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·国外医学·美国临床肿瘤学会乳腺导管原位癌保留乳房手术切缘指南DOI ：10.3877/cma.j.issn.1674－0807.2016.06.015作者单位：400038重庆，第三军医大学西南医院乳腺外科（黎君彦、齐晓伟）；618000四川省德阳市人民医院乳腺外科（黎君彦）尽管保留乳房治疗（breast conserving therapy ，BCT ）在乳腺导管原位癌（ductal carcinoma in situ ，DCIS ）中应用广泛，但目前还没有对最佳的无瘤切缘宽度形成共识。
资料显示，大约每3例行BCT 的DCIS 患者中就有1例需要再次手术。
针对上述问题，肿瘤外科学会（Society of Surgical Oncology ，SSO ）、美国放射肿瘤学会（American Society for Ｒadiation Oncology ，ASTＲO ）和美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology ，ASCO ）通过一项涵盖20项研究的系统评价（纳入7883例患者）和其他已发表数据，制定了新版DCIS 保留乳房手术+全乳放射切缘共识指南，并于2016年8月15日在线发表在《临床肿瘤学杂志》（J Clin Oncol ）上，现将该指南摘译如下。
一、阳性切缘问题：切缘阳性是否增加同侧乳腺肿瘤复发（ipsilateral breast tumor recurrence ，IBTＲ）率？全乳放射治疗（whole-breast irradiation ，WBＲT ）会降低这种风险吗？推荐：阳性切缘定义为切缘被墨汁染色。
切缘阳性会显著增加IBTＲ风险，这种风险的增加不能被WBＲT 抵消。
推荐强度：强。
证据强度：强（随机对照试验Meta 分析；观察性研究Meta 分析；单个随机对照研究）。
对于阳性切缘，一致认为其预示着潜在的切除不完全和IBTＲ风险增加。
2020年《美国外科年鉴》解读：早期乳腺癌保乳总生存期优于全乳切除手术治疗是影响乳腺癌患者生存预后的重要因素，如何更好地选择手术方式使早期的乳腺癌患者获得更佳的生存结局？早期乳腺癌患者，其手术方式大体可分为乳腺癌根治手术与保乳手术两种。
这两种手术方式所取得的不同生存结局，一直是乳腺外科医师所争论探讨的话题。
目前，对于早期乳腺癌治疗方式的推荐，主要参考的是著名的NSABP B-06试验，该研究选取了2163例早期乳腺癌患者（1976~1984），证实了乳房保乳手术联合放射治疗与全乳根治性切除具有几乎等效的生存结局，该试验20年随访结果于2002年公布于著名期刊《新英格兰医学杂志》。
另外，近10多年来的多项研究均证明，对于早期乳腺癌患者，乳房保乳手术联合放疗相比全乳切除术可以提高患者的总生存期。
但这些研究未将乳腺癌的共病情况及肿瘤特征纳入评价指标，包括HER-2受体状态、是否同时应用化疗或内分泌药物治疗等。
且近年来乳腺癌辅助治疗方法不断地发生着改变与创新，现代乳腺外科诊治水平正飞速发展，故在此情况下，多种肿瘤相关指标的评价及非手术治疗方法的联合应用是否会对两种手术治疗方式后患者总生存期的评价产生影响引人思考。
2020年7月13日，美国《肿瘤外科年鉴》在线发表了涉及20余万例乳腺癌患者的大数据分析报告，该报告利用美国国家癌症数据库近10年来的早期乳腺癌患者数据，对他们的5年、7年的总生存结局进行了对比分析。
作者首先从美国国家癌症数据库提取2004~2015年间的患者数据，获取了I～II期乳腺癌女性患者共计431899 例数据，其中302299 例进行了乳腺癌保乳治疗（乳房肿块切除术+放疗），129600 例进行了乳房全切除术。
考虑到评价参数较多，为减少数据偏差与混杂变量的影响，采用倾向评分匹配，根据年龄、种族、合并症评分、肿瘤部位、左侧右侧、单侧双侧、组织学类型、分级、肿瘤大小、局部淋巴结状态、淋巴血管浸润、激素受体状态、化疗和内分泌治疗等特征，按1∶1的比例，匹配对之间最大允许差值为10%，并以总生存期为主要结局衡量指标。
2017年St.Gallen国际乳腺癌会议内外科热点问题解读郑亚兵;俞洋;王晓稼【摘要】两年一度的St.Gallen国际乳腺癌会议与专家共识是对过去2年来乳腺癌领域所出现的新的治疗证据的盘点和总结.第15届St.Gallen国际乳腺癌会议就早期乳腺癌新辅助化疗、辅助化疗、辅助内分泌治疗、辅助靶向治疗的“加减法”进行了充分的讨论与表决,外科领域就保乳手术、前哨淋巴结活检术的适应证和禁忌证等问题以及新辅助化疗后的保乳术和前哨淋巴结活检进行了重点讨论;会议注重“对患者利益最大化,损害最小化”的原则,使乳腺癌综合治疗更加“精准”和“个体化”.本文对内外科的热点问题作一解读.【期刊名称】《健康研究》【年(卷),期】2017(037)004【总页数】5页(P361-365)【关键词】乳腺肿瘤;治疗;共识;解读【作者】郑亚兵;俞洋;王晓稼【作者单位】浙江省肿瘤医院肿瘤内科,浙江杭州310022;浙江省肿瘤医院肿瘤内科,浙江杭州310022;浙江省肿瘤医院肿瘤内科,浙江杭州310022【正文语种】中文【中图分类】R737.92017年3月15—18日第15届St.Gallen国际乳腺癌会议在美丽的奥地利首都维也纳盛大召开。
今年大会的主题是在早期乳腺癌的治疗决策上如何做到根据临床病理特征和分子分型进行加法和减法的合理应用，从而最大程度避免治疗不足或治疗过度，实现“量体裁衣”的个体化治疗。
会议最后一天，来自全球53位乳腺癌专家组成员对200余个乳腺癌诊治领域的热点问题进行投票表决，并形成了专家共识。
本文将对内外科治疗部分的共识进行解读。
1.1 辅助内分泌治疗的“加法”与“减法” 对于绝经前激素受体阳性的早期乳腺癌患者，加与不加卵巢功能抑制(Ovarian Function Suppression,OFS)一直存有争议。
两个关键性临床研究(SOFT[1]和TEXT[2])结果给出了答案：对于年轻的(<35岁)、淋巴结转移数目较多的(≥4枚以上)、化疗后仍保持绝经前状态的患者，建议加用OFS，至于是OFS联合三苯氧胺(TAM)还是联合芳香化酶抑制剂(AI)，TEXT研究的结果提示OFS联合AI比OFS联合TAM有更好的DFS获益。
Ⅰ～Ⅱ期三阴乳腺癌患者保乳治疗后的预后探讨吕平;崔秀洁【摘要】目的探讨分析Ⅰ～Ⅱ期三阴乳腺癌患者保乳治疗后的预后.方法在本院2014年1月至2016年1月接诊的Ⅰ～Ⅱ期三阴乳腺癌保乳治疗患者中选取90例作为本次研究的对象,采用数字表格法随机分为对照组和观察组,每组各45例.对照组采用改良根治术,观察组采用保乳术治疗,术后对两组患者进行2年随访,比较两组的术后复发率、癌细胞远端转移率及生存率等预后情况.结果观察组患者手术时间、术中出血量、平均引流量、术后并发症及住院时间等手术指标均明低于对照组(P<0.05);经过术后2年的随访了解,两组患者局部复发率、癌细胞远端转移率、术后1、2年生存率比较无明显差异;两组比较差异无统计学意义(P>0.05).结论Ⅰ～Ⅱ期三阴乳腺癌患者保乳治疗效果确切,预后较好,安全性较高.【期刊名称】《中国医药指南》【年(卷),期】2018(016)003【总页数】2页(P98-99)【关键词】Ⅰ～Ⅱ期三阴乳腺癌;保乳治疗;复发率;癌细胞远端转移率;生存率【作者】吕平;崔秀洁【作者单位】朝阳市中心医院肿瘤内科,辽宁朝阳122000;朝阳市中心医院肿瘤内科,辽宁朝阳122000【正文语种】中文【中图分类】R737.9乳腺癌是临床上常用的恶性肿瘤，三阴乳腺癌（TNBC）是指患者的雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）及人表皮生长因子受体（HER-2）的免疫组化检验结果呈阴性的一种乳腺癌[1]。
具有非常高的发病率，占乳腺癌发病率的10%～15%，而且其恶性程度相当高，具有病灶侵蚀性强、易复发、易转移、治疗预后差等特性[2]。
乳腺癌传统治疗采用改良根治术和放、化疗，具有安全性较高，预后较好的特点，有较好的临床治疗效果，是目前治疗早期乳腺癌的主要方法。
随着保乳治疗的逐步推广，在早期治疗中己成为首选治疗方法[3]。
其手术创面小，能最大限度保留做为女性性特征的乳房外观，消除患者形体及心理的遗憾。
浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南1浸润性乳腺癌保乳治疗的外科技术1.1开展保乳治疗的必要条件⑴开展保乳治疗的医疗单位应该具备相关的技术和设备条件以及外科、病理科、影像诊断科、放疗科和内科的密切协作(上述各科也可以分布在不同的医疗单位)。
⑵患者在充分了解乳腺切除治疗与保乳治疗的特点和区别之后，本人具有明确的保乳意愿。
⑶患者客观上有条件接受保乳手术后的放疗以及相关的影像学随访，如乳腺X线、B超或MRI检查等(必须充分考虑患者的经济条件、居住地的就医条件及全身健康状况等)。
1.2保乳治疗的适宜人群主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌证的患者。
1.2.1临床Ⅰ期、Ⅱ期的早期乳腺癌肿瘤大小属于T1和T2分期，尤其适合肿瘤最大直径不超过3 cm，且乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，术后能够保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。
1.2.2Ⅲ期患者(炎性乳腺癌除外)经术前化疗或术前内分泌治疗充分降期后也可以慎重考虑。
1.3保乳治疗的绝对禁忌证⑴同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者。
⑵病变广泛或确认为多中心病灶，且难以达到切缘阴性或理想外形。
⑶肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者。
⑷患者拒绝行保留乳房手术。
⑸炎性乳腺癌。
1.4保乳治疗的相对禁忌证⑴活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者, 对放疗耐受性差。
⑵肿瘤直径>5 cm者。
⑶靠近或侵犯乳头(如乳头Paget’s病)。
⑷广泛或弥漫分布的可疑恶性微钙化灶。
1.5保乳治疗前的谈话⑴经大样本临床试验证实(超过1万名患者)，早期乳腺癌患者接受保留乳房治疗和全乳切除治疗后生存率以及发生远处转移的概率相似。
⑵保留乳房治疗包括保留乳房手术和术后的全乳放疗，其中保留乳房手术包括肿瘤的局部广泛切除加腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检。
保留乳房治疗还需要配合必要的全身治疗，例如化疗和(或)内分泌治疗。
⑶术后全身性辅助治疗基本上与乳房切除术相同，但因需配合全乳放疗，可能需要增加相关治疗的费用和时间。
乳腺癌保乳手术原发灶切缘的评估概述乳腺癌是常见的女性恶性肿瘤之一，手术是治疗乳腺癌的主要方法之一。
对于早期乳腺癌，保乳手术已成为常规手术方式之一。
在保乳手术中，完整地切除原发灶并保护乳房组织，是一个挑战性的手术操作。
原发灶切缘是判断手术切除效果的重要指标，评估原发灶切缘是否干净是判断病人术后预后的重要指标。
评估方法术前评估1.术前超声检查：术前超声检查对乳腺内的病变进行评估，包括病变的大小、位置、数量、形态、密度、内部回声等信息，以指导手术的切除范围和手术方式。
此外，术前还应进行乳腺磁共振检查（MRI），确保完整掌握病变情况。
2.临床体检：包括检查乳房以及腋窝淋巴结情况等。
3.组织学检查：从病变部位进行乳腺细胞穿刺或者活检，确定病变是何种性质，以支持后续手术。
术中评估1.快速病理：快速病理是术中原发灶切缘的评估方法之一，通常在原发灶切除并包扎止血后，立即取出原发灶组织标本进行冰冻切片，由病理学家快速判断切缘是否清晰，以便及时调整手术切缘范围，避免误切、未切或切缘不清的情况。
2.生物蛋白芯片检测：该技术可以检测肿瘤标志物，同时还可以评估细胞的浸润深度和淋巴结转移情况。
该技术能够识别肿瘤细胞在局部组织中的分布情况，从而评价原发灶切缘的清晰度。
3.磁共振成像（MRI）：MRI是一种术中三维成像技术，可以提供高分辨率的图像，非常适合于颅内和骨盆内的成像。
该技术可以评估手术切除部位周围的结构和分布情况。
术后评估1.手术部位细胞学检查：取出术后切断的组织标本，进行组织学检查，以评估原发灶切缘是否干净，是否存在病变残留或者血管侵犯情况。
2.病理学检查：确定原发灶的病理类型、大小、浸润深度并确认有无淋巴结转移，以及是否需要化疗、放疗等辅助治疗方式。
结论乳腺癌保乳手术是乳腺癌治疗的重要手术方式之一，但手术切缘是否清楚直接关系到患者的预后，对于保乳手术来说更为重要。
因此，在确定手术的范围和方法后，进行术前、术中及术后的多种方法进行原发灶切缘的评估，以便及时采取个性化的手术措施，保障手术临床治疗效果的有效实施。
