三甲医院评审任务分解与支撑材料

**** 人民医院 三级综合医院评审 工作分工 第一章 坚持医院公益性

一、医院设置、 功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要 求 评审标准 评审要点 支撑材料 自评等级 1.1.1

医院的功能、 任务和定位明确 , 规模适宜。 1.1.1.1 【 C】

1.等级批准文件 ; 医 院的功能、 任 1. 医院符合卫 生行 政部门规 定二级 医院设 2.3.4.5.6 人事科出具相关务和定位明臵标准，获得批准等级至 少正式执业三年证明材料。 确，保持适度规以上。 （院办） 模， 符合卫生行 2. 卫生技术人员与开放床位之比应不低于政部门规 定二 1.15:1。（人事科） 级医院设臵标

3. 病房护士与开放床位 之比不低于 0.4:1。准。 （人事科、护理部） 人事科负总责 4. 在岗护士占卫生技术人员总数 ≥50%。

5. （人事科） 6. 全院工 程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于 1%。（人事科）

【B】符合 “C，”并 1-4.相关科室出具相关材料。 1.临床科室主 任具有正高职称 ≥90%。 5. 开放床位明显大于执业登（人事科、 医务科） 记床位时，有增加床位的申请 2.护士中具有大专及以 上学历者 ≥50%。 记录。 （人事科、护理部） 3.平均住院日 ≤12 天。（统计室） 4.保持适宜的床位使用率 ≤93%。

（统计室） 5. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 （医务科） 【A】符合 “B”，并 医院功能、任务和定位符合卫 生区域规划，达到卫生行政部门设臵标准。 （院办）

1.1.2 医院

有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术 梯队与处臵能力，医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊 诊疗服务。 1.1.2.1 【C】 1.相关设备、人员名单 主要承担急危

1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急 2.现场查看 重症和

疑难疾危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯 3. 重症医学

床位数及占医院病的诊疗。医学队与处臵能力。 （设备科、人事

科、医务科） 总床位比例。 影像与介入诊 2.急诊科独立设臵，

承担本区域急危重症的 4.医院提供连续性服务的制疗部门可提 供诊疗。（门诊部、急诊科） 度或规定；相关科室排班表。 24 小时急诊诊 3.重症医学床位数占医院总床位的 2%～ 5%。疗服 务。

（医务科） 医务科、门诊部 4.医学影像与介入诊疗部门可 提供

24 小时 1

负总责 急诊诊疗服务。 （门诊部、医学影

像科） 【B】符合 “C，”并 重症收入转出标准、 病历资 重症医学科统一管理全院重症医学床 位，重料。 症医学床位占医院总床位的

5%- 8%，符合重症收治标准的患者 ≥ 80%。（医务 科、重症医学科） 【A】符合 “B，”并 重症收 入转出标准、病历资 重症医学科床位占医院 总床位 ≥8%，符合重料。 症收治标准的患者 ≥ 90%。 （医务科、重症医学科）

1.1.3 临床 科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊 疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重 点科室专业技术水平与质量处于本省前列。

1.1.3.1 【 C】 1.执业许可证； 临床科室一、 二 1. 诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级 2. 上周期医院评审时诊疗科级诊疗科目设医院 设臵标准并获得执业许可登记。 （医务目、技 术能力等；按数量多少臵、人员梯队与科） （不算产科手术）提供住院患诊疗技术能力 2. 一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗者 前十位的手术名称及病种符合省级卫生技术 能力符合省级卫生行政部门规定的标名称。 行政部门规定准，至少保持在上周期二级医 院评审时的层的标准。医务科次。 （提供前一 年手术和住院的前十大病种）负总责

（医务 科、信息科） 【B】符合 “C，”并

省级临床重 点专科材料。 有省级卫生行政部门批准的临 床重点专科。 （科教科） 【A】符合 “B，”并 国家级临床重点专科材料。

有卫生部批准的 临床重点专科。 （科教科）

1.1.4 医技科室服 务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯 队与技术能力符合省级卫生行政部门规定； 专业技术水平与质量处于本省前列。 1.1.4.1 【 C】 符合省级标准。 医技科室服务医院医

技科室、人员编制、设备设施、技术能满足 临床科能力符合省级卫生行政部门标准。 （人

事科、室需要，项目设设备科、医务科） 臵、

人员梯队与【 B】符合 “C，”并 技术能力符合

1. 医技科室主任具有正高职称＞ 70%。（人事

省级卫生行政科） 部门规定的标 2.医技科室

实验室项目完全达到集中设臵、准。 统一管

理、资源共享。（门诊部） 门诊部负总责 3.有 省级临床质控中心或重点专科。 （科教科） 【 A】符合 “B，”并 有国家级临床质控中心或 重点专科。（科教科） 二、医院内部管理机制 科学规范 评审标准 评审要点 支撑材料 自评 等级 1.2.1 坚持公立医院公益性，把维护人民 群众健康权益放在第一位。 2

1.2.1.1 【 C】 1.医院相关材料； 坚持公立医院公 1.医院文化 建设和服务宗旨、院训、发展规 2. 保障基本医疗服务的益性， 把维护人划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群制度与规 范（见制度汇民群众健康权益众健康权益放在第一位。 （院办） 编）； 放在第一位。 2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 3.社会公益活动记录。 院办总负责 （医保办、医务科） 3.参加 并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年

完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。

（ 1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。 （党办、

医务科） （ 2）完成边远地区医疗服务援助项目。 （医务科）

（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、

募捐等）。（预防保健科、工会、医务科、宣传科） （ 4）其他

项目。（院办） 【B】符合 “C，”并 1.制度汇编等； 1.有深化改 革，坚持 “以病人为中心 ”，优化 2.相关材料。 质量、优化服务、 降低成本、控制费用的措施。 （医务科、护理部、门诊部、财务 科） 2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、 媒体、社会好评或获得嘉奖。 （院办） 【A】符合

“B，”并 1.预约 诊疗、临床路径、 1. 深化公立医院改革取得成效。 （院办） 内 部运行机制改革等； 2. 社会调查满意度高。 （纪委、外联部） 2. 社会满意度调查报告。 1.2.2 按照规范开展住院医师规范化培训 工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。

1.2.2.1 【 C】 1.资质认定材料； 按照规范开展住 1.具备临床住 院医师培训基地的资质。 （科 2.培训计划及实施方案；院医师规 范化培教科） 3.见 2 和考试考核记录训工作，做到制 2.有住院 医师规范化培训计划、具体实施方（也可以将培训内容、考度、 师资与经费案，包括：师资、经费、培训空间等支持细核标准 单列）； 落实，做好培训则。 （科教科、医务科） 4.定期评估报 告。 基地建设。 3.课程设计、培训内容、考核符合住院医师科 教科负总责 规范化培训要求。 （科教科、医务科） 4.严格执行 住院医师规范化培训计划，定期 评估总结。（科教科、医务科） 【 B】符合 “C，”并 定期征求培训对象、输送 定期征求参加培训 的住院医师及输送单位对单位的意见记录。 住院医师规范化培 训工作的意见和建议。 （科教科） 【 A】符合 “B，”并 征求意见 用于改进培训 根据定期总结和征求意见，持续改进住院医的工 作记录。 师规范化培训。（科教科） 1.2.3 将推进规范诊疗、临 床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重 点项目。 3

1.2.3.1 【 C】

1.临床路径工作方案； 将推进规范诊 1.根据卫 生部《临床技术操作规范》 、《临床 2.单病种实施方案； 疗、临 床路径管诊疗指南》 、《临床路径管理指导原则（试行） 》 3.各专 业诊疗指南、操作理和单病种质量和卫生部各病种临床路径， 遵循循证医学原规范、工作流程；医护技控制作为推动医则， 结合本院实际筛选病种，制定本院临床药等质量管理方案（见 相疗质量持续改进路径实施方案。 （质管办） 关工作实施方案） ； 的重点项目。 2.根据卫生部发布的单病种质量指标，结合 4.护

理工作规范与标准。 医务科、质管办本院实际，制定实施方案。

（医务科） 负总责 3. 医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量 管理方案。（医务科） 4.根据卫生部下发的《临床护理实践指

南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。 （护理部） 【B】符合“C，”并 监管记录 有专门部门和人员对诊疗规范、临 床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改

进。（医务科、质管办、护理部） 【 A】符合 “B，”并 1.见路径工 作方案； 1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进 2.单病种

工作总结、病历入临床路径患者入组率、入组后完成率符合资

料； 要求。（质管办） 3.信息化管理平台（路 2.心肌梗死、心

衰、脑梗死、肺炎、髋、膝径、单病种） 。 关节臵换术、冠状

动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。 （医

务科） 3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 （信息科）

1.2.4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院

日、缩短患者诊疗等候时间。 1.2.4.1 【C】 1.2.调研报告；

提 高工作效率， 1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调 3.调研

结果用于改正措优化医疗服务流研。 （门诊部、医务科、护理部） 施的材料。（合二为一） 程，缩短患者诊 2.对影响医院平均住 院日的瓶颈问题有系统疗等候时间和住调研。 （医务科）

院天 数。 3. 有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时门诊部负总责 间和住院天数的措施。 （门诊部、医务科） 【B】符合 “C”，并

多部门协作工作记录 医院从系统管理、流程再造等方面通过 多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率， 缩短患者诊疗等候时间和住院时间。 （门诊部、医务科、护理部、 信息科） 【A】符合 “B，”并 门诊等候时间、平均住院 1.门诊等

候时间缩短，无排长队现象。 （门日前后对比。 诊部） 2.医技

普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时

间。（门诊部） 3.近五年住院天数有降低趋势。 （医务科、信息

科）

1.2.5 按照《国家基本药物临床应用指南》

和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品 使用管理有关规定，规范医师处方行为，确 保基本药物的优先合理使用。 1.2.5.1 【C】 1.

优先使用基药管理规 按照《国家基本 1.有贯

彻落实《国家基本药物临床应用指南》定； 药物临床应用指和《国家基本药物处方集》 ，

优先使用国家基 2.工作记录。 南》和《国家

基本药物的相关规定及监督体系。 （药剂科、

本药物处方集》质管办） 及医疗机构药品 2.