痞证证治(2020)

胆汁返流性胃炎：邹春光等运用半夏泻心汤加味治 疗胆汁返流性胃炎70例。所有患者主要临床表现均 为上腹部胀痛、恶心、口苦、食欲不振等。方药： 半夏、干姜、甘草、大枣各10g，黄连6g，党参、 木香、厚朴、郁金各12g，蒲公英15g。便秘者加 枳实、大黄；寒证明显加吴茱萸、肉桂；夹食滞者 加焦三仙；恶心加竹茹、生姜；嗳气者加代赭石、 旋覆花。
十二指肠炎：朱琳运用半夏泻心汤加减治疗 十二指肠炎16例。主要表现为消化不良，上 腹胀，嗳气，反酸，恶心呕吐，舌红，苔黄 腻，脉弦滑。制半夏、黄芩、茯苓、枳壳各 10g，黄连3g，砂仁4g，薏苡仁30g，厚 朴15g。酸水多加吴茱萸、煅瓦楞子各3g， 煅乌贼骨30g；嗳气、呕吐明显加代赭石 15g，旋覆花3g。
张仲景所立以半夏泻心汤为首的诸泻心 汤方，实为内科治疗胃病开辟了法门。 临床所见单纯胃寒或胃热证，均不难治， 若遇寒热错杂证则棘手，但善用诸泻心 汤者，则有方可施。
▪ 临床应用非常广泛，但更多的是用于消 化道疾病，如急性胃炎，急性肠炎，急性
吐泻，痢疾，神经性呕吐，疝痛等。
▪ 我们在临床上体会本方有止呕、止痛、 止泻等功效。
其它中药泡服法举例。
《伤寒杂病论》特定煎服法 直接用水煎法：使用最多。 去渣再煎：如小柴胡汤、半夏泻心汤。 米熟汤成：如白虎汤。
麻沸汤渍之：如大黄黄连泻心汤、附子 泻心汤。
先煎：如葛根汤之葛根，麻黄汤之麻黄。
后入：如大承气汤之芒硝，大陷胸汤之 芒硝。
烊化：如黄连阿胶鸡子黄汤之阿胶。
按之濡—— 附子泻心汤——邪热壅滞兼 表阳虚弱，有恶寒汗出——清热泻痞扶 阳
二、寒热错杂痞证治
1．半夏泻心汤证（149）（p156）——少阳证误下 后，柴胡、陷胸、泻心等汤的治法。
149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证 具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。 此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出 而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸 汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之， 宜半夏泻心汤。”
2.论热痞兼表的治则—先表后里（164） （p151） 164条：“伤寒大下后，复发汗，心下痞， 恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解 表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻 痞宜大黄黄连泻心汤。”
伤寒先下后汗 心下痞——误下后，邪陷中焦（言外之意，还有
心烦，小便黄赤，大便不爽） 恶寒者——风寒在表，尚未全解
▪ 主证： 心下痞，按之濡——属气痞 其脉关上浮——关主中焦，浮是阳邪，
无形邪热独盛于中焦
以方测证，当有烦热，口渴，舌红苔黄， 吐衄血。
治法：泻热开结除痞。
方药：大黄黄连泻心汤（林亿、《千金翼方》注云有 黄芩，从其说）。
煎服法：沸水泡三黄，取其气，薄其味，使之利于清 上部无形邪热，而不在泻下里实之法。徐大椿：“凡 治下焦之补剂，当多煎以熟为主，治上焦之泻剂，当 不煎以生为主。”
不全性幽门梗阻：林群莲等用半夏泻心汤治疗不全性幽门梗 阻41例。多伴有朝食暮吐，暮食朝吐，或食下一二小时吐出， 或宿食不化。方药：半夏、干姜、黄连、黄芩、党参、大枣、 甘草、生大黄。寒重者，倍用干姜，或加淡附片；热重者， 倍用黄连或黄芩，并可酌加蒲公英；呕吐酸臭者，加建曲、 炒谷麦芽；呕吐痰涎者，加砂仁、桂枝；大便干结者，加生 大黄粉2-4g，冷开水稀释后胃管注入，1日1-2次，以大便日 行2-3次为佳。治反胃，生大黄必用，少量用3-6g以健胃， 大量用10-15g以通腑。
证候特点
1 特点：痞，按之自濡——自觉有痞塞之 感，触诊却濡软不硬。
2 与结胸之鉴别： 结胸——有形之邪内结——心下痛，按 之石硬，脉沉紧 痞证——无形之邪内壅——心下痞，按 之自濡
证治分类
一、热痞证治 1．大黄黄连泻心汤证（154）（p151）
154条：“心下痞，按之濡，其脉关上浮 者，大黄黄连泻心汤主之。”
病因病机
一、表证误下，表邪内陷入里而成（131、 151）
131条：“病发于阳，而反下之，热入因 作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞 也。所以成结胸者，以下之太早故也。” （p139，新世纪教材页码，下同）
（131上）辨结胸与痞证的成因
病发于
阳——有形之邪（如痰水） 误下
阴——无形之邪（无痰水）
痞证证治
内容提要
▪ 痞证证治概要(五泻心汤方证、旋复代赭
汤证、五苓散证、赤石脂禹余粮汤证、 痞证的鉴别诊断）
▪ 痞证证治讨论。
痞证证治概要
概念
指心下痞闷不适，有涨满，但不疼痛或 疼痛不甚为特点的病证。
大致相当于现代医学的胃肠道疾病。
痞的含义
主要有四：
症状：《说文》：“痞，痛也”。但《伤寒 论》中说：“但满而不痛者，此为痞。”《诸 病源候论》说：“痞者，心下满也”。
特定水煎：如苓桂术甘汤以甘澜水煎， 麻黄连翘赤小豆汤用潦水煎。
加酒、醋、蜜等煎：如炙甘草汤、当归 四逆加吴茱萸生姜汤加清酒，苦酒汤用 苦酒等。
▪ 临床应用：一是火热内盛之热痞、胃脘痛、癫狂、便秘以及外科 疔疖疮疡等；二是迫血妄行之各种出血证；三是火热上炎之头痛、 眩晕、牙痛、口舌生疮等。
▪ 胃肠系统疾病：以本方为基础，随证化裁，治疗反流性食管炎、 慢性胃炎、胆汁反流性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡等属胃热内 盛者有效。
结胸 痞证
151条：“脉浮而紧，而复下之，紧反入 里，则作痞，按之自濡下之
（麻黄汤证）
紧（表邪） 反入里
表邪入里，壅聚心下，脾胃 痞证
升降功能失职，气机痞塞
二、胃气素虚，邪气乘虚陷入 ▪ 饮食因素（饮食不节致脾胃损伤） ▪ 情志因素（肝气不舒影响脾胃失和）
少阳证误下三种转归
正气强，虽误下，没有变逆——柴胡证仍 在，复与柴胡汤
素有水饮，误下后，邪热内陷，水热互 结——心下满硬痛——大陷胸汤
胃气不健，误下，邪热内陷，搏结不甚— —但满而不痛——半夏泻心汤
补充症状 恶心、呕吐——胃气不降 肠鸣、下利——脾气不升 苔多滑腻或白或黄，脉濡或弦。 据《金匮要略》及《伤寒论》157、158条
加减应用
慢性萎缩性胃炎、胃酸少者——加乌梅、白芍、五味子 等药；
肥大性胃炎、溃疡病吐酸水者——加珍珠层粉、煅瓦楞 子等；
上腹部灼热、口苦、尿黄——加白芍、白花蛇舌草； 腹胀——加枳实、川朴等。 本方对改善湿热型迁延性慢性肝炎的临床症状及降酶有
一定作用。
半夏泻心汤化裁方剂
疏郁泻心汤：半夏泻心汤与四逆散合方。 宣肺泻心汤：半夏泻心汤加桔梗、贝母、百部而成。 升清泻心汤：半夏泻心汤合痛泻要方而成。 开胃泻心汤：半夏泻心汤加鸡内金、炒薏仁而成。 宽胸泻心汤：半夏泻心汤与小陷胸汤合方而成。 化浊泻心汤：半夏泻心汤加藿香、佩兰、厚朴而成。 降逆泻心汤：半夏泻心汤加旋复花、苏子而成。 散痛泻心汤：半夏泻心汤加元胡、佛手片而成。
补充
治则：和中降逆消痞
方药
半夏——降逆止呕散结 辛开
芩连——泄痞热
苦降
参姜草枣——补益脾胃 甘调
（寒温并用，消补同施）
服法：去渣再煎，使药性和合，不偏不 烈，利于和解。去渣再煎的方法，只出 现在柴胡剂与半夏、生姜、甘草三泻心 汤之中。
又本方系小柴胡汤加黄连，以干姜易生 姜而成，故亦属和解剂。为治痞之良方。
里 同
先里后表
里实已成（124） 素虚外感（102）
病
表里均等（146、301、40、41）
变法（活法）
表里同治
侧重治表（38、39） 侧重治里（163）
变法（活法）
3.热痞兼阳虚的证治——附子泻心汤 证（155）（p154）
164条：“心下痞，而复恶寒汗出者，附 子泻心汤主之。”
热痞“复恶寒汗出” 若伴发热—热痞兼表——先表后里（164） 不伴发热—热痞兼表阳虚—消痞扶阳（155）
半夏泻心汤
慢性胃炎：李克东运用半夏泻心汤加减治疗幽门螺 旋杆菌相关性慢性胃炎92例，效果较好。基本方： 半夏10g，干姜10g，党参15g，黄芩10g，黄连 10g，吴茱萸6g，枳实8g，炙甘草10g，大枣5枚。 胃脘痛较甚者加延胡索10g；反酸甚者加瓦楞子 10g；呕吐较甚者加陈皮10g；腹胀嗳气者加川厚 朴10g；有内热舌苔黄燥者可重用黄连，减少干姜 用量；舌苔厚腻者加白术10g、佩兰10g；大便秘 结者加大黄8g。
病名：《广韵》“痞，腹内结病。”《伤寒 论》的痞证是指以心下痞为主症的一类证候。
腹内肿块：如167条：“病胁下素有痞，连在 脐旁”。
病机：主要是气机阻滞。如“但气痞耳”。
“心下”指什么部位？
从条文所述症状及治疗用方看，当指胃 脘部，即中上腹部。《说文解字》:"心， 在身之中”，身体腹侧体表的中心部位 当是剑突处，因此，心下当是剑突下的 中上腹部。
胃窦胃炎：龙敏丽运用半夏泻心汤加减治疗 胃窦胃炎62例。方药：姜半夏15g，黄芩 6g，黄连6g，干姜10g，甘草6g，白芍 12g，党参15g，大枣10g。单纯性胃窦胃 炎加佛手10g，砂仁6g，厚朴10g；伴幽门 痉挛加公丁香6g，柿蒂10g；伴高血压者加 代赭石15g，夏枯草15g，天麻10g。
十二指肠壅积症：崔骞运用半夏泻心汤加减治疗十 二指肠壅积症48例。均经x光透视确诊，并排除肿 瘤等疾病。方药：苏梗30g，槟榔、石菖蒲各15g， 半夏12g，黄芩、干姜、人参、黄连、炙甘草各9g。 服药期间，禁食鸡、鱼、茶、辣及绿豆等食品。气 滞重加柴胡、青皮；脾胃气虚重加黄芪、当归、升 麻；呕重加旋覆花、竹茹、白蔻仁等。
（兼发热，头痛，脉浮） ▪ 治则： 先解表——桂枝汤
后攻里——大黄黄连泻心汤
表里先后治法
单纯
表证——汗法（44、45、12）
里证 实热证——清、下法（176） 虚寒证——温法（323）
常法（定法）
先表后里
里实未成（36、235） 表证为主（276、 36）
常法（定法）
表
正虚已甚（91、92、364、372）