留守儿童摸底排查表格

留守儿童基本情况摸排汇总表
注：1.排查指标填报数据均为0—16岁留守儿童人数，不满十六周岁留守儿童。

各年龄段留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。

2.表间勾稽关系：1列=2列+3列=4列+7列+10列+13列＝16列+17列+18列+19列+20
列+21列+22列=23列+24列+25列;2列=5列+8列+11列+14列；3列＝6列+9列+12列+15列。

3.指标解释：留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法
与父母正常共同生活的不满十六周岁未成年人。

无监护能力是指留守在家的父亲或母亲因重病、重残等原因丧失监护能力，对农村留守儿童父母务工时限，可按连续外出务工3个月以上把握。

4.辍学：义务教育阶段辍学的留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的留守儿童。

填写人：填报时间:
说明：2.未入学、辍学在家的儿童，“就读学校”一栏填“未入学”、“辍学在家”；
3.留守儿童父母去世的，在父母情况“健康状况”一栏填“去世”，父母健在无监护能力的填“无监护能力”并写明原因，父母离异且一方不是留守儿童监护人的填“离异”，无特殊情况可不填写本栏；
4.“近一年内回家次数及天数”一栏请填写总次数与合计天数；
5.“贫困等级”一栏，以扶贫部门认定的贫困户标准为准；
6.“家庭主要收入来源”一栏填写具体金额。

7.“帮扶需求”包括贫困救助、医疗救助、权益维护、心理辅导、课后辅导、假期照料、创业帮扶7项，请在需要的“□”划√，可多选。

附件2：
农村留守儿童个人信息摸底表
市、 县（市、区）。

留守儿童清理摸底调查问卷（学生版）调查目的本问卷旨在了解留守儿童的家庭背景、学习情况以及心理健康状况，以便为他们提供更好的关爱与支持。

请根据实际情况选择最合适的选项进行回答，谢谢您的合作。

个人信息1.姓名：__________________2.性别：–[ ] 男–[ ] 女3.年龄：__________________4.学校：__________________5.年级：__________________6.父亲职业：__________________7.母亲职业：__________________家庭背景8.父亲是否在家：–[ ] 是–[ ] 否9.母亲是否在家：–[ ] 是–[ ] 否10.父母是否离异：–[ ] 是–[ ] 否11.是否有兄弟姐妹：–[ ] 是–[ ] 否–如果是，有多少兄弟姐妹：_________ 人12.父母工作单位是否稳定：–[ ] 是–[ ] 否13.家庭是否有经济来源：–[ ] 是–[ ] 否14.家中是否有老人照顾：–[ ] 是–[ ] 否15.家中是否有其他亲戚照顾：–[ ] 是–[ ] 否学习状况16.平时在家是否有人监督学习：–[ ] 是–[ ] 否17.平时是否参加课外辅导班：–[ ] 是–[ ] 否18.上学后是否有时间做作业：–[ ] 是–[ ] 否19.学习成绩是否稳定：–[ ] 是–[ ] 否20.是否有自己的学习计划：–[ ] 是–[ ] 否心理健康状况21.你是否经常感到孤独：–[ ] 是–[ ] 否22.你是否经常感到焦虑或紧张：–[ ] 是–[ ] 否23.你是否经常感到自卑：–[ ] 是–[ ] 否24.你是否经常感到压力很大：–[ ] 是–[ ] 否25.你是否能够与他人良好相处：–[ ] 是–[ ] 否26.你是否有信任他人的困难：–[ ] 是–[ ] 否27.你是否有固执的习惯：–[ ] 是–[ ] 否其他问题28.你目前对生活感到满意吗：–[ ] 是–[ ] 否29.如果有需要改进的方面，请给出你的建议：__________________总结非常感谢你抽出宝贵的时间完成此问卷调查。

留守儿童清理摸底调查问卷（监护人版）介绍此问卷旨在了解留守儿童的日常生活情况、教育状况以及心理健康状况等方面的情况。

为了更好地为留守儿童提供支持和关怀，我们需要监护人填写此问卷。

请在填写问卷时如实回答，所有填写的信息将会被保密处理。

请仔细阅读问题并根据最适合的选项回答。

如果问题不适用于您或您不确定如何回答，请跳过该问题。

个人信息请在下面提供您和留守儿童的个人信息。

1.您的姓名：______________________2.您的联系电话：______________________3.您与留守儿童的关系：______________________4.留守儿童的姓名：______________________5.留守儿童的性别：______________________6.留守儿童的出生日期：______________________请确保提供正确的联系方式，以便我们与您取得联系。

日常生活情况7.留守儿童的家庭住址（包括省份、城市和具体地址）：______________________8.留守儿童是否独自居住？如不是，与谁一同居住？______________________9.留守儿童父亲的姓名、工作单位和联系电话：______________________10.留守儿童母亲的姓名、工作单位和联系电话：______________________11.留守儿童的主要照顾人是谁？请提供其姓名、与儿童的关系、工作单位和联系电话：______________________12.留守儿童每天平均几个小时独自在家？______________________13.留守儿童每天用于自学的时间有多长？______________________14.留守儿童在家是否有固定的作息时间表？请描述：______________________教育状况15.留守儿童就读的学校名称和地址：______________________16.留守儿童所在班级年级：______________________17.留守儿童在学校的表现如何？请描述其学习情况、与同学的关系以及是否参与课外活动：______________________18.留守儿童的学习成绩怎样？请给出相应的评价：______________________19.留守儿童是否获得额外的学习辅导？如是，请提供相关信息：______________________心理健康状况请回答以下问题，以评估留守儿童的心理健康状况。

附件1：填表说明1、为推进五类重点青少年群体排查摸底工作的有序开展，本次排查摸底工作统一使用“山西省青少年信息登记调查表”的样式，附件3-7，表A对应闲散青少年，表B对应有不良行为或严重不良行为青少年，表C对应流浪乞讨未成年人，表D 对应服刑在教人员未成年子女，表E对应农村留守儿童，具体由各类群体的任务分工主体责任单位负责填写。

2、五类重点青少年群体统计汇总表（附件8-12）由各乡镇（街道）综治办牵头、团委配合，统一汇总填写，并按要求报县级预防青少年违法犯罪专项组办公室。

3、为提升工作效率，本次排查摸底工作只以电子版表格报送。

在逐级报送过程中，要确保数据安全，严禁在网络上进行数据传递，需用U盘进行数据报送。

附件2：排查摸底工作流程图省级召开专题工作会议，面向市、县两级安排部署市、县两级召开专题会议，面向县、乡镇（街道）部署（10月20日前）乡镇（街道）、村（社区）分类、分部门牵头排查摸底，填表汇总，将电子版报县级综治委预防青少年违法犯罪专项组办公室（11月20前）以县为单位，将电子版汇总报市级综治委预防青少年违法犯罪专项组办公室（11月30日前）以市为单位，将电子版汇总报省级综治委预防青少年违法犯罪专项组办公室（12月10前）附件3:山西省青少年信息登记调查表A市县（市、区）乡镇（街道）村（社区）姓名性别民族政治面貌文化程度出生年月日年龄籍贯出生地户籍所在地现居住地身体状况□健康□其他毕业（肄业）学校联系电话（手机，如未成年人留监护人姓名和手机）家庭状况家庭收入情况□1万元以下□1—3万元□3—5万元□5万元以上是否享受低保等补助父母婚姻状况□良好□感情不和□离异（随父<母>）□重组家庭监护人□父母□其他家庭成员关系年龄政治面貌工作单位身体状况联系方式学习状况□小学毕业□初中毕业□高中、高职或中专毕业□大学毕业就业状况□从未就业□自动辞职□被辞退□其他对口服务联系人（由乡镇＜街道＞负责填写）姓名单位联系电话注：此表可复制。

单位：（盖章）
勺窝乡中心小学
填报时间： 2015年11月3日
卢凤鑫复核人（签名）：卢凤鑫
备注：1.此次统计指标填报数据均为0—14岁农村留守儿童人数，统计对象年龄计算时间截止时间为2015年12月30日。

2.表间勾稽关系：1列=2列+5列+8列，11列+12列+13列+14列+15列+16列+17列，18列+19列，20列+21列+22列，31列+34列，35列+36列+37列，38列+39列+40列+41列；2列=3列+4列；5列=6列+7列；8列=9列+10列；31列=32列+33列。

3.指标解释：①农村留守儿童：指父母双方外出务工三个月以上，留在户籍所在地农村生活的未成年人；②患病：指患有重特大疾病。

4.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。

③差：无人监护或委托监护人不能履行监护职责，缺乏良好的引导和关怀，未成年人的生活、教育、身心发展得不到有效保障，容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。

5.辍学：指6至14岁义务教育阶段适龄儿童少年中的辍学人员。

单位：人贵州省农村留守儿童基本情况排查汇总表
单位负责人（签名）：填表人（签名）：龙治。