病历质控规章制度

最优住院病历管理制度范文（20篇）规章制度的更新和优化是组织发展的必然要求，需要与时俱进，不断完善。

规章制度的目的是为了营造一个公平、公正、和谐的工作环境。

最优住院病历管理制度范文（20篇）篇一1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。

门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。

门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。

出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。

住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。

病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行油泵复印，并进行登记。

不得直接将出院病历交病人去复印。

2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历(详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》)。

进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。

进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。

主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。

科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强特种泵本科室病历质量管理。

3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生(三级查房)查房意见;记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。

抢救病人必须记录时间(到时、分)。

首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。

病程录原则上一般病人(二级护理以下)每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录。

不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。

4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的赛泰泵阀治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。

医院病历管理制度规范第一章总则第一条为规范医院病历管理工作，保障医疗质量和患者隐私权，特制定本规定。

第二条本规定适用于本医院所有临床科室、医疗技术科室及病案室等单位的病历管理工作。

第三条医院病历管理应当以临床实践需要为中心，以患者利益为重点，确保病历真实完整、安全保存，保护患者隐私。

第四条医院领导为本医院病历管理工作的第一责任人，各科室主任为本科室病历管理工作的第一责任人。

第五条病历管理工作应当遵循保密原则，严格保护患者隐私，防止泄露。

第六条病历管理工作应当遵循“一次书写、多次整理”的原则，确保病历信息准确、完整。

第七条病历管理工作应当遵循“以人为本”的原则，尊重患者的权益，提高服务质量。

第八条病历管理工作应当遵循规范、科学、便捷、高效的原则，推进信息化建设，提高工作效率。

第二章病历书写规范第九条医疗人员在书写病历时，应当遵循下列规定：（一）书写要规范、清晰，采用黑色或蓝色墨水书写，不得使用铅笔、钢笔；（二）医生必须署名，并在个人信息处注明职称及工作单位；（三）病历应当注明患者姓名、年龄、住院号、性别、科室、主治医生等基本信息；（四）对于患者的病情描述应当详尽、准确；（五）对检查、化验、治疗等内容应当及时、完整记录，并确保信息真实可信；（六）对于手术操作或治疗措施应当进行详细描述，包括术前、术中和术后处理及注意事项；（七）病历中不得出现有关医生、护士等医疗人员的负面评价；（八）如有病例特殊情况，应当在病历中进行说明。

第十条关键医疗信息在病历中的记录要点（一）入院记录：包括患者主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和处理意见等；（二）查房记录：包括患者住院情况、病情变化、治疗效果和处理意见等；（三）手术记录：包括手术前、术中和术后处理及注意事项等；（四）病理记录：包括病理检查结果、病理诊断及处理意见等；（五）出院记录：包括患者出院情况、医嘱、复诊时间等；第十一条病历书写中禁止出现以下情况：（一）使用患者姓名缩写或代号；（二）内容不实、不准确、不完整；（三）未经授权擅自涂改、篡改或者删除记录内容；（四）书写不规范、难以理解；（五）书写内容中出现敏感信息及个人隐私；（六）未及时记录或漏记关键医疗信息。

病历书写基本规范与管理制度一、医师应严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。

医师应签全名。

二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名、药名等可以例外。

诊断、手术应按照国际疾病和手术分类名称填写。

三、门诊病历书写的基本要求：1.要简明扼要。

病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所及时填写。

主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。

一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

3.每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

4.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6.门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

7.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

四、电子住院病历书写及管理规定第一条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

第二条电子住院病历权限与维护1.医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用。

医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。

2.电子病历权限分为医师、科室质控员、科室主任、医疗质量质控员和病案管理员。

医师权限又设立三级医师权限，分别包括住院医师、主治医师、主任医师（包括主任医师、副主任医师），权限逐级提高。

相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历。

各级权限均可以查阅本科室病历，特殊情况下相关医生可以调阅有关病历，如手术医师开出手术申请单后，麻醉医师可以调阅手术病人病历；跨科会诊医师可以通过申请医师或申请科室所在医师调阅有关病历，如需写相关诊治操作记录，可以通过申请医师权限进入。

病历检查规章制度怎么写一、检查目的病历是医疗机构进行医疗活动的基本资料和重要依据，而医疗质量的好坏与否直接关系到医疗机构的声誉和患者的健康。

为了规范病历的填写和保存，提高病历质量，在此制定本规章制度。

二、检查范围本规章制度适用于所有医疗机构的医务人员，具体包括医生、护士、技师等所有与病历处理有关的人员。

三、检查内容1. 病历的填写要求（1）病历的书写应清晰、端正，文字要规范、准确，不得有涂改。

（2）患者的个人资料应填写完整，包括姓名、性别、年龄、地址、联系方式等。

（3）患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等内容应详细填写，体温、脉搏等生命体征应有规范的记录。

（4）医生应当亲自填写病历，不得委托其他人员代为填写，填写者需在病历上签名，并注明填写日期。

2. 病历的保存要求（1）病历应按患者的档案号进行编号归档，确保档案的完整性和安全性。

（2）病历应妥善保存，避免遗失和损坏，可采用电子病历的形式保存，但必须保证信息的真实性和完整性。

（3）病历的保密性要求严格，不得随意泄露患者的个人隐私信息。

3. 病历的审核要求（1）医院应设立病历审核岗位，负责对病历的填写进行定期审核，以保证病历的质量和准确性。

（2）审核人员应对病历中的各项内容进行逐一核实，如发现错误或不完整的地方应及时通知填写者进行修改。

4. 病历的使用要求（1）医疗机构的医务人员在诊疗过程中应根据患者病情对病历进行及时记录和更新，以保证信息的准确性和完整性。

（2）在病历的使用过程中，应及时对患者的病情和治疗方案进行调整，不得因为病历中的信息不准确或不完整而影响患者的治疗进程。

5. 病历的归档和销毁要求（1）医疗机构应建立完善的病历归档系统，对已完成的病历进行分类整理和归档，确保病历的存档安全和便捷。

（2）病历的存档周期应按照医疗机构的规定进行，到期后应按照规定程序进行销毁处理，避免信息泄漏和安全隐患。

四、检查措施为了保证病历的质量和完整性，医疗机构应制定相应的检查措施和监督机制，具体包括：1. 建立病历检查专门组织，负责对医院内各科室的病历进行定期抽查和检查，发现问题及时处理。

急诊病人病历书写与管理制度第一章急诊病人病历书写要求第一条病历书写的目的为了准确记录患者的病情和治疗过程，保证医疗质量和安全，订立本规章制度。

第二条病历书写的要求1.在接诊的过程中，医务人员应认真填写病历，包含患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、诊断看法、治疗方案等内容。

2.病历应使用书写工具是黑色或蓝色水笔，字迹清楚、工整、无涂改，不得使用红色、铅笔或涂改液。

3.在书写过程中，医务人员应尽量使用规范的医学术语，描述准确、认真，避开使用口头语言或非专业术语。

4.病历书写应注意时效性，病情变动或治疗措施更改时应及时修改病历或添加治疗记录。

第二章急诊病人病历管理要求第三条病历管理的目的为了方便医务人员查询和评估患者的病情，确保病历的保密性和有效性，订立本规章制度。

第四条病历管理的要求1.医务人员应按规定时间将病历归档至指定位置，确保病历的整齐有序。

2.病历应妥当保管，禁止随便带离医院，严禁私自复印、拍照或传输病历内容。

3.医务人员在使用病历时应先登记，包含借阅时间、借阅目的和借阅人员姓名等信息，并在使用完毕后及时归还。

4.病历应设置电子备份，确保病历的安全性和可访问性，禁止任何未经授权的人员进行窜改或删除。

第五条急诊病人病历的归档和保存1.病历应依照就诊日期的先后次序进行归档。

2.急诊病人的病历应保存至患者出院或转科为止，并至少保存5年以上。

3.病历的归档位置及保存期限应定期检查和维护，确保病历的可靠性和安全性。

第三章监督和管理第六条监督和管理的目的为了提高医务人员的责任心和专业水平，确保病历书写和管理的质量和规范，订立本规章制度。

第七条监督和管理的要求1.医院应设立特地的质控部门，负责医疗质量的监督和管理工作。

2.质控部门应定期对医务人员的病历书写进行审核和评估，及时发现和矫正问题，供应必需的培训和引导。

3.对于病历书写不规范的医务人员，质控部门应依照医院的惩罚制度进行处理，并将处理结果报告给相关部门。

医疗质量管理规章制度管理制度一、前言为加强医疗质量管理，规范病历保存管理工作，确保医疗活动的安全性、有效性和连续性，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我院实际情况，特制定本管理制度。

二、病历保存管理1. 病历保存原则（1）真实性：病历内容必须真实、客观、完整，不得篡改、伪造。

（2）及时性：病历书写应及时、准确，不得拖延、遗漏。

（3）规范性：病历书写应遵循国家卫生健康委员会和医院制定的病历书写规范。

（4）安全性：病历应妥善保存，防止丢失、损坏、被盗用。

2. 病历保存方式（1）纸质病历：按照规定格式和要求书写，由各科室负责保存。

（2）电子病历：通过医院信息系统保存，确保数据安全。

3. 病历保存期限（1）门（急）诊病历：自患者最后一次就诊之日起，至少保存15年。

（2）住院病历：自患者出院之日起，至少保存30年。

4. 病历保存要求（1）各科室应指定专人负责病历的收集、整理、保存工作。

（2）病历应放置在干燥、通风、防潮、防火、防盗的场所。

（3）病历保存场所应定期进行检查，发现问题及时处理。

（4）禁止将病历带出医院，确需外借时，应办理相关手续，并确保病历安全。

5. 病历销毁病历达到保存期限后，由医院档案管理部门组织鉴定，确无保存价值的病历，经医院领导批准后，方可进行销毁。

销毁过程应严格遵循相关规定，确保病历信息安全。

三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得使用铅笔或红笔。

（2）病历内容应全面、真实、客观、准确、及时，反映患者的病情及诊疗过程。

（3）病历书写应遵循医学伦理原则，尊重患者隐私权。

（4）病历书写中涉及的时间应使用阿拉伯数字，日期和时间应精确到分钟。

2. 病历书写规范（1）门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等内容。

（2）住院病历：包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、检查检验报告、医嘱、出院记录等。

病历管理制度一、总则为规范病历管理工作，保障患者信息安全，提高医疗质量，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有医师、护士及其他医护人员，包括患者病历的书写、整理、使用、存档、传输等全过程管理。

三、病历书写规范1. 病历书写应以患者的姓名、性别、年龄等基本信息为首行，书写时应使用规范的医学术语和简洁明了的语言。

2. 病历应按照患者就诊的时间先后顺序书写，详细记录就诊医生的诊断、治疗方案、用药情况等信息。

3. 对于麻醉、手术等特殊操作，应按照规定填写相应的麻醉记录单、手术记录单等表格，确保相关信息完整准确。

四、病历整理与归档1. 病历应按照患者的姓名或病历号进行分类整理，保证患者信息的完整性和真实性。

2. 病历归档应按照医疗机构的规定进行，确保病历的安全性和保密性。

3. 病历的留存期限不得少于十年，超时的病历要按照相关规定进行销毁处理。

五、病历使用与查阅1. 医务人员在查阅病历时应先经患者同意或家属代为同意，确保病历信息的隐私性。

2. 医务人员应根据患者就诊的需要进行病历查阅，不得越权查阅他人病历，并严格遵守医疗机构的相关规定。

3. 病历的查阅记录应每日进行备份，以备查阅历史记录。

六、病历传输与电子化管理1. 医疗机构可根据需要建立电子病历系统，实现病历的电子化管理。

2. 电子化管理的病历系统应具备数据库备份、加密传输等功能，确保患者信息的安全性。

3. 医疗机构在实施电子化管理时，应培训医务人员的使用技能，确保系统正常稳定运行。

七、病历管理的监督与考核1. 医疗机构建立病历管理考核制度，对医务人员的病历书写、整理、使用等工作进行定期考核。

2. 对于病历管理中存在的问题，医疗机构应及时纠正并进行整改，确保医疗质量和患者信息安全。

八、附则1. 本制度由医疗机构负责起草，经医务委员会审议通过后执行，并定期进行修订。

2. 医疗机构应加强对医务人员的病历管理培训，提高医务人员的管理水平和意识。

3. 医疗机构领导要注重对病历管理工作的宣传和督促，确保本制度的贯彻实施。

病历质量管理制度
1、医院定期进行病历检查，重点检查书写规范、及时完成、及时打印、及时修改、及时审签，检查报告质量、诊断符合率、用药与检查的合理性；专人负责病历的终末质量检查，重点查内容质量，查核心制度规范执行地、对危死亡及疑难重患者病历重点监控。

检查中发现的问题，及时反馈给有关人员和科主任。

对病历质量存在缺陷较多的科室和个人，下达“整改通知书”，限时整改并按有关规定处理。

2、科室由主治以上医师担任质控员，质控员应熟练掌握医疗文书书写标准，对本科文书时行全面质量控制。

3、病案室负责出院病历及时归档及完整性检查，有缺陷的病历登记在案并通知责任人及时予以修正。

4、医务处、护理部每月对本月病历质量检查中所存在的问题进行讲评、分析、考核、汇总后上报医院医疗质量管理委员会并全院通报。

1。

病历管理规章制度范本最新第一章总则第一条为规范病历管理工作，确保医院病历信息的准确性和完整性，维护患者的合法权益，制定本规章制度。

第二条本规章制度适用于医院所有科室的病历管理工作。

第三条医院病历管理工作应遵循“保密、规范、透明、可追溯”的原则。

第四条医院病历管理工作由医务部门负责。

医务部门应建立健全病历管理领导小组，制定病历管理工作方案，并指导、检查和督促各科室执行。

第五条医院病历管理人员应具备相关的专业知识和技能，严格遵守相关法律法规和医德医风，保守患者隐私信息，严禁泄露病历内容。

第六条医院应定期对病历管理人员进行培训和考核，提高他们的病历管理水平和服务质量。

第七条医院应建立完善的电子病历管理系统，确保病历信息的安全、准确和可靠，便于查询和追踪。

第八条医院应建立健全病历管理档案室，规范存放、管理和利用病历资料，做到文档清晰、分类明确、检索方便。

第二章病历的书写和记录第九条医务人员在诊疗过程中应认真填写病历，包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断意见、治疗方案、转归情况等内容。

第十条医生在诊断、治疗时应留下具体的时间、地点、个人签名，并不得擅自更改或涂改病历内容。

第十一条病历应按照国家统一的病历书写规范进行填写，确保内容的清晰、完整、规范。

第十二条医院应定期进行病历质控检查，对有错误、遗漏或不规范的病历及时进行整改。

第三章病历的归档和保管第十三条医院应建立健全的病历归档和保管制度，规范存放病历档案，保证病历的完整性和可追溯性。

第十四条医院应制定详细的病历档案管理办法，对病历进行分类、编号、封存、保管和销毁。

第十五条病历档案室应配备专职人员进行档案管理工作，确保病历档案的整理、保管和利用。

第十六条病历档案室应按照规定的保密措施，加强病历信息的保护，防止信息泄露和被篡改。

第十七条医院病历档案室应定期对档案进行清点、整理和归档工作，做到档案齐全、秩序井然。

第十八条医院应建立病历档案的借阅管理制度，对借阅人员进行身份审核，限制借阅范围和时间，并做好借阅记录。

健康中心质控规章制度第一章总则第一条目的和依据为了加强健康中心的管理，完善质控体系，提升医疗服务质量，制定本规章制度。

本规章制度依据国家相关法律法规、卫生部门规定和健康中心实际情况制定，是规范健康中心质控活动的基本文件。

第二条适用范围本规章制度适用于健康中心全体员工，包括医生、护士、行政人员等所有工作人员。

第三条质控的目标质控的目标是保障患者的安全和权益，提高医疗服务质量、提升健康中心的声誉和信誉，确保健康中心的可持续发展。

第二章质控原则第四条病历质控原则1. 病历填写要求准确、完整、规范，确保病历内容真实可靠。

2. 病历审核要求严格，对重要信息做到及时审核确认。

3. 病历归档妥善保存，确保完整性和机密性。

第五条医疗质控原则1. 科室负责人负责医疗服务质量的监督和检查。

2. 医生责任心强，医疗行为规范，专业技术过硬，服务态度亲切。

3. 医疗事故发生后，要及时报告，配合调查处理。

第六条设备质控原则1. 所有医疗设备要定期检查保养，确保设备状态良好。

2. 医疗设备使用要严格按照规定操作，确保安全有效。

3. 医疗设备出现故障要及时报修，确保及时修复，不影响医疗服务。

第七条药品质控原则1. 药品采购严格依据规定程序进行，确保药品质量安全有效。

2. 药品保存要求严格，按规定分类存放，确保药品不受污染。

3. 药品使用要按照医嘱使用，避免药物滥用和药物相互作用。

第三章质控管理第八条质控管理机构健康中心设立质控管理机构，负责质控规章制度的制定、执行和监督。

质控管理机构设立质控小组，负责日常的质控工作。

第九条质控工作流程1. 质控小组制定质控工作计划，明确质控目标和任务。

2. 质控小组定期开展质控会议，总结工作进展情况，分析存在问题，提出改进措施。

3. 质控小组每季度组织一次内部质量评审，发现问题及时整改。

第十条质控监督检查1. 质控小组定期对医疗服务过程进行监督检查，及时发现问题并提出改进意见。

2. 质控小组组织医疗服务质量抽查，确保医疗服务质量。