脊髓损伤的康复与预后

脊髓损伤的康复脊髓损伤是由于各种原因引起的脊髓结构、功能损害，造成损伤水平以下正常运动、感觉、自主功能的障碍。

脊髓损伤往往造成不同程度的四肢瘫或截瘫，是一种严重致残性的创伤。

一、脊髓损伤的康复评定（一）损伤水平的评定根据脊髓损伤的不同部位可大致分为四肢瘫或截瘫。

四肢瘫是四肢和躯干（包括呼吸肌）的完全或不完全的瘫痪，由颈髓损伤所致。

截瘫是指下肢及躯干完全或不完全瘫痪，由胸腰骶髓损伤所致。

损伤水平的详细评定见表1。

（以具有正常功能的最尾端节段为准）（二）损伤程度的确定（1）以最低骶节（S4-5）有无残留功能为准残留感觉功能时，刺激肛门皮肤皮黏膜交界处有反应或刺激肛门深部时有反应。

残留运动功能时，肛门指诊时肛门外括约肌有随意收缩。

完全性：S4-5既无感觉也无运动功能。

不完全性：S4-5有感觉（或）运动功能。

（2）参考体征不完全损伤时，损伤水平下往往有部分保留区。

部分保留区是损伤平面尾端保留感觉或运动的区域或节段。

完全损伤时，部分保留区的范围≤3个节段。

不完全损伤时，部分保留区的范围＞3个节段。

（三）完全与不完全损伤的分级1992年美国脊髓损伤学会（ASIA）用与Frankel标准类似的病损分级（Impairment Scale, IS），即修订的Frankel分级进行损伤分级：A—完全损伤：S4-5无感觉与运动功能。

B—不完全损伤：损伤水平以下保留感觉功能，包括S4-5的感觉。

C—不完全损伤：损伤水平以下保留运动功能，但其关键肌的肌力＜Ⅲ级。

D—不完全损伤：损伤水平以下保留运动功能，其关键肌的肌力＞Ⅲ级。

E—正常：运动感觉功能正常。

二、脊髓损伤的ADL障碍的评定常用的脊髓损伤患者ADL评定方法有Barthel指数和功能独立性评定（FIM），具体内容见专业书籍。

下面介绍的是目前中国康复研究中心使用的脊髓损伤患者ADL评定方法。

评分标准：⒈能独立完成，每项2分⒉能独立完成但时间长，每项1分⒊能完成但需辅助，每项1分⒋ 两项中能完成一项，每项1分⒌不能完成，每项0分(一)个人卫生动作1 、洗脸、洗手2、刷牙3 、梳头4 、使用手绢5 、刮脸化妆(二)进食1、用吸管吸食2、用勺叉进食3、端碗4、用茶杯饮水5、用筷子进食(三)更衣动作1、穿脱上衣2、穿脱裤子3、穿脱袜子4、穿脱鞋5、穿脱支具(四)排泄动作1、能自我控制小便2、能自我控制大便3、便后自我处理4、便后冲水5、卫生纸的使用(五)器具使用1、剪刀的使用2、钱包的使用3、电源插销、电器开关使用4、指甲刀的使用5、锁、钥匙的使用6、开瓶盖7、开关水龙头(六)床上运动1、翻身2、卧位移动3、仰卧位坐位4、卧位膝立位5、独立坐位6、膝立位移动7、手支撑位(七)移动动作1、床轮椅2、床椅子3、轮椅便器4、前进后退轮椅5、操纵手闸6、乘轮椅开门、关门7、轮椅过门槛8、坐在轮椅上拿地面物品(八)步行动作（包括辅助具）1、前进5公尺，拐弯2、迈过10cm高障碍3、持5kg物品步行10公尺(九)认识交流动作1、书写（姓名、地址）2、与人交谈3、打电话4、翻书页5、信封信纸的使用(十)入浴动作1、入浴2、洗身3、出浴评分标准：满分100分1 能独立完成，每项2分2 能独立完成但时间长，每项1分3 能完成但需辅助，每项1分4 两项中能完成一项，每项1分5 不能完成，每项0分三、脊髓损伤康复目标的预测不同水平脊髓损伤的康复目标的预测见表2不同水平脊髓损伤的康复目标。

脊髓损伤的康复与预后实用医院临床杂志2007年7月第4卷第4期脊髓损伤的康复与预后许光旭(南京医科大学第一附属医院康复科,江苏南京210029)【摘要】本文重点介绍完全性和不完全性脊髓损伤(SCI)神经恢复及行走功能预后,同时阐述运动损伤平面与功能预后的关系及提高远期康复目标的新治疗方法.【关键词】脊髓损伤;康复;预后;方法【中图分类号】R651.2;R49【文献标识码】A【文章编号】1672-6170(2007)04-0027-03 RehabilitationandprognosisofspinalcordinjuryXUGuang.H1stAffiliatedHospitalof^ngMedicalUniversity,Nanfing210029,China)27【Abstract】Thisarticleputstheemphasisonintroducingtheprognosisofnervousrecoverya ndwalkingfunctionofcom—pleteandincompletespinalcordinjury.Italsoexpoundstherelationshipbetwe ensportinjuryplaneandfunctionprognosisand thenewtherapiesforimprovinglong—termgoalsofrehabilitation.【Keywords】Spinalcordinjury;Rehabilitation;Prognosis;Ways脊髓损伤(SCI)的早期治疗需要外科和康复科医生的合作.外科医生重在通过药物,牵引和手术纠正脊柱及相关结构的不稳以阻止神经损伤发展.康复医生则将重点放在SCI所累及的各器官的功能评估和维持,达到功能恢复,替代,再塑的目标,最终使患者回归社会….本文就SCI的病因,神经恢复,康复治疗方法,并发症的处理进行全面阐述.1SCI神经恢复的预测1.1完全性,不完全性SCI的定义判断运动功能恢复预后前首先要确定患者是完全性或不完全性SCI.依据美国脊髓损伤协会(ASIA)标准进行准确的体格检查,SCI按严重程度由重到轻可分为A～E级,见表1.表1ASIA脊髓功能损害分级功能损害分级定义完全:骶节段(s～s)无任何感觉,运动功能保留不完全:损伤平面以下包括骶节段(S～s)存在感觉功能,但无运动功能不完全:损伤平面以下存在运动功能,并且大部分关键肌肌力<3级不完全:损伤平面以下存在运动功能,并且大部分关键肌肌力≥3级正常:感觉和运动功能正常若最低位的骶节段感觉,运动功能完全消失(无骶部保留)则为完全性SCI;最低位的骶节段感觉和/或运【作者简介】许光旭(1966一),男,江苏徐州人,副教授,副主任医师,硕士生导师,从事脊髓损伤与运动控制障碍的康复临床及研究工作.动功能有保留则为不完全性SCI.骶部感觉包括肛门皮肤和黏膜交界处的针刺感和轻触觉及肛门深部的感觉.运动功能检查是用手指肛诊检查肛门外括约肌的自主收缩情况.1.2SCI常用术语包括:神经损伤平面,运动平面,感觉平面和部分保留区.根据ASIA标准,神经损伤平面:指身体两侧具有正常感觉,运动功能的脊髓最低节段;运动平面:为身体两侧具有正常运动功能的最低节段,正常运动功能是指此运动平面肌力≥3级且该平面以上节段的肌力为5级;感觉平面:指身体两侧感觉(轻触觉和针刺觉)正常的最低节段;部分保留区:指仍保留部分神经支配的SCI最低平面的皮区和肌节,仅用于完全性SCI.1.3SCI体格检查时机Stauffer曾告诫不要在脊髓休克期进行预后判断,其界定的脊髓休克是一个模糊的临床用语,并限制了临床应用.事实上SCI患者在住院时很少所有反射均消失,在以后几天内反射出现的变化比脊髓休克及损伤当天伴随的反射存在或消失更与预后相关.为记录病情而在损伤后尽可能早的进行检查很重要,但在急诊室进行检查较困难,而且易导致错误.根据早期研究结果,损伤后72小时的检查对远期预后判断优于第一天的检查,此检查时机已用于几项有关SCI 神经恢复的研究中.为能正确制定康复措施,第1周内判断预后成为康复的必要内容.另一判断功能预后的时机是损伤后1个月.在过去,这正与开始康复训练的时28机最接近,但现在护理和医疗改革缩短了急性期住院时间,医生应以文献报道的临床选择时间判断预后.1.4完全性SCI神经恢复预测完全性四肢瘫患者如果损伤超过1个月时感觉和运动仍完全丧失,则下肢运动功能几乎没有恢复的可能.但是上肢神经功能恢复仍极重要,这有助于判断患者的自理独立能力.对一块肌肉来讲,肌力至少在3～5级(有在关节活动范围内抗重力运动的能力)才有实用的运动功能.功能恢复预后的判断方法是确定最初运动损伤平面下降的可能性有多大.Ditunno等发现如果SCI后1周运动平面(c肱二头肌)的肌力为2～5级,则所有患者下一平面(c桡侧腕伸肌)的肌肉都可达到功能性的肌力(≥3级).另一项研究发现完全性四肢瘫的患者至少有一个运动平面恢复的可能性为70%～85%.其他研究重在最初肌力与预期恢复程度的关系.几项完全性四肢瘫的研究发现,在SCI后1周至1月,肌力1～2级的肌肉最终有90%可恢复到≥3级;而SCI后1月肌力为0级,位于最低运动损伤平面的下一平面的肌力在1年后恢复到≥3级的只占27%,以下两个节段的肌肉恢复到≥3级的仅为1%.延迟转变,即损伤超过1月才从完全性转变为不完全性的SCI,都与最终运动功能恢复没有直接关系.在完全截瘫的研究中,Warters等用SCI后1月作为检查基础平面,73%的患者在1年后神经损伤平面没有变化,只有2例患者神经平面恢复了2个节段以上;最初神经损伤平面T.以上的患者,下肢运动功能没有1例恢复;最初肌力1或2级的肌肉约70%在1年后恢复到3级或3级以上;最初肌力0级的只有3%～7%在1年后发展到3级;最初下腹部肌力存在的患者,有26%的屈髋肌力恢复到≥3级;4%的患者延迟转归为不完全性SCI.6名转归中的3名患者膀胱/直肠控制得到恢复,2名患者能以交替步态行走.绝大多数完全性SCI患者神经恢复发生在损伤后6～9月,随着12～18月平台期的到来,恢复的几率迅速下降而很少能再改善.1.5不完全性SCI1.5.1神经恢复的预测颈髓不完全性损伤比完全性损伤的恢复程度更大.最近一项多中心研究比较了不完全性和完全性四肢瘫患者上肢肌力的恢复情况.90%以上的不完全性损伤患者的上肢至少有一个运动平面恢复,而完全性损伤则为70%～85%.如果同一节段皮区内的针刺觉存在,则最初肌力0级的肌肉恢复到3级的机会很高.Waters等以损伤后1个月的检查为基线回顾性研究了不完全性四肢瘫和不完全性截瘫的运动和感觉功能恢复情况.根据ASIA标准,发现两实用医院临床杂志2007年7月第4卷第4期者的恢复程度和几率相对恒定,而与最初神经损伤平面无关.ASIA标准确定了上肢5块关键肌和下肢5块关键肌,左右两侧每块肌肉的评分各为1～5分,所以下肢总的运动评分最高为50分.绝大多数不完全性四肢瘫和截瘫患者在损伤后第1年内下肢运动功能评分提高12—14分,第2年则改善不大.如没有任何明确的刺痛和钝痛界线的不完全性四肢瘫则没有任何下肢功能恢复.四肢瘫患者上肢运动评分在第1年内提高11分,第2年改善甚微.1.5.2特殊综合征前索综合征主要影响脊髓丘脑束和皮质脊髓束,而后柱未受损伤.此综合征患者运动功能恢复程度明显低于其他不完全性损伤患者.中央索综合征的特征是上肢运动损伤重于下肢,研究报道57%～86%患此综合征的患者可独立行走.Penrod等观察了年龄对此综合征的影响,低于50岁的患者97%可独立行走,高于50岁的只有41%.Foo发现源于颈椎硬化症的中央索综合征只有31%的患者能行走,平均年龄为65岁.脊髓半侧损害(Brown—Sequard)综合征造成同侧的本体感觉和运动丧失及对侧痛温觉丧失,其预后较好,几乎所有患者都能恢复良好的行走功能.t理论上讲对侧轴突可促进神经恢复,运动恢复从近端向远端,伸肌早于屈肌.2行走功能预后有人认为SCI患者只有一侧屈髋肌≥3级,另一侧股四头肌≥3级,才能进行有效的行走j.一侧配戴有一定踝背屈活动度固定踝关节的小腿支具,另一侧用类似踝关节固定和锁住膝关节的长腿支具,患者就能自己行走,但要保留完整的本体感觉.根据下肢运动功能积分50分标准,可对任何类型SCI患者行走的预后进行判断,见表2.表2SCI1年后社区内行走情况积分为下肢5块关键肌运动功能评分,双下肢总分为5O分,神经损伤的分类(即完全性截瘫)以损伤后3O天的评估为依据.完全性SCI患者几乎不能行走.在一项完全性截瘫的研究中,1个月后只有5%的患者利用传统的矫形器和拐杖后能交替行走,其中2例患者延迟转变为不完全性损伤,同一研究中的6l例完全性四肢瘫患者,90%不能恢复下肢功能.而且没有患者能行走.在关于不完全性截瘫恢复的文章中,Waters等报道76%的患者最终能恢复社区内行走功能,38人在1年实用医院临床杂志2007年7月第4卷第4期后恢复,3人在2年后恢复.不完全性损伤的不同A—SIA分级(B～E)之间无差别.29名最初(1个月)下肢积分≥10的患者1年后都能行走,运动积分在1～9分的患者1年后70%可以行走,积分为0分的患者1年后33%可以行走,所有屈髋肌力或伸膝肌力>12级的患者在1年后恢复社区内行走功能.Crozier等报道开始股四头肌肌力至少2级并在2月后至少一侧股四头肌肌力恢复到>13级的患者最终都达到功能性行走.与不完全性截瘫相比,不完全性四肢瘫患者恢复行走功能的可能性很小.Burns和Foo都强调了年龄对SCI预后的影响.不完全性SCI的一个亚型是感觉存在而运动丧失(运动完全性).Crozier等证实针刺觉的保留显着影响运动完全性损伤患者的行走功能预后.3根据神经损伤平面判断功能预后首次探讨功能预后与损伤平面的关系是以临床表现及Long和Lawton1955年发表的文章为基础,他们灵敏的观察确定了功能检查时机,并指导以神经功能检查和神经平面为基础进行功能预后评估,见表3.表3脊髓损伤水平对功能预后的意义"一"指不能完成;"+"指能完成;"±"有时能完成,有时不能完成. 4新康复治疗措施目前,功能独立性评定(FIM)定义社区行走功能为能行走450m的能力,但没有区分所需的装置,因此,在助行器并配戴双侧长腿支具行走与只用拐杖无支具的行走评分是相同的.新的步行评定方法,如SCI步行指数和SCI独立性标准,可以更准确地评价步行改善程度.在过去的15年里,对药物减轻SCI继发性损伤,促进神经恢复,增强受损轴突功能的研究报道很多.现在认为急性期应用甲强龙已成为美国标准治疗方法,并认为可提高远期功能恢复J.4一氨基吡啶(4一APD)作为一种可能用于SCI慢性期的治疗药物正在进行疗效评估,它是电压门控,速效钾离子通道的阻滞剂,被认为可通过增强脱髓鞘神经纤维的动作电位扩布改善轴突的冲动传29导,据Lamme~se等报道可降低强直状态,改善膀胱,肠道,感觉,性功能和神经性疼痛J.另一项较新治疗措施是减重步态训练.对这项治疗如何起作用的解释是腰髓内理论上存在第二中枢发生器(generator)J.Fouad报道基于动物和人类的研究工作,认为减重下训练此发生器可促进步行的恢复.一项美国国家基金课题正开展研究评估这项训练对人类的潜在效应.Keith报道功能性神经肌肉刺激(FNS)是利用电刺激以正确的顺序和强度激活麻痹肌肉帮助完成Et常生活活动.用于FNS的装置叫作神经假体(neuroprostheses).程序处理器控制产生电刺激到靶肌肉.开环系统不能接受来自环境的输入信号,因此不能矫正实际动作和想要达到的动作差异.闭环系统中处理器接受来自环境中某种形式的输入信号,相应调节输出信号.目前临床上绝大多数装置为开环系统.另一重要因素是电流的传输机制.刺激电流可以是外在的,也可以植入为内在的.虽然植入有感染的危险,但其可选择性和有效性却得到提高,而且所需的电流强度也降低.自由手系统(Free—handsystem)已获得美国FDA认可.手的神经假体主要用于C,C损伤的患者,利用手指侧捏或掌握完成抓握动作.截瘫步系统(parastep system)也已获得美国FDA认可.它利用助行器与FNS相连,并要求患者上肢具有一定功能.持续刺激抗重力的肌肉容易产生疲劳而限制了行走距离.与正常步态相比,因FNS使能量消耗过多而存在不足.药物治疗,康复训练,FNS与机器人矫形器的发展以及未来神经再生潜力,使人们对未来获得成功的康复治疗措施的期望变得更加乐观和兴奋.SCI研究现状也使临床医生看到了希望,在将来积极治疗以改变和提高神经恢复程度.当这些成为现实时,SCI患者功能预后和生活质量也将改善.【参考文献】[1]soiskiML,RechardsJS.soinalcordinjuryrehabilitation:Statesofsci-ence【J].AmJPhysMedRehabil,2006,85:310-342.[2]WalkerN,MellickD,Brooks,eta1.Me~uringparticipationacrossim—pairmentgroupsusingCraigHandicapAssessmentReportingTechnique [J}.AmJPbysMedRehabil,2003,83:936-941.[3]McKayWB,LimHK,PriebeMM,eta1.Clinicneumphsiologlcalassess-mentofresidualmotorcontrolinpost—spinalcordinjuryparalysis[J]. 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脊髓损伤恢复总结与心得1. 脊髓损伤的定义和分类脊髓损伤是指脊髓在外界外力的作用下遭受到了损伤，导致脊髓功能障碍的一种疾病。

根据损伤的程度和范围的不同，脊髓损伤可以分为完全性和不完全性两种类型。

完全性脊髓损伤指的是脊髓损伤导致下肢瘫痪和直肠、膀胱功能完全丧失，而不完全性脊髓损伤则表示脊髓损伤后仍保留一定程度的感觉或运动功能。

2. 脊髓损伤的治疗方法对于脊髓损伤患者来说，治疗的主要目标是促进脊髓功能的恢复并提高生活质量。

目前，针对脊髓损伤的治疗方法主要包括保守治疗和手术治疗两种。

保守治疗主要包括康复训练、功能康复和药物治疗等。

康复训练是通过物理疗法、运动疗法以及脑神经功能训练等手段，帮助患者恢复部分脊髓功能。

功能康复主要是通过辅助器具或辅助装置，帮助患者改善生活自理能力。

药物治疗可以通过应用药物来减轻脊髓损伤的症状，达到缓解疼痛和改善血液循环的目的。

而手术治疗主要是通过手术的方式修复脊髓的结构，以及解除对脊髓的压迫，进而恢复脊髓功能。

手术治疗的具体方法包括脊髓减压术、脊髓融合术、脊髓刺激装置等。

3. 脊髓损伤恢复的关键因素脊髓损伤恢复的过程是一个复杂多样的过程，受到多个因素的影响。

以下是几个关键因素：3.1 早期治疗脊髓损伤的早期治疗对于恢复来说至关重要。

早期治疗包括急救、手术和康复训练等。

在脊髓损伤发生后的最初几个小时内进行早期治疗，可以有效减少继发性损伤，提高治疗效果。

3.2 康复训练康复训练是脊髓损伤恢复的重要环节。

通过系统的康复训练，可以帮助患者恢复脊髓功能。

康复训练包括物理疗法、运动疗法、脑神经功能训练等，可以通过刺激神经系统，促进神经元再生和功能重建。

3.3 心理支持脊髓损伤对患者来说是一次巨大的打击，可能会带来严重的心理压力和负面情绪。

提供良好的心理支持对于脊髓损伤患者的恢复至关重要。

良好的心理支持可以帮助患者积极面对恢复过程中的挑战，并保持积极的心态。

4. 我对脊髓损伤恢复的观点和理解脊髓损伤是一种严重的疾病，对患者造成了巨大的身体和心理的负担。