需提供有关部门的批准变更文件复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构负责人的亲笔鉴名及加盖印章；变更医疗机构地址：公立医疗机构需提供有关部门的批准变更文件复印件，私立医疗提供医疗机构执业许可证及新址产权证明、租赁合同；变更医疗机构法定代表人（负责人）：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗机构负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构法定代表（负责人）的亲笔签名及加盖印章；变更医疗管理部门负责人：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗管理部门负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗管理部门负责人的亲笔签名及加盖印章；变更药学部门负责人：需提供药学部门负责人员任职证明、职称证复印件及身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写药学部门负责人的亲笔签名及加盖印章；变更采购人员或身份证号码：需提供采购员任职证明、身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写采购人员的亲笔签名及加盖印章及身份证号码；变更医疗机构公章：需提供有关部门的批准变更文件复印件、公安部门出具的原公章销毁证明复印件（加盖医疗机构新公章），并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏加盖新公章，同时填写医疗机构负责人的亲笔签名及加盖印章；变更处方权医师：需提供培训考核合格证明复印件和医师的身份证、医师资格证、医师执业证复印件，同时提交《执业医师特殊药品处方资格人员花名册》。