江苏省三级综合医院基本标准现场验收操作细则2

江苏省三级综合医院医疗技术水平标准( 2022 版) 1、三级综合医院临床科室技术标准(重点科室应同时达到普通科室的标准)专科普通科室1、独立设置心脏监护(CCU)、包监测心电、血压、呼吸、血氧饱和度)。

2 、心脏亚极量负荷试验。

3、顽强性心律失常的诊治(动态心电图、室上性心律失常电生理检查和导管射频消融)。

4、埋藏式心脏起搏植入术(双腔)。

5、经皮冠状动脉造影术、成形术(PTCA) (球囊扩张)及支架置入治疗。

6 、经皮摆布心导管检查。

7、先天性心脏病介入治疗(经皮球囊肺动脉狭窄成形术、经皮动脉导管未闭封堵术)。

8 、高血压急诊抢救。

9、高血压的诊治(包括24 小时动态血压监测、高血压规范化治疗)。

10 、心脏瓣膜病、心包疾病的规范化诊治。

11、慢性心功能不全的规范化诊治。

12 、急性心功能不全的抢救。

13 、经胸心脏超声检查。

14 、冠状动脉粥样硬化性心脏病的规范化诊治。

15、急性心肌梗死的规范化诊治。

急性心肌梗死的急诊介入治疗。

重点科室1、设立心脏监护室(CCU)，开展中心监护(开展有创血流动力学检测等)。

2 、直立倾斜试验。

3 、核素心肌显影。

4、顽强性心律失常的诊治(房颤、房扑、室性心律失常的介入治疗)。

5 、ICD 植入术。

6、先天性心脏病的介入治疗(房间隔缺损封堵术，室间隔缺损封堵术)。

7 、主动脉内气囊反搏术。

8 、经食管心脏超声检查。

9、三腔起搏器植入术(CRT)。

10 、开展冠状动脉旋磨术。

11、急诊床边心脏超声检查。

12 、冠状动脉内超声、FFR。

— 1 —专科普通科室1、支气管哮喘和慢性阻塞性肺病(COPD)分级与规范化治疗。

2 、肺部感染病原学检查及抗菌药物合理应用。

3 、支气管肺癌的早期诊断与规范化治疗。

4 、张力性气胸的诊断与治疗。

5 、急性和慢性呼吸衰竭的诊断与治疗。

6 、肺功能检查。

7 、纤维支气管镜检查。

8 、血液气体及酸碱平衡检测。

9 、弥漫性间质性肺病的鉴别诊断与治疗。

查阅医疗人员名册，职业注册证书，学历证书，职称证书。
3-3-2：医技人员结构合理，主任、副主任医师、主治医师、住院医师结构合理（约为2+3+5）副高以上人员占比≥10%，硕士以上学历人员占比≥5%.
3-3-3★各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职称，一般二级科室主任具有副主任医师以上技术职称。
查阅护理人员名册，值班表及执业证书，职称证书，实地查看测算。
3-2-2：护理部主任、科护士长及病区护士长具有大专及其以上学历：护理部主任具有高级职称，科护士长、病区护士长具有中级专业技术职称。
3-3医技人员配备齐全，结构合理符合有关要求，满足工作需要
3-3-1：★各科室医技人员能够配备满足医疗工作需要
江苏省三级综合医院基本标准现场验收操作细则（3)
3.人员配备
★3-1每床至少配备1.03名卫生技术人员
3-1根据实际开放床位数，每床至少配备1.03名卫生技术人员。
查阅相关资料，证书，实地查看。
3-2护理人员配备齐全，结构合理不少于1:0.4.
查看各科主任任命书或聘书，实地调查，非该专业医师不得担任该科主任。
3-3-4临床营养师不少于2人（营养人员与床位比为1:200）
查看人员聘书和学历证书。
3-3-5工程技术人员（工程师、助理工程师及）占卫生技术人员总数的比例不低于1%
查看人员聘书和学历证书。

标准
评审细则
项目
基本要求
主要内容
标准分
扣分标准
评审方法
1、护理管理体系
15分
1-1实行院长领导下的护理管理体系
15分
1-1-1护理工作实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理。
2分
少一级扣1分
查阅医院任命文件、名册，实地查看
1-1-2护理部主任负责全院护士调配、考核、奖惩。
5分
少一项扣3分
查阅资料
1-1-3护理工作实行目标管理，责任明确。有年计划、季安排、月重点和年度总结。年计划落实率≥90%。
实地考查，与职工及患者交谈
2-2-2服务热情、态度和蔼、有问必答、着装整洁。
2分
发现一例不符合要求扣1分
实地考查，与职工及患者交谈
2-2-3履行“首问负责制”，无生、冷、硬、顶、推等现象。
2分
发现一例不符合要求扣1分
实地考查，查阅有关资料和记录，与职工及患者交谈
2-2-4药剂等相关医务人员提供详细用药指导等服务，包括介绍用药方法、注意事项等。
4分
有一项未落实扣1分
现场查看
2、服务行为
80分
（其中附加分30分）
2-1纠正行业不正之风，认真规范行业行为
15分
2-1-1严禁收受红包、回扣和其他不正当利益，对违反者依法依规及时处理，对投诉调查处理及时公正，并认真反馈沟通。
10分
有1例被司法机关立案查处的，不得分。发现1例违规行为或有1例未认真调查处理扣5分
2-6-4每年组织开展全院员工群体文化活动。
3分
近三年未开展，不得分；有一年未开展扣1分
查阅近三年有关资料，现场考查，访谈员工5～10人
2-6-5医院精神、院歌、院报、网站、闭路电视等文化内容、设施健全完好。

4-2-1医院建筑符合卫生部建筑规范，医院各部门布局合理，医疗区与生活区分开。
查阅资料，实地查看测算。
4-2-2院内各部门人、物流合理。
4-2-3室内采光，色彩设计符合卫生学要求。
4-3通讯、供电、下水道等基本设施满足医院正常运转，消防设施齐全。
4-3相关公共设施能满足医疗与病员要求。消防设施通过有关部门验收合格。
江苏省三级综合医院基本标准现场验收操作细则（4)
4.房屋设备
4-1医院房屋设施符合国家有关要求，满足医疗行业需求。
4-1★每床建筑面积不少于60平方米，病房每床净使用面积不少于6平方米，日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。
查阅资料，实地查看测算。
4-2医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门建筑布局及人、物流合理，室内采光，色彩设计符合卫生学要求。
实地考察并向员工了解。
★4-4医疗废物处理及污水、污物、粪便处理方案合理。
4-4医疗废物及污水污物放射性物质等处理及有毒气体排放符合相关法律、法规和规章。
查阅资料，实地ห้องสมุดไป่ตู้看测算。

1-1 医院设置、功能和任务符合区域卫生性，把维护人民群众健康权益放在第一位公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位1-2-1 坚持公规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行本药物临床 应用指南》和《国家基本 药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为， 确保基国家基本药物临床应用指南作计划，有实施方案，专人负责（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳等任务公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传 染病》和《突发公 共卫生事件应急条例》等 相关法律 法规承担传染 病的发现、救治、报告、 预促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动工作服从指挥，承担突发公共事件的紧急 医疗救援任务和配合突发公共政府制定的 应急预案，承担突发公共 事件的医疗救援和突发 公共卫生事件防控工作预案（★）完善各类应急预案，提高快速反应能力1-5 临床医学教育教育、毕业后医学教育和继续医学教育的要求育、毕业后医学教育和继续医学教育的要求1-6 科研及成果推广续医学教育工作教育工作得相关资质，并按药物临床试验管理规范(GCP)要求开展临床试验资质，并按药物临床试验管理规范(GCP)要求开展临床试验级各类科研项目，获得院内外研究经费科研项目，获得院内外研究经费域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求对口协作等政府指令性任务不得“C”资料、台帐；人员访谈资料、台帐；追踪访谈帐；人员访谈现场追踪访视查阅资料、台帐；人员访谈；现场追踪访视不得“C”、台帐课题批文不得“C”。

内科外科查阅医院组织机构科及当地医疗机构设置规划的规妇产科眼科儿科耳鼻咽图科室工作计划室定喉科口腔科皮肤科精神总结与台账
江苏省三级综合医院基本标准现场验收操作细则（2)
2.科室设置
★2-1临床科室：内科、外科、妇产科、眼科、儿科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、精神科、传染科、肿瘤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、重症医学科、医学检验科、病理科、医学影像科、中医科。部分一级科室实行二级分科
查阅资料与台账，实地考察，现场了解相关科室运行和发挥功能情况。
2-2-2★消毒供应中心（室）放射科、核医学科（含高压氧室）应有省卫生行政部门颁发的相应的验收合格证。
2-2-3应设统计室、图书馆，归入信息科。
2-1-3应设置重症医学科，随机病房床位总数≥全院实际开放床位总数的2%。
实地查看运转情况，查阅病人登记本等台账
★2-2医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科消毒供应中心、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。
2-2-1医技科室设置齐全，符合部颁标准，满足开展医疗工作需要。
2-1置规划》的规定
查阅医院组织机构图，科室工作计划、总结与台账：实地考察、现场了解相关科室运行和发挥功能情况
2-1-2二级专业科室：内科:必设二级诊疗科目：呼吸内科、消化内科、血液内科、肾病内科、内分泌科。可选二级科室：免疫学科、老年病科、变态反应科。外科：必设二级诊疗科目：普通外科、骨科、神经外科、泌尿外科、胸外外科。可选二级科室：心脏大血管外科、整形外科、烧伤科。妇产科：必设二级诊疗科目：妇科、产科、可选二级诊疗科目：计划生育科、生殖健康与不孕症科、优生学科。儿科：应设儿内科、新生儿等专业科室，

江苏省医疗机构校验现场审查基本标准（试行）
（一）
1 / 5
2 / 5
注：、部分医疗机构开展业务未涉及本标准中的部分内容，相应分值可不计，剩余分值折合成百分率。

、一级医院或张床位以下的其它类别医疗机构，对第三条的第、项要求可酌定。

、得分率＞的为校验现场审查合格；≥得分率≥的为校验现场审查基本合格；得分率＜的为校验现场审查不合格。

、现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接定为不合格。

3 / 5
江苏省医疗机构校验现场审查基本标准（试行）
（二）
（门诊部、诊所等未设置床位的医疗机构）
4 / 5
得分率＞的为校验现场审查合格；≥得分率≥的为校验现场审查基本合格；得分率＜的为校验现场审查不合格。

、现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接定为不合格。

5 / 5。

江苏省医院评价标准与细则（三级综合医院）技术标准（修订送审稿）附件一：三级综合医院临床科室技术标准（重点科室应同时达到一般科室的标准）三、临床输血科1.开展AB0血型、RH血型血型鉴定；交叉配血试验（不能仅用盐水介质法，应选用酶法、聚凝胺法、抗人球蛋白法等其中一种）；不规则血型抗体筛查、血型抗体效价检测、Coomb,s试验。

2.制订临床合理用血指南，临床用血符合适应症。

红细胞输注率达90%以上；积极开展自体输血工作，自体输血率达到15%以上。

3.按照《江苏省医疗机构输血科（血库）建设管理规范》建立健全输血科规章制度和操作规程。

建立和使用临床输血计算机信息管理系统。

二、医学检验科1．常规开展至少400项检验项目，不得开展和使用法定淘汰项目和方法；专业设置齐全，包括临床血液学、临床体液学、临床化学、临床免疫学、临床微生物学、临床分子生物学。

2．各专业开展项目要求（1）临床血液学：开展血常规、溶血、凝血、血流变等试验；血常规检查有镜检标准，复检有记录及报告。

（2）临床体液学：开展各种体液（尿液、粪便、痰液、脑脊液、胸腹水、精液、阴道分泌液等）的物理、化学、涂片检查；尿沉渣分析仪有复检标准，复检有记录及报告。

（3）临床化学：开展蛋白、酶类、脂类、电解质、心肌标志物、微量元素、激素、代谢产物、血气分析等检测。

（4）临床免疫学：开展体液免疫、细胞免疫、病原体血1．常规开展项目大于500项。

2．实验室信息系统（LIS）与医院信息系统（HIS）联网。

3．所有专业的检测项目均常规开展室内质控工作，80%的项目的RCV符合小于国家推荐要求；参加卫生部临床检验中心的室间质评活动，全部参加江苏省临床检验中心组织的各项室间质评活动（合格率大于85%）。

4．有2名以上检验医师，其职责为确定开设检验项目及其检测方法，建立实验室参考范围；负责检验结果的解释及进一步检验的建议；定期参加查房，介绍新项目及其临床意义，参加疑难病例讨论会。

附件：江苏省医院评价标准与细则（三级综合医院）江苏省卫生厅二○○六年七月一、行政管理（总分140分，其中附加分20分）标准评审细则院领导责任科室项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准1、管理体制21分1-1实行院长负责制6分1-1-1 实行院长负责制，院长是法人代表。

2分查阅资料做不到不得分，做不好扣1分葛建一院办1-1-2 院领导班子结构与分工合理，职责清楚。

2分查阅资料，现场随访有1项做不到扣1分，做不好扣0.5分葛建一院办1-1-3 院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。

2分查阅资料有1项做不到扣1分，做不好扣0.5分葛建一院办1-2科室实行科主任负责制6分1-2-1 科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。

6分查阅资料，现场考核做不到不得分，做不好扣3分葛建一院办1-3 发挥职工代表大会民主管理作用4分1-3-1 发挥职代会民主管理作用、医院重大问题经职代会讨论、审议。

2分查阅资料，现场随访做不到不得分，做不全扣1分陈卫昌工会1-3-2 重大事项实行公示制度。

2分查阅资料，现场考查未实行公示制度扣2分杨向军纪监审1-4 领导班子团结，有凝聚力,职工对医院领导工作满意5分1-4-1 职工对医院领导综合满意度≥85%。

5分随机调查职工30～50人每下降1%扣1分杨向军纪监审标准评审细则院领导责任科室项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准2、管理队伍43分（其中附加分13分）2-1 积极推进医院管理职业化进程37分（其中附加分13分）2-1-1 院领导班子及职能科室负责人具有本科以上学历（含本科）。

4分查阅资料、学历证书原件1人不达标扣0.5分葛建一人事处2-1-2院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书，职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。

院长、副院长任职前后累计经过半年以上高级管理专业系统理论培训并获得证书。

业务职能部门负责人任职前后有三个月以上管理理论系统培训并获得证书。

。
1.3名门诊出诊医
务人员及2名门诊
咨询服务岗位工作
人员。[访谈提
纲：门诊医务人员
出诊及咨询服务岗
位人员工作要求、
服务规范要求<仪
容、仪表、服务礼
仪）；出诊医务人
员指导就诊者进入
1.门诊大厅、候诊
区域及3个诊室。
[访视内容：门诊
设置公告栏、电子
屏幕、触摸查询系
统，以及医院信息
宣传单等各种出诊
信息公开方式及内
析评价,持续改进门
诊工作。
1.门诊管理部门及
医院医疗、质量、
信息管理部门。
[访视内容：提取/
调阅门诊工作数据
、信息，及基于数
据统计有关、分析
和对比的门诊管理
工作总结、改进与
评估资料与实际成
效证明。
2．2．2公开出诊信
息，保障医务人员
按时出诊，遇有医
务人员出诊时间变
更应当提前告知患
者。提供咨询服
务，帮助患者有效
下一诊疗环节。
后续诊疗环节做法
{B}；解答就诊者
提出问题及时、准
确、耐心；保障和
提高医务人员按时
出诊率的奖惩措施
与考核机制{B}。]
息公示；诊室出诊
医务人员完成本岗
位诊疗工作后有效
指导患者进入下一
诊疗环节的具体做
法；咨询服务岗位
工作人员实际工作
2.有奖惩措施和考
核机制不断提高医
务人员按时出诊率
【A】符合'B',并
有完善的出院复诊
患者、慢性病患者
预约服务管理,登记
资料完整。
1
三级综合医院现场评审方法<征询意见稿）

档次
评审方法
评挡标准
责任部门 院办
C
查阅批文、 资料、台帐
任何一项指标未 人事科 达到，不得“C” 护理部 护理部 人事科 1分，未达标不得 分 1分，未达标不得 分 1分，未达标不得 分 1分，未达标不得 分 1分，未达标不得 分
1-1-1 医院 的功能、任 务和定位明 确，规模适 宜
1-1-1-1 医院 的功能、任务 1、临床科主任具有正高职称 和定位明确， 保持适度规 2、50%以上的护士具有大专及以上学历 模，符合三级 医院设置标准 3、平均住院日≤11天。 4、床位使用率≤93%
查阅文件、 护理部 现场查看、 任何一项指标未 随机抽考3名 达到，不得“C” 医务人员 护理部 护理部 查阅资料、 随机抽手术 科室、非手 术科室、医 技科室各一 个科室进行 现场查看
B
2.5分，未达到不 得分 护理部 2.5分，未达到不 得分
护理部
护理部
3-1-3 完善 关键流程(急 诊、病房、 手术室、ICU 、产房、新 生儿室之间 流程)的患者 识别措施，
项
目
基本要求 各项指标符合要求：
主要内容和评审要点 1、医院符合省厅规定的三级医院设置标准，获批准三年以上 2、卫技人员与开放床位比不低于1.15：1 3、病房护士与开放床位比不低于0.4：1 4、在岗病房护士人数占卫技人员总数50%以上 5、全院工程技术人员数占卫技人员总数1%以上 符合“C”，并：
1.5分，试点专业 和病种数、患者 入组率、完成率 一项未达到，扣 0.5分 2.5分，缺一个病 种扣0.5分 1分，有一项未达 标不得分 评挡标准
医务处 医务处 信息科、 医务处
2-4 住院、转诊、转科服务流程管理 项 目 基本要求 主要内容和评审要点 各项指标符合要求： 1、执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务 流程 2、有部门间协调机制，并有专人负责 3、能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施 并公示，能为患者提供复印病历的服务 4、有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告 知患者原因和处理方案 5、医院有制度指导患者在住院治疗期间请假离院时的操作流程 (JCI)；对不接受医生建议、擅自离院的患者有管理和跟踪的制 度和流程(JCI)

江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2019 版）江苏省卫生健康委2019 年8 月江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2019 版）第一章至第六章各章节的条款分布及结果表达 (6)第一章至第六章评审结果 (7)第一章医院功能与任务 (8)1-1 加强医院党的建设（公立医院必选） (8)1-2 建立健全现代医院管理制度，科学制定并执行医院章程 (9)1-3 依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 (10)1-4 医院符合三级综合医院基本标准 (11)1-5 坚持医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应社会职责义务 (14)1-6 承担突发公共事件的医疗救援与公共卫生事件的防控工作 (20)1-7 临床教育、科研及成果推广 (22)1-8 看病就医流向分析 (23)第二章医院服务 (25)1 /2-1 门诊服务管理 (25)2-2 预约诊疗服务 (28)2-3 入院、出院、转科、转院服务流程管理 (30)2-4 基本医疗保障服务管理 (32)2-5 医患合法权益 (33)2-6 投诉与医疗纠纷管理 (35)2-7 就诊环境管理 (37)2-8 医务社工和志愿者服务 (39)第三章医疗技术应用及管理 (41)3-1 依法依规开展医疗技术 (41)3-2 医疗技术临床应用管理 (42)3-3 医疗技术水平和服务能力 (44)3-4 人体器官捐献 (60)2 /第四章医疗质量安全管理与持续改进 (63)4-1 质量与安全管理组织 (63)4-2 医疗质量管理与持续改进 (65)4-3 临床路径与单病种质量管理与持续改进 (69)4-4 住院诊疗管理与持续改进 (71)4-5 手术治疗管理与持续改进 (78)4-6 麻醉管理与持续改进 (87)4-7 急诊管理与持续改进 (95)4-8 重症医学科管理与持续改进 (103)4-9 感染性疾病管理与持续改进 (105)4-10 中医管理与持续改进 (109)4-11 康复治疗管理与持续改进 (110)4-12 疼痛诊疗管理与持续改进 (113)3 /4-13 精神类疾病的管理与持续改进（可选） (115)4-14 药事和药物使用管理与持续改进 (117)4-15 临床检验管理与持续改进 (130)4-16 病理管理与持续改进 (141)4-17 医学影像管理与持续改进 (151)4-18 输血管理与持续改进 (156)4-19 医院感染管理与持续改进 (165)4-20 介入诊疗管理与持续改进 (174)4-21 血液净化管理与持续改进 (179)4-22 临床营养管理与持续改进 (185)4-23 医用氧舱管理与持续改进（可选） (187)4-24 放射治疗管理与持续改进（可选） (192)4-25 其他特殊诊疗管理与持续改进 (196)4-26 病历（案）管理与持续改进 (200)4 /4-27 肿瘤科管理与持续改进 (206)第五章护理管理与质量持续改进 (218)5-1 护理垂直管理体系 (218)5-2 护理人力资源管理 (219)5-3 临床护理质量管理与改进 (222)5-4 护理安全管理 (225)5-5 特殊护理单元管理 (227)第六章医院管理 (233)6-1 依法依规执业 (233)6-2 明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 (236)6-3 人力资源管理 (239)6-4 临床医学教育管理（可选） (243)6-5 科研管理 (244)6-6 信息与图书管理 (246)5 /6-7 财务与价格管理 (251)6-8 医德医风管理 (256)6-9 后勤保障管理 (258)6-10 医学装备管理 (267)6-11 院务公开管理 (273)6-12 医院社会评价 (274)6-13 应急管理 (275)第七章医院管理统计指标 (278)第一部分医院基本信息 (279)第二部分运行指标 (282)第三部分质量管理指标 (287)第四部分疾病病种管理 (298)一、十七类代表性疾病 (299)6 /二、十八类代表性手术 (300)三、特定病种（11 个） (303)四、限制类医疗技术 (312)（一）国家卫健委公布的《限制临床应用的医疗技术（2015 版）》 (312)（二）江苏省限制临床应用的医疗技术目录（2017 版） (313)五、江苏省日间手术病例统计范围 (316)7 /第一章至第六章各章节的条款分布8 /第一章至第六章评审结果评价采用A、B、C、D、E 五档表述方式A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格E-不适用C 档中任一条款未达标，即视为C 档不达标；B 档满分为5 分，达4 分即视为B 档达标；A 档满分为5 分，达4 分即视为A 档达标。

江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2019版）v1.0 可编辑可修改江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2019 版）江苏省卫生健康委2019 年8 月v1.0 可编辑可修改江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2019 版）第一章至第六章各章节的条款分布及结果表达 (6)第一章至第六章评审结果 (7)第一章医院功能与任务 (8)1-1 加强医院党的建设（公立医院必选） (8)1-2 建立健全现代医院管理制度，科学制定并执行医院章程 (9)1-3 依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 (10)1-4 医院符合三级综合医院基本标准 (11)1-5 坚持医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应社会职责义务 (14)1-6 承担突发公共事件的医疗救援与公共卫生事件的防控工作 (20) 1-7 临床教育、科研及成果推广 (22)1-8 看病就医流向分析 (23)第二章医院服务 (25)1 /2-1 门诊服务管理 (25)2-2 预约诊疗服务 (28)2-3 入院、出院、转科、转院服务流程管理 (30)2-4 基本医疗保障服务管理 (32)2-5 医患合法权益 (33)2-6 投诉与医疗纠纷管理 (35)2-7 就诊环境管理 (37)2-8 医务社工和志愿者服务 (39)第三章医疗技术应用及管理 (41)3-1 依法依规开展医疗技术 (41)3-2 医疗技术临床应用管理 (42)3-3 医疗技术水平和服务能力 (44)3-4 人体器官捐献 (60)2 /第四章医疗质量安全管理与持续改进 (63)4-1 质量与安全管理组织 (63)4-2 医疗质量管理与持续改进 (65)4-3 临床路径与单病种质量管理与持续改进 (69) 4-4 住院诊疗管理与持续改进 (71)4-5 手术治疗管理与持续改进 (78)4-6 麻醉管理与持续改进 (87)4-7 急诊管理与持续改进 (95)4-8 重症医学科管理与持续改进 (103)4-9 感染性疾病管理与持续改进 (105)4-10 中医管理与持续改进 (109)4-11 康复治疗管理与持续改进 (110)4-12 疼痛诊疗管理与持续改进 (113)3 /4-13 精神类疾病的管理与持续改进（可选） (115) 4-14 药事和药物使用管理与持续改进 (117)4-15 临床检验管理与持续改进 (130)4-16 病理管理与持续改进 (141)4-17 医学影像管理与持续改进 (151)4-18 输血管理与持续改进 (156)4-19 医院感染管理与持续改进 (165)4-20 介入诊疗管理与持续改进 (174)4-21 血液净化管理与持续改进 (179)4-22 临床营养管理与持续改进 (185)4-23 医用氧舱管理与持续改进（可选） (187)4-24 放射治疗管理与持续改进（可选） (192)4-25 其他特殊诊疗管理与持续改进 (196)4-26 病历（案）管理与持续改进 (200)4 /4-27 肿瘤科管理与持续改进 (206)第五章护理管理与质量持续改进 (218)5-1 护理垂直管理体系 (218)5-2 护理人力资源管理 (219)5-3 临床护理质量管理与改进 (222)5-4 护理安全管理 (225)5-5 特殊护理单元管理 (227)第六章医院管理 (233)6-1 依法依规执业 (233)6-2 明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 (236) 6-3 人力资源管理 (239)6-4 临床医学教育管理（可选） (243)6-5 科研管理 (244)6-6 信息与图书管理 (246)5 /6-7 财务与价格管理 (251)6-8 医德医风管理 (256)6-9 后勤保障管理 (258)6-10 医学装备管理 (267)6-11 院务公开管理 (273)6-12 医院社会评价 (274)6-13 应急管理 (275)第七章医院管理统计指标 (278)第一部分医院基本信息 (279)第二部分运行指标 (282)第三部分质量管理指标 (287)第四部分疾病病种管理 (298)一、十七类代表性疾病 (299)6 /二、十八类代表性手术 (300)三、特定病种（11 个） (303)四、限制类医疗技术 (312)（一）国家卫健委公布的《限制临床应用的医疗技术（2015 版）》(312)（二）江苏省限制临床应用的医疗技术目录（2017 版） (313)五、江苏省日间手术病例统计范围 (316)7 /第一章至第六章各章节的条款分布8 /第一章至第六章评审结果评价采用A、B、C、D、E 五档表述方式A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格E-不适用C 档中任一条款未达标，即视为C 档不达标；B 档满分为5 分，达4 分即视为B 档达标；A 档满分为5 分，达4 分即视为A 档达标。

附件：
江苏省医院评价标准与细则
（三级综合医院）
医务科部分
江苏省卫生厅
二○○六年七月
※核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。

※主要质量效率指标：入、出院诊断符合率≥95%；手术前、后诊断符合率≥95%；临床主要诊断与病理诊断符合率≥95%；病房危重病员抢救成功率≥88%；
无菌手术切口甲级愈合率≥97%；无菌手术切口感染率≤0.5%；麻醉死亡率≤0.02%；择期手术患者术前平均住院日≤3个工作日；平均住院日≤15天；病床使用率85～93%等等。

省卫生厅根据医院发展实际对指标内容及要求实行动态调整。

三、医疗技术（总分180分，其中附加分30分）
※探索性医疗技术指医疗机构引进或自主开发的在国内、省内尚未使用的新技术。

※SCI科学引文索引ISTP科学会议录索引EI全程索引ISR科学评论索引。

• • • • 【Ｃ】 1．制订各种传染病职业暴露后应急预案。 2．相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
生命之托 重于泰山 诚信服务 实现康复
• 对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并 作相关记录。 • 【Ａ】符合“Ｂ”，并 • 有职业暴露处置登记及随访记录，有根据职业暴露 的案例分析改进职业暴露管理。
质量控制人员团队
6为临床提供服务
8危急值与院感控制
内江市第二人民医院检验科
评审表述方式
生命之托 重于泰山 诚信服务 实现康复
• 评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。 • Ａ-优秀、Ｂ-良好、Ｃ-合格、Ｄ-不合格、 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功 能任务未批准的项目，或同意不设置的项 目。 • 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须 先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优 秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
内江市第二人民医院检验科
4．16．2．3实验室配置充分的安全 防护设施
• 【Ｃ】
生命之托 重于泰山 诚信服务 实现康复
• 1．根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充 分的个人防护。 • 2．配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材，并保 证以上设施可正常工作。 • 3．设立适当的警示标识，对生物安全、防火防爆安全、 化学安全等做出充分警示。 • 4．如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测 ，保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性。 • 5．对相关人员进行培训。
内江市第二人民医院检验科
生命之托 重于泰山 诚信服务 实现康复
• • • • •
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．根据实验等级设置个人防护，能执行。 2．实验室出口处设有专用手部消毒设备。 3．各种设施定期维护，保障正常。 【Ａ】符合“Ｂ”，并

附件1：
江苏省医疗机构校验现场审查基本标准（试行）
(一)
（医院及设置床位的其它医疗机构）
单位名称：
注：1、部分医疗机构开展业务未涉及本标准中的部分内容，相应分值可不计，剩余分值折合成百分率。

2、一级医院或100张床位以下的其它类别医疗机构，对第三条的第1、2项要求可酌定。

3、得分率＞80%的为校验现场审查合格；80%≥得分率≥60%的为校验现场审查基本合格；得分率＜60%的为校验现场审查不合格。

4、现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接定为不合格。

专家组审查意见
经现场审查，（单位名称）现场审核分数为分，得分率为，判定结果是（合格、基本合格）基本达到了该机构对应的《医疗机构基本标准》所规定的要求，建议予以批准。

审查专家（签字）
审查日期：年月日
附件2：
江苏省医疗机构校验现场审查基本标准（试行）
（二）
（门诊部、诊所等未设置床位的医疗机构）
单位名称：
得分率＞80%的为校验现场审查合格；80%≥得分率≥60%的为校验现场审查基本合格；得分率＜60%的为校验现场审查不合格。

2、现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接定为不合格。

专家组审查意见
经现场审查，（单位名称）现场审核分数为分，得分率为，判定结果是（合格、基本合格），基本达到了该机构对应的《医疗机构基本标准》所规定的要求，建议予以批准。

审查专家（签字）
审查日期：年月日。

10
设备配备不合要求,每缺1件扣5分。设备无配置许可证,每缺1件扣3分。
6.医疗机构工作制度、人员岗位职责齐全、实用。
核查医疗机构工作制度、人员岗位职责。
5
医疗机构工作制度、人员岗位职责每少1项扣2分；不实用扣1分
二、依法执业情况
1.医疗机构依法执业情况
1、核查《医疗机构执业许可证》核准登记项目与医疗机构实际情况（核准项目变动应先办理申请变更登记手续）；
核查医疗机构科室设置
15
必设诊疗科目每缺1个扣5分
3.人员配备达到相应的《医疗机构基本标准》
核查医生、护士、卫技人员花名册和资格、执业、职称证，人员与科目相符。
25
每床位配备卫生技术人员比例每下降2%扣1分；床护比每下降2%扣1分；人员职称不达标每人扣5分；每个必设诊疗科目无注册医师扣10分，每个非必设诊疗科目无注册医师扣5分；其它人员配备不达标扣5分/人
查阅检验、影像、药剂、输血等科室资料、现场察看。
10
一处不符合规定扣3分。
注：1、部分医疗机构开展业务未涉及本标准中的部分内容，相应分值可不计，剩余分值折合成百分率。
2、一级医院或100张床位以下的其它类别医疗机构，对第三条的第1、2项要求可酌定。
3、得分率＞80%的为校验现场审查合格；80%≥得分率≥60%的为校验现场审查基本合格；得分率＜60%的为校验现场审查不合格。
不良执业行为记分记录
附件3-2：
卫技人员表格
单位名称：
姓名
科别
执业类别
职称
备注
附件3-3：
诊疗科目与人员对应表
单位：
诊疗科目
负责人
科室人员
备注
预防保健科
内科
外科