江苏三级综合医院病理科建设与管理评价标准

江苏省医院评价标准与细那么(三级综合医院)技术标准(2021版)江苏省医院评价标准与细那么〔三级综合医院〕技术标准〔2021版〕1、三级综合医院临床科室技术标准〔重点科室应同时到达一般科室的标准〕专科一般科室重点科室一、内科1、心血管内科1、设立心脏监护〔CCU〕包监测心电、血压、呼吸、血氧饱和度〕，独立的护理单元。

2、心脏亚极量负荷试验。

3、核素心肌显影〔可选〕。

4、顽固性心律失常的诊治〔动态心电图、室上性心律失常电生理检查和导管射频消融〕。

5、埋藏式心脏起搏植入术〔双腔〕。

6、经皮冠状动脉造影术、成形术〔PTCA〕〔球囊扩张〕及支架置入治疗。

7、经皮左右心导管检查。

8、先天性心脏病介入治疗〔经皮球囊肺动脉狭窄成形术、经皮动脉导管未闭封堵术〕〔可选〕。

9、高血压急诊抢救。

10、高血压的诊治〔包括24小时动态血压监测、高血压标准化治疗〕。

11、心脏瓣膜病、心包疾病的标准化诊治。

12、慢性心功能不全的标准化诊治。

13、急性心功能不全的抢救。

14、经胸心脏超声检查。

15、冠状动脉粥样硬化性心脏病的标准化诊治。

16、急性心肌梗死的标准化诊治。

急性心肌梗死的急诊介入治疗。

1、设立心脏监护室〔CCU〕，开展中心监护〔开展有创血流动力学检测等〕。

2、直立倾斜试验。

3、核素心肌显影。

4、顽固性心律失常的诊治〔室性心律失常的介入治疗〕。

5、ICD植入术。

6、先天性心脏的介入治疗〔房间隔缺损封堵术，室间隔缺损封堵术〕。

7、主动脉内气囊反搏术。

8、经食管心脏超声检查。

9、三腔起搏器植入术〔CRT〕。

10、肥厚性梗阻型心肌病化学消融术。

11、Ⅲ型主动脉夹层介入治疗。

12、急诊床边心脏超声检查。

2、呼吸内科 1、支气管哮喘和慢性阻塞性肺病〔COPD〕分级与标准化治疗。

2、肺炎和COPD急性加重期的病原学检查及抗感染的合理应用。

3、肺癌、支气管肺癌的早期诊断与标准化治疗。

4、大咯血的诊断与治疗。

5、张力性气胸的诊断与治疗。

三甲医院评审病理科管理制度方案汇编
三甲医院评审病理科管理制度方案汇编
目录第一部分
病理科基本工作制度
第二部分
病理科质量控制细则
第三部分
病理科安全管理规范
附录
第一部分
病理科基本工作制度
目录
一、病理科总体工作制度
二、病理科人员配置及岗位职责
三、病理科培训、考核、授权制度
四、病理科诊断室工作制度
五、病理科技术室工作制度
六、病理标本送检要求及不合格标本处理
七、术中快速冰冻病理诊断工作制度
八、病理科取材室工作制度
九、病理科组织检查工作制度
十、病理科消毒隔离制度
十一、病理科查对及每日工作流程交接班制度十二、病理诊断复查、报告签发制度
十三、病理诊断报告补充、更改、迟发管理制度。

附件：
江苏省医院评价标准与细则
（三级传染病医院）
江苏省卫生厅
二OO九年三月
一、行政管理（120分）
二、医疗质量（160分）
※核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度。

三、医疗技术（140分）
※医疗技术管理按医院实际科室设臵检查；并另抽查本标准以外设臵的科室评审周期内各科、各项目病历5份以上，考核质量，计入病历质量分。

※※探索性医疗技术指医疗机构引进或自主开发的在国内、省内尚未使用的新技术。

四、医疗服务（140分）
六、人才队伍（80分）
七、医院信息（80分）
九、基础设施(100分)
附件一：三级传染病医院主要质量效率统计指标
（省卫生厅根据医院发展实际对指标内容及要求实行动态调整）
附Array件
二：
三
级
传
染
病
医
院
临
床
科
室技术标准
2、“※”根据传染病收治有关规定，经地市以上卫生行政部门同意不设臵结核病科的可暂不考核。

附件三：三级传染病医院医技科室技术标准
附件四：急诊抢救室基本设备。

病理科三甲要求内容病理科是医学领域中的一个重要科室，负责研究人体组织和细胞的病理变化，对疾病进行诊断和治疗提供重要依据。

而病理科三甲的要求则是对这个科室的标准和要求进行规定和评估，以保证其服务的质量和水平。

本文将对病理科三甲的要求内容进行详细阐述。

一、技术设备要求病理科是一个高度依赖技术设备的科室，对于准确的病理诊断和研究起着至关重要的作用。

因此，病理科三甲要求在技术设备方面具备以下条件：1. 先进的组织处理设备，如自动包埋机、自动切片机等，以提供高质量的组织切片；2. 具备数字化病理学系统，可以进行数字化切片、远程会诊等功能；3. 高分辨率的显微镜和数字相机，用于观察和记录病理镜下所见；4. 快速和精确的染色技术，如免疫组化染色、原位杂交等。

二、人员要求病理科的人员配备和素质直接影响到病理诊断和研究的准确性和可靠性。

因此，病理科三甲要求在人员方面具备以下条件：1. 充足的人员配备，包括具有执业资格的病理学医师、技术人员和辅助人员；2. 病理学医师具备高水平的临床病理诊断能力，能够进行准确的病理诊断和病理报告编写；3. 技术人员熟练掌握病理学实验技术，具备操作各类病理设备的能力；4. 辅助人员协助医师和技术人员进行材料管理、数据整理等工作。

三、病理标本管理要求病理标本是病理诊断和研究的重要基础，合理的病理标本管理能够保证标本的完整性和可追溯性。

病理科三甲要求在病理标本管理方面具备以下条件：1. 完善的标本采集、保存和传递流程，确保标本的质量和完整性；2. 标本信息的准确记录和标注，包括患者姓名、病历号、采集日期等；3. 合理的标本保存和处置方法，按照规定进行标本保存时间和处置；4. 建立标本数据库，便于标本的查询和追溯。

四、质量管理要求病理科的服务质量和管理水平直接关系到患者的诊疗效果和满意度。

病理科三甲要求在质量管理方面具备以下条件：1. 建立和落实相关的操作规范，包括标本采集、病理报告编写、实验操作等；2. 进行规范的内部质量控制和外部质量评估，确保病理诊断的准确性和可靠性；3. 进行并及时处理患者或医务人员的投诉和意见，保证服务的满意度；4. 定期举办病理学术会议和教育培训，提高医务人员的专业水平和素质。

三级甲等医院评审病理科制度汇编为了确保医院的病理科能够顺利运行，提供准确的病理诊断和医学咨询服务，三级甲等医院特制定了病理科评审制度，以及相关的管理规定和流程。

本文将对三级甲等医院评审病理科制度进行汇编。

一、病理科评审的背景病理科评审是指医院对病理科的诊断结果、技术规范、管理制度等方面进行定期或不定期的审查和评估，以检查和完善病理科的工作质量，提高医院整体的医疗水平和服务质量。

二、评审的目的和意义1.确保病理科的工作符合相关的法律法规和医学伦理规范，保证病理诊断的准确性和可靠性；2.提升病理科的工作质量和水平，促进医院的学科建设；3.改进病理科的管理制度和工作流程，提高工作效率和服务质量；4.加强病理科与其他科室的沟通协作，提高医院的综合诊疗能力；5.推动医院病理学科的学术发展，促进科学研究和学术交流。

三、评审的主要内容和方式根据三级甲等医院病理科的实际情况，评审的主要内容包括但不限于以下几个方面：1.医疗设备和技术标准的评估：包括病理检查设备的购置与维护、技术人员的培训和继续教育等；2.诊断质量和结果的评估：通过对随机抽取的病理报告进行评估，检查病理诊断结果的准确性和一致性；3.病理标本的质量和处理：包括标本采集、保存、运输等方面的要求，确保标本的完整性和可靠性；4.质量管理和内审体系建设：包括病理科的工作流程、岗位职责、质量控制和内部审核等；5.病理科与其他科室的沟通协作：评估病理科与其他临床科室的互动和合作情况，确保有效的信息传递和协同工作；6.学术活动和科研成果：评估病理科的学术会议、科研项目、发表论文等情况，促进科学研究和学术交流。

评审可以采取定期会议、专家抽查、匿名评审等形式进行，具体的评审方式和流程由医院内部自行制定。

四、评审结果的后续处理评审结果将根据评审的内容和情况分为不同的类别，具体处理方式如下：1.优秀：医务处将给予表彰和奖励，鼓励病理科继续保持和发展；2.合格：医务处将给予肯定和鼓励，并提出改进建议，帮助病理科进一步提高工作水平；3.待改进：医务处将指导病理科制定整改计划，并对整改情况进行督导和检查；4.不合格：医务处将采取相应的纠正措施和处理措施，确保病理科的工作符合要求。

江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2019版）v1.0 可编辑可修改江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2019 版）江苏省卫生健康委2019 年8 月v1.0 可编辑可修改江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2019 版）第一章至第六章各章节的条款分布及结果表达 (6)第一章至第六章评审结果 (7)第一章医院功能与任务 (8)1-1 加强医院党的建设（公立医院必选） (8)1-2 建立健全现代医院管理制度，科学制定并执行医院章程 (9)1-3 依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 (10)1-4 医院符合三级综合医院基本标准 (11)1-5 坚持医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应社会职责义务 (14)1-6 承担突发公共事件的医疗救援与公共卫生事件的防控工作 (20) 1-7 临床教育、科研及成果推广 (22)1-8 看病就医流向分析 (23)第二章医院服务 (25)1 /2-1 门诊服务管理 (25)2-2 预约诊疗服务 (28)2-3 入院、出院、转科、转院服务流程管理 (30)2-4 基本医疗保障服务管理 (32)2-5 医患合法权益 (33)2-6 投诉与医疗纠纷管理 (35)2-7 就诊环境管理 (37)2-8 医务社工和志愿者服务 (39)第三章医疗技术应用及管理 (41)3-1 依法依规开展医疗技术 (41)3-2 医疗技术临床应用管理 (42)3-3 医疗技术水平和服务能力 (44)3-4 人体器官捐献 (60)2 /第四章医疗质量安全管理与持续改进 (63)4-1 质量与安全管理组织 (63)4-2 医疗质量管理与持续改进 (65)4-3 临床路径与单病种质量管理与持续改进 (69) 4-4 住院诊疗管理与持续改进 (71)4-5 手术治疗管理与持续改进 (78)4-6 麻醉管理与持续改进 (87)4-7 急诊管理与持续改进 (95)4-8 重症医学科管理与持续改进 (103)4-9 感染性疾病管理与持续改进 (105)4-10 中医管理与持续改进 (109)4-11 康复治疗管理与持续改进 (110)4-12 疼痛诊疗管理与持续改进 (113)3 /4-13 精神类疾病的管理与持续改进（可选） (115) 4-14 药事和药物使用管理与持续改进 (117)4-15 临床检验管理与持续改进 (130)4-16 病理管理与持续改进 (141)4-17 医学影像管理与持续改进 (151)4-18 输血管理与持续改进 (156)4-19 医院感染管理与持续改进 (165)4-20 介入诊疗管理与持续改进 (174)4-21 血液净化管理与持续改进 (179)4-22 临床营养管理与持续改进 (185)4-23 医用氧舱管理与持续改进（可选） (187)4-24 放射治疗管理与持续改进（可选） (192)4-25 其他特殊诊疗管理与持续改进 (196)4-26 病历（案）管理与持续改进 (200)4 /4-27 肿瘤科管理与持续改进 (206)第五章护理管理与质量持续改进 (218)5-1 护理垂直管理体系 (218)5-2 护理人力资源管理 (219)5-3 临床护理质量管理与改进 (222)5-4 护理安全管理 (225)5-5 特殊护理单元管理 (227)第六章医院管理 (233)6-1 依法依规执业 (233)6-2 明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 (236) 6-3 人力资源管理 (239)6-4 临床医学教育管理（可选） (243)6-5 科研管理 (244)6-6 信息与图书管理 (246)5 /6-7 财务与价格管理 (251)6-8 医德医风管理 (256)6-9 后勤保障管理 (258)6-10 医学装备管理 (267)6-11 院务公开管理 (273)6-12 医院社会评价 (274)6-13 应急管理 (275)第七章医院管理统计指标 (278)第一部分医院基本信息 (279)第二部分运行指标 (282)第三部分质量管理指标 (287)第四部分疾病病种管理 (298)一、十七类代表性疾病 (299)6 /二、十八类代表性手术 (300)三、特定病种（11 个） (303)四、限制类医疗技术 (312)（一）国家卫健委公布的《限制临床应用的医疗技术（2015 版）》(312)（二）江苏省限制临床应用的医疗技术目录（2017 版） (313)五、江苏省日间手术病例统计范围 (316)7 /第一章至第六章各章节的条款分布8 /第一章至第六章评审结果评价采用A、B、C、D、E 五档表述方式A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格E-不适用C 档中任一条款未达标，即视为C 档不达标；B 档满分为5 分，达4 分即视为B 档达标；A 档满分为5 分，达4 分即视为A 档达标。