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病程记录书写规范一、病程记录病程记录是指继入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。
病程记录的质量反映医疗水平的高低二、病程记录的内容1、患者的病情变化；2、重要的检查结果及临床意义；3、上级医师查房意见；4、会诊意见；5、医师分析讨论意见；6、所采取的诊疗措施及效果；7、医嘱更改及理由；8、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
三、病程记录的基本要求1、及时；2、真实；3、有分析，有综合，有判断。
4、注意要全面系统、重点突出、前后连贯。
四、一般病程记录的内容1、记录时间。
2、病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便），可根据病情需要有针对性地记录，并注意记录与中医辨证治疗有关的内容。
3、病情变化，症状、体征的改变或有何新的发现，各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析、判断和评价。
4、对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊断的依据。
5、治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其理由。
（尤其注意抗生素）6、家属及有关人员的反映、希望和意见（应写明上述人员的全名）。
7、医师签名。
（实习医师、进修医生、研究生书写，应有带教医师签名。
）8、应有出院前病程记录。
记录患者出院时的症状、体征、重要检查结果及出院注意事项。
应有主治或以上医师同意出院的意见。
五、特殊病程记录1、首次病程记录；2、上级医师查房记录；3、诊疗操作记录4、抢救记录；5、谈话记录；6、会诊记录；7、疑难病例讨论记录；8、转出（入）记录；9、阶段小结；10、出院记录；11、死亡记录；12、死亡讨论记录。
13、术科尚包括：（1）术前讨论记录；（2）术前小结（3）麻醉记录；（4）手术记录；（5）术后病程记录。
（一）、首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。
应当在患者入院8小时内完成。
内容包括：1、书写时间，“首次病程记录”标题（居中）；2、病例特点（患者姓名、性别、年龄；入院记录中问诊、体格检查、专科检查记录、辅助检查等内容）；3、入院诊断；4、诊断依据及鉴别诊断（这是分析、归纳、推理和判断的过程。
2018年05月09日首次病程记录患者殷明泽，男，2岁8个月，因“至今说话不能成句”入院，病史父母亲代诉，基本可靠。
采集记录于当日。
（一）病历特点：现病史：患者1岁后开始会说爸爸、妈妈，但至今仍只能说爸爸、妈妈、阿姨等两个字的词语，对三个字及三个字以上语句便不能表达出来，成句困难。
与同龄儿童能一起玩耍，有时想要得到什么东西，欲表达，但却难以用言语表达出来。
未予系统治疗。
今家属为求进一步治疗就诊我院门诊,故以“语言发育迟缓”收入我科。
自病来精神饮食睡眠尚可，二便如常。
近期体重无明显增减。
既往史：平素体质一般，3个月前因高热（39.2℃）出现抽搐1次。
2天前患者出现咳嗽、咳痰、流浓涕不适，于当地诊所开服“头孢、小儿氨酚黄那敏颗粒、小儿止咳糖浆、利巴韦林”等对症治疗，目前仍有咳嗽、少量咳痰、流清涕不适。
否认“肝炎、结核”等传染病史及密切接触史，否认外伤史，无已知食物及药物过敏史，无输血史及血液制品使用史。
接种疫苗不详。
家族史无特殊。
体格检查：体温36.5℃,脉搏110次/分，呼吸21次/分，体重：14kg；发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，神清，言语交流不能成句，查体合作。
全身皮肤及粘膜无黄染、皮疹、出血点及瘀斑；全身各表浅淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形；双瞳正圆等大，直径约3mm，光敏。
耳鼻未见畸形，听力粗测正常。
口唇无发绀，伸舌居中无震颤，双侧扁桃体无肿大及化脓，悬雍垂居中，软腭上抬有力，咽反射灵敏。
颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。
双肺听诊呼吸音稍粗，余心肺腹查体无异常。
脊柱、四肢无畸形，运动灵活，关节无红肿，未见明显肌肉萎缩。
专科检查：神清、步入病房，查体合作。
表情自如，言语交流不能成句，行走不稳，步态呈跨越步态，双鼻能闻到香皂味，双眼视力在1米处能视物，视野广，双眼球活动自如，无眼球震颤，双耳听力正常，伸舌居中，无震颤，悬雍垂居中，软腭上抬有力，咽反射灵敏。
双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，无面部感觉障碍。
术后首次病程记录时限摘要：一、术后首次病程记录的定义及重要性二、术后首次病程记录的内容与要点三、术后首次病程记录的时限与要求四、术后首次病程记录的实践应用与注意事项五、总结正文：术后首次病程记录是指患者在接受手术治疗后，医护人员对患者病情、治疗措施和护理计划等方面的首次全面、详细的记录。
它是病历的重要组成部分，对于患者病情的了解、治疗方案的制定和医疗质量的评估具有重要的意义。
一、术后首次病程记录的定义及重要性术后首次病程记录是在患者手术结束后，医护人员对患者病情、治疗措施和护理计划等方面的首次全面、详细的记录。
内容包括患者的一般情况、生命体征、伤口状况、引流情况、疼痛程度、药物使用情况等。
术后首次病程记录对于医护人员了解患者术后病情变化、制定合理的治疗方案和护理计划具有重要参考价值。
二、术后首次病程记录的内容与要点1.患者基本情况：包括年龄、性别、体重、民族、婚姻状况等。
2.生命体征：记录术后患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
3.伤口状况：描述伤口大小、颜色、渗血、疼痛等情况。
4.引流情况：记录引流液的颜色、量、性质等。
5.疼痛程度：采用数字评分法（NRS）或其他疼痛评估工具评估患者术后疼痛程度。
6.药物使用情况：记录术后使用的抗生素、镇痛药、激素等药物名称、剂量和频率。
三、术后首次病程记录的时限与要求根据《医疗机构病历管理规定》，术后首次病程记录应在患者术后24小时内完成。
记录内容应真实、准确、完整，字迹清晰，不得随意涂改。
如有病情变化，应及时予以记录。
四、术后首次病程记录的实践应用与注意事项1.医护人员要充分了解患者术后病情，确保记录的准确性。
2.记录过程中要注意保护患者隐私，遵守医疗保密制度。
3.术后首次病程记录应与其他病历资料保持一致，避免矛盾。
4.及时更新病情变化，确保病历的实时性。
五、总结术后首次病程记录是医疗质量和病历管理的关键环节，医护人员要充分认识到其重要性，做好术后首次病程记录的撰写工作。
用自己的话描述“首次病程记录”和“现病史”首次病程记录和现病史是医学领域中常用的两种病历文书形式。
它们都是医生根据患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查等信息，记录下来以供后续医疗诊断和治疗之用的文书。
首次病程记录是指医生在初次接触患者时所做的病历记录。
它是一个系统、全面地描述患者的疾病过程和医学相关信息的过程。
首次病程记录一般包括以下几个基本内容：首先是患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、主诉等。
然后是现病史，即患者当前的病情和症状描述，包括发病时间、症状特点、病程演变等。
接下来是既往史，即患者过去的病史、手术史、药物过敏史等。
再之后是个人史，即患者的个人生活和工作情况，包括职业、婚姻状况、饮食习惯等。
最后是家族史，即患者的亲属中是否有与患者相同或类似的疾病。
现病史是指患者当前的病情和症状描述。
与首次病程记录不同，现病史是在首次病程记录之后，对患者的病情进行病程记录的补充。
现病史中一般包括以下几个方面的内容：首先是主诉，即患者当前的症状和不适。
然后是现病程史，即患者当前病情的演变过程，包括病情起始时间、症状变化情况、治疗及效果等。
接下来是体格检查，即医生对患者进行的身体检查，包括外观、生命体征、皮肤黏膜、心肺腹等系统的检查。
再之后是辅助检查结果，即医生根据患者的症状和体征所做的各种实验室检查、影像学检查等结果。
最后是医生对患者当前病情的初步诊断和治疗计划。
首次病程记录和现病史在临床实践中具有重要的意义。
首次病程记录是医生对患者的初步了解和诊断的依据，它可以帮助医生迅速了解患者的基本情况，进而进行系统的诊断和治疗；现病史则是医生随时跟踪患者病情和治疗效果的重要记录，它能够帮助医生对患者的病情变化进行及时评估和调整治疗方案。
两者结合，可以为医生提供全面、准确的病史信息，从而更好地为患者提供个体化的医疗服务。
总之，首次病程记录和现病史是医学领域中重要的病历文书形式，它们通过系统记录患者的病史、病情和医学相关信息，为医生提供诊断和治疗的依据。
病历记录书写要求
1、入院记录：要求术语准确，脉络清晰、层次分明、逻辑性强，有鉴别诊断信息，查体项目完整，专科情况详细准确而重点突出。
2、首次病程记录：病例特点应要点清晰、文字简洁，拟诊讨论需全面分析入院的主要诊断、次要诊断及重要并发症和特殊情况，体现个人诊断思路，并依此针对性地制定个性化的诊疗计划。
3、病程记录：应详细准确记录患者病情变化、重要辅助检查结果、诊疗思路、选择检查和治疗方案的依据等，必要时进行相关文献复习、完整而客观的病程记录既是医疗文件的重要组成也是临床诊疗过程的客观体现，是病历的精髓所在。
4、专业组查房记录：针对疑难重症患者的病例讨论记录，对患者的诊断和治疗具有重要的临床价值，同时也是临床教学极其宝贵的资源，要求内容详实、重点突出、有理有据。
5、手术记录：手术一般情况，手术经过、术后发现及处理等情况的特殊记录。
要求内容详细、客观准确，能够反映手术全过程。
绘图和照片等形式能够使手术记录更加直观和生动。
6、出院记录：要求病史叙述简洁而重点突出，并系统总结诊疗过程中的检查和治疗情况，个体化地制定出院后随访计划以及注意事项。
7、护理记录：护士对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录，应具有鲜明的专业特色，客观全面地反映患者的病情观察、护理措施和治疗效果。
