江苏省三级综合医院基本标准现场验收操作细则2

江苏省三级综合医院医疗技术水平标准( 2022 版) 1、三级综合医院临床科室技术标准(重点科室应同时达到普通科室的标准)专科普通科室1、独立设置心脏监护(CCU)、包监测心电、血压、呼吸、血氧饱和度)。

2 、心脏亚极量负荷试验。

3、顽强性心律失常的诊治(动态心电图、室上性心律失常电生理检查和导管射频消融)。

4、埋藏式心脏起搏植入术(双腔)。

5、经皮冠状动脉造影术、成形术(PTCA) (球囊扩张)及支架置入治疗。

6 、经皮摆布心导管检查。

7、先天性心脏病介入治疗(经皮球囊肺动脉狭窄成形术、经皮动脉导管未闭封堵术)。

8 、高血压急诊抢救。

9、高血压的诊治(包括24 小时动态血压监测、高血压规范化治疗)。

10 、心脏瓣膜病、心包疾病的规范化诊治。

11、慢性心功能不全的规范化诊治。

12 、急性心功能不全的抢救。

13 、经胸心脏超声检查。

14 、冠状动脉粥样硬化性心脏病的规范化诊治。

15、急性心肌梗死的规范化诊治。

急性心肌梗死的急诊介入治疗。

重点科室1、设立心脏监护室(CCU)，开展中心监护(开展有创血流动力学检测等)。

2 、直立倾斜试验。

3 、核素心肌显影。

4、顽强性心律失常的诊治(房颤、房扑、室性心律失常的介入治疗)。

5 、ICD 植入术。

6、先天性心脏病的介入治疗(房间隔缺损封堵术，室间隔缺损封堵术)。

7 、主动脉内气囊反搏术。

8 、经食管心脏超声检查。

9、三腔起搏器植入术(CRT)。

10 、开展冠状动脉旋磨术。

11、急诊床边心脏超声检查。

12 、冠状动脉内超声、FFR。

— 1 —专科普通科室1、支气管哮喘和慢性阻塞性肺病(COPD)分级与规范化治疗。

2 、肺部感染病原学检查及抗菌药物合理应用。

3 、支气管肺癌的早期诊断与规范化治疗。

4 、张力性气胸的诊断与治疗。

5 、急性和慢性呼吸衰竭的诊断与治疗。

6 、肺功能检查。

7 、纤维支气管镜检查。

8 、血液气体及酸碱平衡检测。

9 、弥漫性间质性肺病的鉴别诊断与治疗。

1-1 医院设置、功能和任务符合区域卫生性，把维护人民群众健康权益放在第一位公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位1-2-1 坚持公规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行本药物临床 应用指南》和《国家基本 药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为， 确保基国家基本药物临床应用指南作计划，有实施方案，专人负责（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳等任务公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传 染病》和《突发公 共卫生事件应急条例》等 相关法律 法规承担传染 病的发现、救治、报告、 预促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动工作服从指挥，承担突发公共事件的紧急 医疗救援任务和配合突发公共政府制定的 应急预案，承担突发公共 事件的医疗救援和突发 公共卫生事件防控工作预案（★）完善各类应急预案，提高快速反应能力1-5 临床医学教育教育、毕业后医学教育和继续医学教育的要求育、毕业后医学教育和继续医学教育的要求1-6 科研及成果推广续医学教育工作教育工作得相关资质，并按药物临床试验管理规范(GCP)要求开展临床试验资质，并按药物临床试验管理规范(GCP)要求开展临床试验级各类科研项目，获得院内外研究经费科研项目，获得院内外研究经费域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求对口协作等政府指令性任务不得“C”资料、台帐；人员访谈资料、台帐；追踪访谈帐；人员访谈现场追踪访视查阅资料、台帐；人员访谈；现场追踪访视不得“C”、台帐课题批文不得“C”。

江苏省医疗机构校验现场审查基本标准（试行）
（一）
1 / 5
2 / 5
注：、部分医疗机构开展业务未涉及本标准中的部分内容，相应分值可不计，剩余分值折合成百分率。

、一级医院或张床位以下的其它类别医疗机构，对第三条的第、项要求可酌定。

、得分率＞的为校验现场审查合格；≥得分率≥的为校验现场审查基本合格；得分率＜的为校验现场审查不合格。

、现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接定为不合格。

3 / 5
江苏省医疗机构校验现场审查基本标准（试行）
（二）
（门诊部、诊所等未设置床位的医疗机构）
4 / 5
得分率＞的为校验现场审查合格；≥得分率≥的为校验现场审查基本合格；得分率＜的为校验现场审查不合格。

、现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接定为不合格。

5 / 5。

江苏省医院评价标准与细则（三级综合医院）技术标准（修订送审稿）附件一：三级综合医院临床科室技术标准（重点科室应同时达到一般科室的标准）三、临床输血科1.开展AB0血型、RH血型血型鉴定；交叉配血试验（不能仅用盐水介质法，应选用酶法、聚凝胺法、抗人球蛋白法等其中一种）；不规则血型抗体筛查、血型抗体效价检测、Coomb,s试验。

2.制订临床合理用血指南，临床用血符合适应症。

红细胞输注率达90%以上；积极开展自体输血工作，自体输血率达到15%以上。

3.按照《江苏省医疗机构输血科（血库）建设管理规范》建立健全输血科规章制度和操作规程。

建立和使用临床输血计算机信息管理系统。

二、医学检验科1．常规开展至少400项检验项目，不得开展和使用法定淘汰项目和方法；专业设置齐全，包括临床血液学、临床体液学、临床化学、临床免疫学、临床微生物学、临床分子生物学。

2．各专业开展项目要求（1）临床血液学：开展血常规、溶血、凝血、血流变等试验；血常规检查有镜检标准，复检有记录及报告。

（2）临床体液学：开展各种体液（尿液、粪便、痰液、脑脊液、胸腹水、精液、阴道分泌液等）的物理、化学、涂片检查；尿沉渣分析仪有复检标准，复检有记录及报告。

（3）临床化学：开展蛋白、酶类、脂类、电解质、心肌标志物、微量元素、激素、代谢产物、血气分析等检测。

（4）临床免疫学：开展体液免疫、细胞免疫、病原体血1．常规开展项目大于500项。

2．实验室信息系统（LIS）与医院信息系统（HIS）联网。

3．所有专业的检测项目均常规开展室内质控工作，80%的项目的RCV符合小于国家推荐要求；参加卫生部临床检验中心的室间质评活动，全部参加江苏省临床检验中心组织的各项室间质评活动（合格率大于85%）。

4．有2名以上检验医师，其职责为确定开设检验项目及其检测方法，建立实验室参考范围；负责检验结果的解释及进一步检验的建议；定期参加查房，介绍新项目及其临床意义，参加疑难病例讨论会。

附件：江苏省医院评价标准与细则（三级综合医院）江苏省卫生厅二○○六年七月一、行政管理（总分140分，其中附加分20分）标准评审细则院领导责任科室项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准1、管理体制21分1-1实行院长负责制6分1-1-1 实行院长负责制，院长是法人代表。

2分查阅资料做不到不得分，做不好扣1分葛建一院办1-1-2 院领导班子结构与分工合理，职责清楚。

2分查阅资料，现场随访有1项做不到扣1分，做不好扣0.5分葛建一院办1-1-3 院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。

2分查阅资料有1项做不到扣1分，做不好扣0.5分葛建一院办1-2科室实行科主任负责制6分1-2-1 科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。

6分查阅资料，现场考核做不到不得分，做不好扣3分葛建一院办1-3 发挥职工代表大会民主管理作用4分1-3-1 发挥职代会民主管理作用、医院重大问题经职代会讨论、审议。

2分查阅资料，现场随访做不到不得分，做不全扣1分陈卫昌工会1-3-2 重大事项实行公示制度。

2分查阅资料，现场考查未实行公示制度扣2分杨向军纪监审1-4 领导班子团结，有凝聚力,职工对医院领导工作满意5分1-4-1 职工对医院领导综合满意度≥85%。

5分随机调查职工30～50人每下降1%扣1分杨向军纪监审标准评审细则院领导责任科室项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准2、管理队伍43分（其中附加分13分）2-1 积极推进医院管理职业化进程37分（其中附加分13分）2-1-1 院领导班子及职能科室负责人具有本科以上学历（含本科）。

4分查阅资料、学历证书原件1人不达标扣0.5分葛建一人事处2-1-2院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书，职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。

院长、副院长任职前后累计经过半年以上高级管理专业系统理论培训并获得证书。

业务职能部门负责人任职前后有三个月以上管理理论系统培训并获得证书。