急性肾损伤的诊断分级及防治

目前常用的早期肾损伤诊断指标
• GFR：CYC S
• 尿微量蛋白系列：MALB、TRF、β2-MG、
α2-MG、RBP、Ig等
• 尿酶系列：NAG、GAL、GGT等
• 其它指标：乳酸等
肾小球-肾小管损伤的标志物
损伤部位
肾小球选择通透性 肾小管重吸收 近端小管刷状缘 近端小管溶酶体 肾小管胞质
可检出的标志物
AKI临床分类
按照病情进展速度及危险度可以将AKI分为
• 爆发型（突发型）
• 普通型
• 急进型（或亚急进型）
AKI临床分类
• 爆发型AKI一般数小时至数天内突然发病，多在
24至72小时加重；大多数累及两个或两个以上的 器官，表现为多器官功能障碍或多器官衰竭；大 多数病情危重，需在ICU接受重症监护和RRT， 预后很差，死亡率很高。
AKI临床分类
• 普通型AKI一般1-3周内发病并逐渐加重；多数只累及一 个器官（肾），有时可伴有其它器官功能障碍或衰竭（如 心衰）
• 急进型AKI一般2-12周内发病并发展，肾损害进行性加重；
虽然预后较差，但急性期内死亡率不高。在普通型和急进 型AKI中，部分患者肾功能可有不同程度恢复
AKI其它临床分类
• 细胞损伤学说
肾 缺 血
♦ 肾灌注压降低
(decrease in renal perfusion pressure)
♦ 肾血管收缩
(contraction of renal vessels)
♦ 肾脏血液流变学的变化
(alteration of renal hemorheology)
肾灌注压降低
AKI生物治疗进展
• 血管扩张剂：利钠肽、内皮素拮抗剂、腺苷拮抗 剂有助于扩张血管 • 修复内皮细胞功能：生长因子 • 降低白细胞与内皮细胞的相互作用：IL-10、PAF 拮抗剂 • 减少肾小管阻塞：乙酰半胱氨酸 • 增加肾小管上皮细胞修复功能：BMP-7、HGF
碱性磷酸酶（ALP )
正常人尿液中ALP主要来自肾小管上皮细胞，当
肾小球滤过功能障碍、肾缺血、肾小管上皮细胞
坏死或过度脱落时，尿中ALP即可显著增高
ALP可作为药物性肾损害的早期诊断指标
AKI早期诊断标志物
• 肾脏损伤分子-1（ KIM-1）是I型跨膜糖蛋白，在 AKI早期表达上调
Crit Care Med, 2008; 36: 159-165
白蛋白（Alb）、运铁蛋白（Tf）、IgG、α2-巨球蛋白（α2-MG） α1-微球蛋白（α1m）、β2-微球蛋白（β2m）、视黄醇结合蛋白 （RBP）、溶菌酶（LYS） γ-谷氨酰氨基转移酶（γ-GT）、碱性磷酸酶（ALP）、丙氨酸氨 基肽酶（AAP） N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、β-葡萄糖苷酸酶（β-Glu） 乳酸脱氢酶（LDH）
AKI早期诊断标志物
钠氢交换子3（NHE3）
• NHE3是近端小管含量最丰富的顶端膜钠转运子， 在肾小管损伤后通过胞吐形式进入尿中 • NHE3在鉴别肾性、肾前性AKI方面更具优势 • NHE3缺点：检测方法复杂，需采用超速离心法 和Western blot
急性肾损伤的三级预防
AKI的三级预防
• 一级预防：在各种致病因素可能累及肾脏的早期
采取防治措施，防止AKI的发生。 • 注意高危人群如：老年、糖尿病、感染、高血压 患者，注意药物性肾损伤，对已经发生的药物不 良反应采取有效措施；注意维持有效循环血量，
保证肾脏灌注。
AKI的三级预防
• 二级预防：在AKI的早期采取防治措施，防止其发展为重 症ARF
U－尿中测定物质的浓度（mmol/L） P－血中测定物质的浓度（mmol/L）
由上图可见，只有当肾小球滤过率下降到正常
的50％以下时，血浆中尿素及肌酐浓度才出现增
高，当肌酐高达618.8-707.2μmol/L时，肾小球滤
过率已明显下降到仅及正常的10％。
K/DOQI发现用包括年龄、性别、SCr和种 族等参数在内的MDRD方程计算获得的GFR甚至 比 CCr更 接近 真实的 GFR， 在国际互联网上 （ WWW.kdoqi.org）只要输入以上参数 ，即可 获
GFR的估计值。以下为简化的MDRD方程：
GFR＝186×（SCr）-1.154×（年龄）-0.203×（0.742 女性）×（1.210非洲美籍人）
N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）
NAG是一种溶酶体酶，广泛分布于各组织中，
血液中的NAG因相对分子量大，不能经肾小球滤 过，已证实尿中NAG活性增高可作为肾损伤的标 志。测定尿NAG常能发现早期的肾毒性损害 肾移植急性排异反应时，尿NAG常明显升高，早 于血肌酐的改变。
• 是一种肝素结合蛋白，在肾损伤后很快表达于外 髓近端小管 • Murastsua等发现Cyr61可在缺血再灌注肾损伤患 者尿中早期表达 • 由于诱导生成迅速， Cyr61可能成为AKI早期诊 断标志物
AKI早期诊断标志物
• 脂肪酸结合蛋白1（FABP1）在近端肾小管表达，
最新研究表明，其可能为AKI早期生物学标志物 • Ohta S等报道18例含碘血管造影病人，AKI患者 血管造影第一天较造影前FABP1增高5倍，而血 肌酐无变化，推测FABP1可能为造影剂肾损伤的
起病诱因 普通内、外科 ICU 心脏外科手术 氨基糖苷类药物治疗 重度烧伤患者 横纹肌溶解综合症 百分率（％） 3－5 5-25 5－20 10－30 20－60 20－30
AKI发生率和死亡率逐年增加
• 1988-2002年，美国AKI发 生率从61/10万升至288/10 万，需要透析的AKI发生 率从4/10万升至27/10万 • RIFLE分级诊断标准，有 调查报告，随着R、I、F 的病情发展，AKI死亡率 分 别 为 20.9 ％ 、 45.6 ％ 、 56.8％
肾小管髓袢厚壁升支
Tamm-Horsfall蛋白（THP）
GFR： 肾“清除”率是1928年Van Slyke制定的，表示肾
脏在单位时间内（每分钟）将多少亳升wenku.baidu.com浆中的某
物质清除出去。清除率对于了解肾脏各部位的功能 很有帮助。以公式表示如下：
C=UV/P
C－清除率（ml/min）
V－每分钟尿量（ml/min）
AKI死亡率逐年增高 60 50 40 30 20 10 0 R I F 20.9 死亡率 45.6 56.8
J Am Soc Nephrol, 2006, 17: 1143-1150
• AKI的定义
肾脏的结构和功能异常，时间不超过3个月 包括血、尿、组织检测、影像学异常 • AKI诊断（RIFFLE）分级（肌酐标准） 肌酐增加≥50％（R-criteria）R（危险） 肌酐增加≥100％（I-criteria）I（损伤） 肌酐增加≥200％（F-criteria）F（衰竭）
肾血流灌注急剧↓
GFR↓
肾前性急性肾功能衰竭 (功能性肾衰)
肾性急性肾损伤
（Intrarenal AKI）
肾小管坏死 肾小球损伤 肾实质损害 GFR↓ 肾性急性肾损伤 (器质性肾衰) 肾间质疾患
肾后性急性肾损伤
• 肾盂、输尿管流出道梗阻 肾内：结石、肾组织坏死脱落、恶性肿瘤 肾外：后腹膜肿瘤或纤维化、盆腔肿瘤 • 膀胱排尿不畅 前列腺肥大或肿瘤、膀胱肉瘤、结石、凝血块、 神经源性膀胱 • 尿道梗阻 狭窄、肿瘤
早期检测指标
AKI早期诊断标志物
半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（Cys C） • Cys C不受年龄、性别、肌肉量变化和慢性炎症等肾外因
素影响，亦不随昼夜节律影响变化，性质稳定
• 研究证实， Cys C比血肌酐更能准确预测GFR在心脏手术 或肾移植术后肾功能急性改变
• 血Cys C浓度大于1.57mg/l可考虑作为AKI新定义。
CysC作为肾功能指标的特点有：
1、CysC与GFR的相关性明显好于SCr；
2、无论是轻度,中度还是重度肾功能降低时，对应的 CysC
的灵敏度都比SCr高，但特异性与SCr相当或稍差；
3、ROC分析显示血清CysC对GFR减低的诊断准确性远比 SCr好得多 4、CysC对GFR微小的变化也比SCr更敏感，对GFR的轻度 降低比较敏感。
AKI早期诊断标志物
• 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白( NGAL)， 在人的肾脏、肺、结肠都有微量表达。研究表明， NGAL在脓毒性休克AKI中早期表达增高 • 研究显示，NGAL在缺血性和肾毒性AKI模型中 早期表达，与正常对照相比，存在AKI的ICU患 者血NGAL升高大于10倍，尿NGAL升高大于100 倍，这些患者肾活检显示有50％的皮质小管存在 强烈的免疫反应性NGAL聚集。
少尿
细胞损伤学说
• 肾小管上皮细胞损伤 • 内皮细胞损伤
急性肾损伤的临床分类
根据发病原因分类
肾前性（占55-60%）
肾性病因（占35-40%） 肾后性病因（占5%以下） 以上三种原因可互相交织、互相转化
肾前性AKI
(Prerenal AKI) 有效循环血量↓
肾血管收缩
BP 80~180 mmHg BP<80 mmHg
肾血管舒张或收缩
肾血管收缩
肾血流自身调节
肾血流失去自身调节
RBF & GFR不变
RBF & GFR降低
肾脏血液流变学的变化
血液黏滞度↑ 白细胞阻塞微血管 微血管痉挛、增厚 血流阻力↑ 肾血流量↓
尿液反流学说
肾小管坏死 基底膜断裂 原尿反流至 肾间质 间质水肿 压迫肾小管 肾小管阻塞 压迫管周Cap 肾小管血供 ↓
AKI早期诊断标志物
IL-18
• IL-18是近端小管诱导分解形成的促炎症反映因子， 可在缺血性急性肾损伤动物的尿中检出 • 尿IL-18可预测肾缺血和肾移植后近端小管损伤 • 研究表明，IL-18在AKI患者中显著升高，而在尿
路感染，CKD、肾病综合征患者中未见升高
AKI早期诊断标志物
Cyr61
AKI诊断（RIFFLE）分级（尿量标准）
• 尿量小于0.5ml/kg/h连续6小时 R（危险）
• 尿量小于0.5ml/kg/h连续12小时 I（损伤）
• 尿量小于0.3ml/kg/h连续24小时 或无尿12小时 F
（衰竭）
急性肾损伤发病机制
AKI发病机制
• 肾缺血学说
• 肾小管阻塞学说
• 原尿反流学说
Neutrophil gelatinase-associated lipocalin as a
biomarker for acute renal injury after cardiac surgury
Cr ↑surgury after 1-3day，serum NGAL2h ↑↑
Lancet 2005; 365: 1231-1238
3 血肌酐还受肾前性因素、患者肌肉量以及营养状 态等多种因素影响
常用检测手段的局限性
• 传统的肾病实验室检测多以尿蛋白 ,血尿素 ,肌酐
以及肌酐清除率等作为主要指标。然而这些项目 难以发现早期肾脏损伤 ,无法满足临床早期诊断的
需要。
• 肾组织学检查虽然比较灵敏 ,但必须做侵害性的肾
活检 ,难以普遍推广。
• AKI分为高分解代谢型与非高分解代谢型 • AKI分为社区获得性和医院获得性 • AKI分为缺血性和中毒性
AKI早期诊断标志物
血肌酐不是早期监测AKI肾功能的理想指标
1 很多AKI的发生是由于缺血或肾毒性物质造成的 急性肾小管坏死，血肌酐与肾小管损伤并非直接 相关，而是肾小球滤过功能丧失的结果 2 由于肾小球强大的代偿能力，血肌酐的升高往往 发生在AKI后的几天甚至几周后
急性肾损伤诊断分级及防治
主要内容
• • • • AKI定义 AKI诊断分级及临床分类 AKI早期诊断标志物 AKI预防和药物治疗
AKI流行病学统计
• AKI发病率在普通人群中约为0.5-1％ • 住院患者约为2-7％ • ICU及术后患者约为4-25％，死亡率为2890％
不同临床科室发生AKI的比率
二级预防内容：
• 包括维持适当血压（平均动脉压大于65mmHg）； • 保证足够的心输出量 • 对于容量不足的患者使用液体疗法
• 调节肾脏代谢，避免治疗中再次出现低血压或肾毒性药物 造成的再次肾损伤
• 调节氧化应激，改善肾功能
AKI的三级预防
• 三级预防：在重症ARF阶段（此时往往需 要透析治疗或CRRT），对各种严重并发症 及早采取防治措施，保护靶器官，防止或 降低死亡的发生