_伤寒论_第279条方中芍药解

伤寒论第279条心悟第279条本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。

1.本条是实证还是虚证？本太阳病以开太阳而解，为什么医者要用下法，显然是有太阴脾虚实杂夹:太阴脾阳虚寒，致太阴脾不健运，使清阳不升，浊阴不升，或浊阴缓降则日久浊阴结停聚于中焦，使阳明腑无力传化，传化变弱，则在大肠下段寒结，成便几日不行，行则前结后溏之虚实夹杂。

2.本条是表里同病还是单纯的里病，太阴病？本条病在太阳，而医者见大便前几日不行，便误下，致寒邪从太阳通过三焦入里与太阴脾之寒湿而合成太阴里证。

3.什么是腹满时痛？能否用承气汤治之？太阳寒邪入太阴之里，寒邪与太阳寒湿相合而成太阴脾结，当太阴弱阳运化时，则不痛，而太阴弱阳消耗，则不运时，腹气不通，不通则满则痛，待太阳脾自复则满痛缓，如此反复则腹满时痛。

此为虚实错杂不可用承气辈强攻之，攻之如伤寒论第208条，攻之则腹满不能食也。

4.为什么不用四逆辈？能不能用厚朴生姜半夏甘草人参汤？此条太阳入太阴而未入少阴故四逆汤去之。

亦未入阳明故厚朴生姜半夏甘草人参汤去之。

5.小建中汤也是专治腹痛之方，能否用之？小建中汤入太阴脾之方剂可用之。

6.什么是大实痛？其与时痛是什么关系？大实虚，太阴脾虚实夹杂，偏于实证，故大实痛，而虚实错杂，虚实相当则时痛，虚实夹杂的时痛久必致虚实夹杂，偏于实证的大实痛。

7.如何诊断大实痛？其与承气汤证或结胸证的疼痛有何区别？大实痛，为太阴脾虚实夹杂，偏于实证的大实痛。

而承气证是阳明痞满燥热结于阳明，阳明失其阖之功而致大实痛。

在少阳或阳明或太阳误下之水热，痰热互搏结于胸致胸或胸腹的大实痛。

8.加大黄是为什么？如果为了泄腐秽，能否用承气汤？加大黄以通为用，必量少如伤寒论第280条太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之。

以其人胃气弱，易动故也。

承气汤断不可用，否则一误再误。

9.胡希恕说：“它不是太阴病，要是太阴病还能用大黄吗，是不是呀”？如果不是太阴病，是不是阳明病？实则阳明虚则太阴，病还不是真正的实证，故不在阳明，少佐大黄以通为用。

从伤寒论条文看芍药的用法
在《伤寒论》的学习中，我们通过对条文的归纳对比分析，不难发现什么证用什么药，什么证不能用什么药，并让我们可以如临其境的体会仲景对各种药物精准使用的方法。

如第21条太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。

若脉微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。

第279条本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。

一个“脉促胸满者”，去芍药；一个“腹满时痛者”，加芍药。

太阳中风本当解肌用桂枝汤，反用了下法，导致坏病，阳气受损，而胸阳不振，心脏奋力鼓搏但力不从心而见脉促胸满。

腹满时痛，由于误下，阳气被阻，气血不和，症见腹满时痛。

可见，芍药入血分和阴分，芍药阴柔酸敛具收敛之性，芍药会妨碍桂枝宣发振奋阳气的作用，对胸阳气不利，所以，仲景法度，凡是胸阳不利都要去芍药，去掉芍药，等于桂枝的向外之力增强了；腹为阴，凡是脾阴不利出现腹满，都要加芍药，引能量下行，调和气血，通利血脉。

《神农本草经》云：“芍药主邪气腹痛，除血痹。

”故倍用芍药破血痹，通脾络，止腹痛。

从《本经》摘录伤寒96味药解1、桂枝——辛、甘，温。

《神农本草》：治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。

功能轻宣，入表而透达发散。

专主太阳、太阴、少阴、厥阴在表的风邪。

可以宣散温通，入于上焦和体表。

因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。

2、芍药——苦酸而凉。

《神农本草》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。

有清热和收降的作用。

是针对少阳和阳明病。

小大黄，去阳明里实不重的，还利尿，去水饮3、生姜——辛热。

《神农本草》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。

久服去臭气，通神明。

去内外水饮，止咳逆呕逆，止下利。

生姜止呕与解表，干姜则是温中，针对太阳和太阴。

4、大枣——甘咸而微温。

《神农本草》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。

和百药。

针对阳明、少阳、太阳三纲，凡是三家的津液不足，胃气不和，都可以用。

5、炙甘草——甘平。

《神农本草》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。

在十二剂中，属于滋剂类药物。

针对太阴、阳明两纲的，其实也可以针对六纲疾病的，滋养胃气。

6、麻黄——苦涩微辛，温。

《神农本草》：主治中风伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止欬逆上气，除寒热，破症坚积聚。

功用轻宣。

轻可祛实。

上行入头部通头部的血瘀，降血压，治疗脑中风病。

针对太阳、少阴、太阴、厥阴。

7、葱白——辛热。

《神农本草经》：主治伤寒寒热，出汗，中风面目肿。

表，温表阳，化在表的水饮，沟通表里的真阳。

8、桃仁——辛苦温。

《神农本草经》：主治瘀血，血闭，瘕，邪气，杀小虫。

入的阳明、厥阴两纲。

有通闭的作用，不过是力量小些。

9、杏仁——苦微辛，温。

《神农本草》：主治欬逆上气，雷鸣，喉痹，下气，产乳，金创，寒心，贲豚。

可入太阳、阳明、太阴、厥阴病位。

它属于温收的功用范畴。

主要是散寒降逆作用，理气、养血、下血、润肠。

中医伤寒论考试试卷试题库中医伤寒论考试试卷一卷二、单项选择题：每题1分,共10分1.太阳与阳明合病,自下利者,选用⑴桂枝加葛根汤⑵黄芩汤⑶葛根汤⑷桂枝人参汤2. 少阴病,脉沉者,急温之,宜：A、白通汤B、四逆汤C、通脉四逆汤D、四逆散3.桂枝新加汤证的身痛,其病机是：A、阴阳两虚B、营血不足C、风湿束表D、寒邪外束4.桂枝人参汤方的组成是⑴桂枝汤方加人参⑵桂枝汤合理中汤⑶理中汤加桂枝⑷理中汤加人参5.阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与⑴大柴胡汤⑵小柴胡汤⑶小承气汤⑷柴胡加芒硝汤6.生姜泻心汤证的主症为⑴噫气不除,心下痞⑵干噫食臭,心下痞硬⑶肠鸣下利,心下痞硬⑷呕吐而利,心下痞硬7.下利清谷,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面赤者,宜选用⑴四逆汤⑵白通汤⑶通脉四逆汤⑷白通加猪胆汁汤8.桂枝去芍药汤证的脉象是：A、脉浮B、脉数C、脉促D、脉滑9.茯苓四逆汤的适应症是A、昼夜俱烦躁B、昼日烦躁,夜而安静C、头眩,身瞤动D、身不痛,但重10.头汗出的病机是：A、郁热上蒸B、虚阳上奔C、营卫失调D、阴阳两虚三、多项选择题每题2分,共10分1.背恶寒可见于⑴小青龙汤证⑵白虎汤证⑶附子汤⑷白虎加人参汤证⑸真武汤2.用蜜的方剂有：A、乌梅丸B、麻子仁丸C、抵当丸D、猪肤汤E、大陷胸丸3.大陷胸汤主治脉症为⑴项亦强,如柔痉状⑵心下痛,按之石硬⑶从心下至少腹硬满而痛不可近⑷脉沉紧⑸正在心下,按之则痛,脉浮滑4.心下痞,可见于⑴大黄黄连泻心汤证⑵旋复代赭汤证⑶五苓散证⑷甘草泻心汤证⑸生姜泻心汤证5.乌梅丸可治疗⑴厥阴寒证⑵厥阴热证⑶久利⑷蛔厥⑸厥阴上热下寒证四、填空题：每空分,共15分1.“脐下悸,欲作奔豚”者,治以2.“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而者,大青龙汤主之;”3.“阳明病外证云何答曰：, ,不恶寒,反恶热也;”4. 太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利不下止, ,表里不解者, 主之;5.“厥阴之为病, ,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔, ;”6.小柴胡汤的运用原则是“”;7.“自利不渴者,属,以其脏有寒故也,当温之,宜服;8.坏病是指;其治则是“”;9.“伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者, 主之;”10．“少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者, 主之;”11．伤寒二三日,心中悸而烦者, 主之;12.发热恶寒,头项强痛,无汗,脉浮紧,用方;13.“干呕,吐涎沫,头痛者, 主之;”14.“凡厥者, 便为厥,厥者, 是也;”15.“阳明病,若能食,名；不能食,名;“16.大黄黄连泻心汤的煎服法是;17.白通加猪胆汁汤中猪胆汁、人尿的作用是;18.栀子豉汤证的病机是;19.论中以清酒加水煮取药物的是和两方;20.大柴胡汤证的病机是;21.桃核承气汤中大黄的作用是：;22.黄连汤中桂枝的作用是;五、判断改错题：每题1分,共10分,判断错、改错均不得分1.发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝汤主之;2.阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之;3.伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤;4.伤寒脉弦细,头痛发热者,属太阳;5.少阴热化证的病机是肾阳虚衰,心火独亢;6.干姜附子汤的服法是顿服;7.茯苓四逆汤是四逆汤加茯苓8.少阴病,始得之,反发热,脉沉者,四逆汤主之9.阳明病不吐不下,心烦者,可与小承气汤; 10．少阴病,得之二三日,心中烦,不得卧,猪苓汤主之六、简答题：共25分1.桃花汤与白头翁汤均可治疗下利便脓血,其症候特点、病因病机有何不同2.桂枝加厚朴杏子汤、小青龙汤、麻杏石甘汤皆可治喘,其病机特点有何不同3．结合原文简述厥证的病理及特征;4．简要回答下述症状出现的机理;每小题2分,共10分①病人小便不利,大便乍难乍易……宜大承气汤;②食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之;③阳明病,若中寒者……手足濈然汗出……以胃中冷水谷不别故也;④伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴……虽暴烦下利日数十行,必自止……⑤伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之;七、分析病案,要求对主症进行分析,写出病机,治则,方药;10分张某,60岁,近几天头痛,发热,全身紧感时恶寒,咳,喘,咳吐白稀泡沫痰,量多,胃脘部痞满,有时恶心欲呕,口渴不欲饮,舌苔白腻,脉浮紧数;八、论述题10分“本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之；大实痛者,桂枝加大黄汤主之;”279条“太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也;”280条①何谓“大实痛”“腹满时痛”、“大实痛”的机理;②传统观点认为太阴里实证是实在阳明气分,李克绍老师提出本证为实在太阴脾络,病在血分;结合所给原文从本证的病因病机、药物分析、使用注意等几个方面论述你对这个问题的看法;中医伤寒论考试试卷一卷标准答案一、名词解释每题2分1、但欲寐：精神萎靡,呈似睡非睡状态;2、头项强痛：强,强硬、不柔和之意,此作不柔和解;头项强痛,即头痛项强;3、合病：两经或三经症状同时出现者;4、口不仁：言语不利,食不知味,口中粘腻不清爽;5、日晡所：即15至21时,阳明病欲解之时;二、单项选择题每题1分1、32、23、34、35、26、27、28、39、110、3三、多项选择题每题2分1、3、42、1、2、4、53、2、3、44、1、2、3、4、55、3、4、5四、填空题每空分1、茯苓桂枝甘草汤2 烦躁3 身热、汗自出4心下痞硬、桂枝人参汤5 消渴、下之利不止6 但见一证便是,不必悉俱7 太阴、四逆辈8 因误治使病情恶化,难以用六经正名者;“观其脉证,知犯何逆,随证治之;”9 茵陈蒿汤10、附子汤11、桂枝汤12、麻黄汤13、吴茱萸汤14、四逆汤、桂枝汤15、中风、中寒16、麻沸汤渍之或开水浸泡17、解除格拒、滋阴养液18、无形邪热扰于胸膈,心神被扰19、炙甘草汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤20、少阳邪结偏里、热结气滞21、活血逐瘀22 宣能上下阳气五、判断改错题每题1分,判断错,改错均不得分×桂枝汤――桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤√√×太阳――少阳×肾阳虚衰――肾阴虚√×加茯苓――加茯苓、人参×四逆汤――麻黄细辛附子汤×小承气汤――调胃承气汤、×猪苓汤――黄连阿胶汤六、1－3题各5分,第4题每小题2分,总共25分1、桃花汤证下利便脓血病因病机为肾阳虚衰,寒邪客于大肠络脉,而出现腹痛绵绵,下利脓血,白多赤少甚至完全白色胶粘冻状物,喜温喜按,舌淡苔白脉沉;白头翁汤证下利便脓血是肝热下迫大肠,下利赤多白少,血色鲜红,里急后重,腹痛较甚,舌红苔黄脉弦滑数;2、寒邪束表,热不得泄,损伤血络而致衄血,因汗血同源,根据衄后不同表现,有衄后病愈,衄后仍需解表及服药后仍致衄等不同情况;3、“凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥”“厥者,手足逆冷是也;”厥证是以手足逆冷为主要特征的,其形成机理是由于表里之阳气不相接续,根据脉证不同表现,可有虚实寒热不同病机;4、1热结旁流2 胃有寒浊3 阳虚不能蒸津作汗4 脾阳恢复、驱湿有权5 脾虚,中焦化源不足,心失所养七、病案分析：头痛发热,恶寒身紧：为寒邪束表、表气不利、营卫郁滞;咳嗽、咳吐白稀痰,量多：表明病涉肺脏,宣肃不利,聚湿成痰而致;胃脘痞满、恶心、口渴不欲饮：为心下有水饮之征;苔白腻、脉浮紧数：为表寒兼内饮之象;病机：寒邪束表,水饮内停、干胃涉肺;治则：发汗解表、宣化水饮方药：小青龙汤麻黄桂枝细辛半夏芍药五味子干姜炙甘草八;大实痛：腹痛而拒按;误下致表邪内陷,气血凝滞于脾络,轻者,脾络郁滞不重,时通时阻,故腹满时痛；重者,脾络郁滞较重,闭阻不通,腹部持续作痛,且同而拒按,即“大实痛”;中医伤寒论考试试卷二卷单项选择题：1、伤寒论首创哪种辨证方法⑴卫气营血辨证⑵六经辨证⑶脏腑辨证⑷三焦辨证2、茯苓四逆汤的药物组成⑴茯苓加四逆汤⑵茯苓人参加四逆汤⑶茯苓、白术加四逆汤⑷茯苓、人参、大枣加四逆汤3、伤寒下后,心烦腹满,卧起不安者,主以⑴栀子甘草豉汤⑵栀子厚朴汤⑶栀子生姜豉汤⑷黄连阿胶汤4、下列临床表现中,不属于十枣汤证的是⑴漐漐汗出,发作有时⑵发热恶寒⑶头痛⑷干呕短气5、下列脉证中,何项不属于桂枝去桂加茯苓白术汤证⑴头项强痛⑵发热无汗⑶小便不利⑷大便溏薄6、阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,主以⑴小承气汤⑵调胃承气汤⑶大承气汤⑷大陷胸汤7、大柴胡汤主治“伤寒发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者”,其下利的病机是⑴泻热迫肠⑵阳陷于下⑶燥实结肠⑷虚寒下利8、之意破阴回阳,佐以咸寒苦降的方子是⑴通脉四逆汤⑵白通加猪胆汁汤⑶白通汤⑷桂枝人参汤9、下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,主以⑴通脉四逆汤⑵理中丸⑶白通汤⑷桂枝人参汤10、不属于厥阴病热厥证的临床表现是⑴热少微厥,指头寒⑵脉伏不见⑶热少微厥,烦躁⑷厥而呕,胸胁烦闷三、多项选择题：1、下列哪几个方证,大黄不后入⑴大黄黄连泻心汤⑵大承气汤⑶附子泻心汤⑷调胃承气汤⑸桂枝加大黄汤2、下利可见于⑴葛根汤⑵桂枝人参汤⑶抵当汤⑷小青龙汤⑸理中丸3、下列各正,先表后里治法的是⑴热痞兼表证⑵蓄血重症表证仍在者⑶蓄血轻症表邪不解者⑷太阴病脉浮者⑸协热脾虚下利者4、大黄、栀实共用的方剂是⑴桃核承气汤⑵大承气汤⑶小承气汤⑷调胃承气汤⑸麻子仁丸5、小柴胡汤的适应证有⑴阳明少阳合病,以少阳证为主者⑵三阳证见,以少阳证为主者⑶少阳病误下,柴胡证不罢者⑷阳明兼少阳病,阳明里实未成者⑸少阳病邪结偏里,心下痞硬者四、填空题：1、伤寒表不解,心下有水气,干呕, ,或渴, ,或噎., ,少腹满,或喘者,小青龙汤主之;2、太阳病,桂枝证,医反下之, , ,表未解也, ,葛根芩连汤主之;3、阳明病外证, ;4、伤寒六七日,发热微恶寒,肢节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者, 主之;5、厥阴病提纲：;6、伤寒论在中医学术发展中的主要贡献;7、桂枝加附子汤证的病机是;8、结胸证与气痞证在临床表现中的主要区别;9、大柴胡汤的药物组成是小柴胡汤去,加;10、服白通汤反干呕、烦的机理;五、1白虎加人参汤证与附子汤证都可出现背恶寒,两者在病机上有何区别2、坏病的治疗原则及小柴胡汤的使用原则是什么简述其对临床的指导意义;3、桃花汤与白头翁汤都治疗下利便脓血,其主症和病机有何不同4、桂枝去芍药汤中为和去掉芍药桂枝加芍药汤中为何加入芍药5、茵陈蒿汤、大承气汤、桂枝加大黄汤分别主治哪种病症方中大黄的作用分别是什么6、黄连阿胶汤证的主症、病机、治则、方药组成各是什么六、原文分析伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴;太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄,至七八日,虽暴烦下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也;七、病案分析男性患者,32岁,自舒缓“结肠炎”病史6年,常因天冷、饮食冷物而症状加重;近五天症重,腹痛,喜按,喜热,西边一日两次,有时大便呈脓样物,有时便血,色暗;食欲不振,全身倦怠乏力,舌淡,苔白,脉弱;中医伤寒论考试试卷二卷标准答案一、1、水逆：宿水内停,新水不能受纳,以致渴欲饮水,水入即吐;2、奔豚：患者自觉有气从少腹上冲心胸,直至咽喉,发作欲死,须臾复止;3、脾约：脾津穷约;4、喘冒：喘,腹满壅甚,气不下行；冒,头目晕胀,不清爽;5、郑声：神识不清,语言重复,声音低微;6、往来寒热：发热恶寒交替出现;7、心下支结：心下有支撑满闷感,即胸胁苦满之轻型;8、息高：呼吸表浅,呼多吸少;9、泄利下重：下利兼重坠感,即里急后重;10、清便欲自可：大小便尚正常;二、1、2 2、2 3、2 4、2 5、4 6、1 7、1 8、2 9、1 10、4三、1、1345 2、1245 3、13 4、235 5、1234四、1发热而咳,或利,小便不利2利逐不止,脉促者,喘而汗出者3身热,汗自出,不恶寒,反恶热4柴胡桂枝汤5厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止;6①首创六经辨证②确定组方大法7表证兼阴阳两虚阳虚漏汗8结胸证有硬痛感,气痞仅胀闷痞满感9人参、甘草, 枳实、芍药大黄10、热药为阴寒之体所格拒病重药轻,热药为阴寒之气格拒五、1、白虎加人参汤――邪热深伏于里,阻阳外达附子汤――少阴阳虚,寒湿凝于督脉,阳气不达于背,背部失温2、坏病――观其脉证,知犯何逆,随证治之;2分小柴胡汤――但见一证便是,不必悉具; 2分临床指导意义：①辨证论治②抓主证3、桃花汤：主证：①脓血腥而不臭,白多红少,甚则纯下白冻,且腹痛绵绵,喜暖喜按②全身虚寒证候表现舌淡苔白,脉沉弱等脉症1分病机：脾肾阳虚,失于固摄,而致下利1分白头翁汤：主证：①脓血红多白少②里急后重③全身热证表现发热、口渴、尿赤苔黄、肛门灼热、脉弦数等脉症2分病机：肝热下注致利1分4、桂枝去芍药汤病机：表证误下,挫伤胸阳,胸阳不振,去阴柔之芍药,有助于桂枝、甘草辛温通阳; 分桂枝加芍药汤病机：脾络气血阻滞导致腹痛,加芍药通络活血止痛;分5、茵陈蒿汤证：阳明湿热发黄证大承气汤证：阳明腑实证桂枝加大黄证：气血阻滞,脾络不通的大实痛证大黄：①清泄瘀热,使湿热由大便而下②泻热荡实,推陈致新③活血化瘀6、黄连阿胶汤主证:心中烦,不得卧,伴阴虚内热证病机:肾阴虚,心火独亢治则:育阴清热,交通心肾方药：黄连、阿胶、黄芩、芍药、鸡子黄六、①太阴主湿,“系在太阴”外感寒邪,同时又太阴里湿;“手足自温”与少阴手足厥逆相区别②“小便自利”湿从小便而去,故不发黄③“暴烦下利”脾阳恢复,驱湿有权七、辨证：脾肾阳虚,固摄无权方药：桃花汤主证分析：腹痛绵绵,喜温喜按,喜热饮—虚寒性下利之特征6年病史—下利延迁日久,致脾肾阳虚,滑脱不禁便脓血,色暗红—寒湿凝滞,络脉受伤食欲不振,全身倦怠乏力,舌淡,苔白脉弱—脾虚之征中医伤寒论考试试卷三卷一、单项选择题每题1分,共10分1.葛根汤证出现下利的机理是1表邪入里化热,热迫肠道2寒邪伤阳,中焦虚3表邪内迫,大肠传导失职4太阳病误下,脾胃受伤2.少阴病吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,用1理中汤2茯苓四逆汤3吴茱萸汤4四逆汤3.柴胡桂枝干姜汤证的治则是1和解和阳,兼以解表2和解少阳,兼以温阳3和解少阳,兼以安神4和解少阳,兼化痰水4.证见“手足厥寒,脉细欲绝”的治则是1通阳散寒2回阳救逆3温经养血通络4滋阴补血5.伤寒,厥而心下悸,宜用1苓桂术甘汤2茯苓甘草汤3真武汤4五苓散6.太阴表证,宜选用1四逆汤2理中丸3桂枝汤4麻黄汤7.猪肤汤用于治疗1少阴阴虚咽痛2少阴客热咽痛3少阴客寒咽痛4少阴咽中生疮8.少阳阳明的治法是1润下2导下3攻下4急下9.附子泻心汤的煎药方法是1三黄先煎,附子后入2附子先煎,三黄后入3甘澜水煎服药液4麻沸汤渍三黄,附子另煎取汁10.下列哪项非白虎汤主治症候1脉滑而厥2大渴3表里俱热,时时恶风4发热无汗,其表不解1.喘可见于1麻黄汤证2桂枝加厚朴杏子汤证3小青龙汤证4麻杏石甘汤证5葛根芩连汤证2.大黄,枳实同用的方剂是1桃核承气汤2大承气汤3小承气汤4调胃承气汤5麻子仁丸3.茯苓、桂枝同用的方剂是1五苓散2茯苓甘草汤3猪苓汤4真武汤5小青龙汤4.麻黄汤的服药方法与药后调护中应注意1温覆2啜粥3取微汗4一服汗出病差,停后服5禁生冷,粘滑,肉面、五辛,酒酪,臭恶等物5.心下痞硬,可见于1大黄黄连泻心汤证2旋复代赭汤证3五苓散4甘草泻心汤证5生姜泻心汤证三、填空题每空分,共30分1.小建中汤的组成为：桂枝汤原方倍用加入2.真武汤证的病机是;3.白虎加人参汤中,人参的作用是;4.黄连汤中桂枝的作用是;5.桂枝加芍药汤中芍药的作用是;6.黄连汤即半夏泻心汤去掉,加入组成;以下请按原文填空7.太阴病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉者,名为伤寒;8.太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者, ,阴弱者, ,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者, 主之;9.太阳病,项背强几几,反汗出恶风者, 主之;10.阳明病外证云何答曰：;11.伤寒吐后,腹胀满者,与;12.少阴病,始得之,反发热,脉沉者,13.凡厥者, 便为厥,厥者, 是也;14.少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧, 主之; 5.小柴胡汤的使用原则为四、改错题将错误标出,正确答案写在题后,每题2分,共10分1.“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必心中结痛;”2.“太阳病三日,发汗不解,蒸节发热者,属胃也,小承气汤主之”3.“少阳病,发热汗多者,急下之,宜大承气汤;”4.“太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤,呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与柴胡加芒硝汤下之则愈;”5.“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,白通加猪胆汁汤主之;”六、简答题1.何谓坏病其治疗原则是什么2.附子汤证、白虎加人参汤证均可见背恶寒,其发病机理有何不同3分3.桃花汤、白头翁汤均治疗下利,试比较其病机证治上的区别3分4.根据原文回答问题：“阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也,但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之;”236条1.何谓“越热”2分2．“但头汗出”的机理2分3．发黄的机理2分4．茵陈蒿汤的方药组成,方中大黄的作用是什么2分5．结合临床谈一下茵陈蒿汤治疗发黄证的证候特点3分七、病案分析要求对主症进行分析,写出病机,治则,方药,10分王某某,女,3岁,6月12日,下午3点就诊,家长诉代,因气气炎热,夜晚纳凉过度,晨起发热,汗出,鼻流清涕,自诊受凉感冒,服中成药,午后病儿热度增高,℃咳嗽,喘促,鼻翼煽动,两脉可闻及干性罗音,口唇青紫,口渴,汗出,舌红苔薄黄,脉浮滑数.中医伤寒论考试试卷三卷标准答案一、单项选择题每题1分,共10分1、32、33、44、45、16、37、18、29、4 10、41、、、4、、三、填空题每空分,共30分1、芍药/饴糖2、阳虚水泛3、益气生津4、温经通络,宣通上下5、破阴结、通脾络、止腹痛6、黄芩、桂枝7、阴阳俱紧8、热自发、汗自出9、桂枝汤10、身热、汗自出、不恶寒、反恶热11、调胃承气汤12、麻黄细辛附子汤13、支节烦疼、心下支结14、黄连阿胶汤15、但见一证便是、不必悉俱四、改错题每题2分,共10分1、心中结痛→胸下结硬2、小承气汤→调胃承气汤3、少阳病→阳明病4、柴胡加芒硝汤→大柴胡汤5、白通加猪胆汁汤→通脉四逆汤五、名词解释每小题2分,共10分1、头项强痛：强：强硬,不柔和之意;头项强痛,即头痛项强;2、虚烦：指无形邪热扰于胸膈而致的烦躁;虚,非正气虚,乃与有形实热相对而言;3、水逆：宿水内停,新水不能受纳,以致渴欲饮水,水入即吐;4、口不仁：言语不利,食不知味,口中粘腻不清爽;5、目中不了了：视物不清楚;六、简答题共20分1、坏病：因误治使病情恶化,难以用六经正名者;治疗原则是：观其脉证,知犯何逆,随证治之;2、白虎加人参汤证的背恶寒的病机是热结在里,阻阳外达;附子汤证背恶寒的病机是阳虚寒湿内盛;3、五苓散证的脉浮是表未解；猪苓汤证之脉浮为里热外蒸,脉必浮而有力;五苓散证之发热,为表热；猪苓汤证之身热,为里热外蒸;五苓散证的渴是三焦功能失职而正津不布,故饮亦不解其渴,甚则水入即吐；猪苓汤之渴是热结水停,气化不行,津不上承,一般无水逆之象;五苓散证小便不利是三焦阳虚,气化失职,小便必清；猪苓汤证之小便不利,是下焦水热郁结,其小便必赤;4、1热越：热泄发泄于外之意;2但头汗出的机理：热邪内郁,难以外散,只可上蒸于头;3发黄的机理：湿郁热蒸,影响肝胆疏泄,胆汁外溢肌肤,身必发黄;4茵陈蒿汤治疗的发黄证是指的阳黄,其身黄如橘子色,黄而色泽鲜明;5茵陈蒿汤方中的大黄的作用是清泄瘀热,推陈致新,使湿热浊气从后阴而出;获效指征是“小便当利,尿如皂荚汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去也”;体现了前后分消的退黄思想;5、病案分析症状分析：晨起发热、汗出、鼻流清涕为风寒客表,由于治不及时,导致表邪内陷,热壅于肺,肺宣肃不利而致咳嗽,喘促,鼻翼煽动,热郁于内,气血运行不利而口唇青紫,热盛灼津故口渴,热迫则津泄而汗出,舌红苔薄黄、脉浮滑数为肺热之征;病机：表热内陷,肺热壅盛,宣降不及;治则：清热宣肺平喘;方药：麻黄杏仁甘草石膏汤麻黄9 杏仁12 石膏20 甘草6中医伤寒论考试试卷四卷一、单项选择题每题1分,共10分1.太阴表证,宜选用;A、四逆汤B、理中丸C、桂枝人参汤D、桂枝汤2.桂枝、甘草、人参三味药同用的方剂有A、炙甘草汤B、麻黄升麻汤C、茯苓甘草汤D、乌梅丸3.苦酒汤主治A、少阴阴虚咽痛B、少阴客热咽痛C、少阴客寒咽痛D、少阴病咽中生疮4.“阳明病,不吐不下,心烦”治用A、小柴胡汤B、大承气汤C、白虎汤D、调胃承气汤5.太阳与少阳合病下利者,宜用A、葛根汤B、葛根芩连汤C、葛根加半夏汤D、黄芩汤6.用潦水煎药的是;A、枳实栀子豉汤B、赤石脂禹余粮汤C、栀子柏皮汤D、麻黄连轺赤小豆汤7.协表寒利证宜用;A、四逆汤B、理中汤C、桂枝人参汤D、葛根芩连汤8.太阳病轻证兼里热时当选用A、桂枝二麻黄一汤B、桂枝二越婢一汤C、大青龙汤D、桂枝麻黄各半汤9.附子泻心汤煎药的方法是A、三黄先煎,附子后入B、附子先煎,三黄后入C、甘澜水煎取药液D、麻沸汤渍三黄,附子另煎取汁10.症见心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,宜用A、十枣汤B、大陷胸汤C、旋复代赭汤D、半夏泻心汤二、多项选择题每题2分,共10分1.背恶寒可见于A、小青龙汤证B、白虎汤证C、附子汤证D、白虎加人参汤证E、真武汤2.喘可见于A、麻黄汤证B、桂枝加厚朴杏子汤证C、小青龙汤证D、麻杏石甘汤证E、葛根芩连汤证3.大黄、枳实、厚朴同用的方剂是A、桃核承气汤B、大承气汤C、小承气汤D、调胃承气汤E、麻子仁丸4.麻黄汤的服药方法与药后调护应注意A、温覆B、啜粥C、取微汗D、一服汗出病差,停后服E、禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物5.茯苓、桂枝同用的方剂是A、五苓散B、茯苓甘草汤C、猪苓汤D、真武汤E、小青龙汤三、原文填空每空1分,共15分1.少阴病,下利便脓血者, 主之;2.少阴病,始得之,反发热,脉沉者, 主之;3.心下痞,而复,附子泻心汤主之;4. ,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服;5.“伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者, 主之;”6.凡厥者, 便为厥,厥者, 是也;7.少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧, 主之;8.太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也, 主之;9.伤寒胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者, 主之;10.太阳中风,浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者, 主之;11.干呕,吐涎沫,头痛者, 主之;12.伤寒二三日,心中悸而烦者, 主之;13.手足厥寒,脉细欲绝者, 主之;四、判断改错题将错误标出,正确答案写在横线上;每题2分,共10分,判断错、改错均不得分。

《伤寒论》试解No.279
279 本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。

大实痛者，桂枝加大黄汤主之。

桂枝加芍药汤方
桂枝三两（去皮）芍药六两甘草二两（炙）大枣十二枚（擘）生姜三两（切）上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。

本云桂枝汤，今加芍药。

桂枝加大黄汤方
桂枝三两（去皮）芍药六两甘草二两（炙）大枣十二枚（擘）大黄二两生姜三两（切）上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

本条讲的是太阳病误用下法后仍处于太阳病和传入阳明的太阳阳明并病的证治，前者因其伴随下利症状类同太阴病，原理与《伤寒论》试解No.32中“太阳阳明合病”实质却是“太阳病+阳明症”一致，故冠以“太阴”表示“里”以让读者鉴别，并非实质上陷入太阴病层面。

太阳病（本太阳病），本应（微微）发汗而解，医者却误用下法（医反下之），伤津液血液，邪气容易传变。

若患者机体正气尚足，疾病虽未传变仍为太阳病但也更接近里证（属太阴也，此处“太阴”指里证也指腹痛），可出现热性的腹胀、（间断性）腹痛[注]，（因尔腹满时痛者），此时为太阳病+（热性）腹胀、腹痛，治疗可用桂枝加芍药汤，以桂枝汤解表的同时，加倍芍药以微泻其实以治腹痛（桂枝加芍药汤主之）。

若患者机体正气不足，传入阳明病，出现阳明病承气汤证之腹大满实痛者（大实痛者），为纯阳明病范畴则用承气汤类治疗，为太阳阳明并病范畴则按照《伤寒论》试解No.164中的定法“表里证兼具备，里证为里实证时，先解表再攻里”或“表里同治”，前者先解表可用桂枝汤，后者表里同治可用桂枝加大黄汤（桂枝加大黄汤主之）。

[注]可理解为有向阳明病陷入的趋势，但还没到阳明病的标准的腹痛。

[收稿日期]2006 06 21文献研究伤寒论!第279条方中芍药解刘 鹏1,张成博2(1.山东中医药大学2005年级硕士研究生,山东济南250014; 2.山东中医药大学,山东济南250014)[摘要]历代医家对 伤寒论!第279条桂枝加芍药汤和桂枝加大黄汤中芍药的阐发多以白芍论之,通过分析这种观点的原因,结合 伤寒论!中的其他条文,认为此处芍药应以赤芍为妥。

[关键词]伤寒论;第279条;芍药;桂枝加芍药汤;桂枝加大黄汤[中图分类号]R222.25 [文献标识码]A [文章编号]1007 659X (2007)01 0049 021 辨 伤寒论!中芍药为赤芍、白芍的意义芍药, 神农本草经!载:∀气味苦平无毒,主治邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。

#尚无赤芍、白芍之分,至 名医别录!始有赤芍、白芍之说。

两者功用,白芍长于养血柔肝、缓中止痛、敛阴收汗;赤芍功专清热凉血、散瘀止痛、清肝泻火,正如 本草纲目!云:∀白芍益脾,能于土中泻木。

赤芍散邪,能行血中之滞。

#仲景 伤寒论!载方113首,用芍药者33方次, 金匮要略!载方205首,用芍药者34方次(其中9首与 伤寒论!同),两书用芍药合计67方次(其中4首为方后加减法用芍药),占全部方剂的1/5以上,运用频数仅次于甘草、桂枝、大枣和生姜[1],应用极其广泛。

病证无论寒热虚实、表里内外均可配伍应用,精妙至极。

可惜因当时历史时期所限,未有赤芍、白芍之分,致使后世医家多有争执,尽管不少作者从本草学角度考证 伤寒论!中芍药当为赤芍,如祝之友[2]、姜淑珍[3]等,亦有更多医者从临床角度讲 伤寒论!中芍药用白芍确有其效。

但笔者认为,用白芍确有其效并不能成为评判 伤寒论!中芍药当为白芍或赤芍的准绳,如果张仲景本意用赤芍今则改为白芍仍有良效,这只能当作张仲景原方变化之用来看待;再者,张仲景所处时代虽未有赤芍、白芍之∀名#分,但不能因此否定那时在实际应用时已有赤芍、白芍混同应用的可能。

刘渡舟胡希恕讲解“桂枝加芍药汤”的不同处伤寒论第279条：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝芍药汤主之。

大实痛者，桂枝加大黄汤主之。

”临床上用本方具有“调和营卫，理脾和中，缓急止痛之功效”。

但对本方的方解，不同的医家稍有不同，下面摘抄刘渡舟和胡希恕对本方的大概解释，然后简单做个比较。

1、刘渡舟的解释如下：太阳病误下之后，邪气内陷于太阴，则太阴本身之气血为此不和，气不和则腹胀，血不和则时有疼痛。

因此，此腹满时痛时属于脾本身气血不和所造成的。

为什么说这个是脾家气血的不和？因为这个病排除了两个问题：一是它和太阴病的总纲的腹满疼痛不同，那个用四逆类温中的方子，而这个用桂枝加芍药。

症状来看，此证无吐，无自利，无下利。

说明此腹满时痛不属于脾虚而有寒湿。

另外，它不属于太阴病有湿热。

因为它未涉及小便不利、手足自温，所以它不是湿热。

此方芍药和桂枝的比例是6：3，而芍药是血分药。

此腹满时痛时脾胃本身气血阴阳不和造成的，脾为阴脏，以血为主。

此证非寒非热，故理中汤，四逆类，泄下之类的方剂无针对性。

这里是否有肝脾不和的问题？应该是有的。

“见肝之病，知肝传脾”。

肝病影响脾，同时脾有病，也会使肝为此不和。

二者一有不和，就会出现互逆，互相不协调。

在临床上治疗腹满时痛，怎样知道它属于气血不和？还是属于脾气虚的厚朴生姜半夏甘草人参汤证？还是属于血的问题？本方与厚朴生姜半夏甘草人参汤不同之处有二。

其一，它有腹胀腹痛，而厚朴生姜半夏甘草人参汤以胀为主，通过排气，肠鸣几下，腹胀可缓解。

桂枝加芍药汤，不仅腹胀还腹痛，不但有气分不和，还有血脉不和。

其二，弦脉是临床上用桂枝加芍药汤的客观指标。

弦是肝有问题，细是血有问题，摸此脉脉弦细。

腹胀满时痛，舌偏红，是脾血不和。

此方加芍药，既和脾阴，又发肝木，为土中泻木之法。

加桂枝生姜大枣有一定通气理气作用，因桂枝生姜有温通之效。

2、胡希恕的解释如下：太阴病不可下，你看那头前，若下之必胸下结硬，那么他这个就证候让你鉴别呀，由于太阴病啊有自利益甚时腹自痛，又有腹满，那么就证候上说属太阴，他是就这个辨的这个证候上来说。

《伤寒论》课堂讨论内容目录第二章辨太阳病脉证--太阳伤寒证兼证 (2)第二章辨太阳病脉证--桂枝加葛根汤证解析与启示 (2)第二章辨太阳病脉证--太阳病变证 (2)第二章辨太阳病脉证--热证、阳虚证 (3)第二章辨太阳病脉证--热证、阳虚证 (3)第二章辨太阳病脉证--阴阳两虚证 (3)第二章辨太阳病脉证--痞证 (3)第二章辨太阳病脉证--太阳蓄水证 (3)第二章辨太阳病脉证--太阳蓄血证 (3)第三章辨阳明病脉证--阳明病热证 (4)第三章辨阳明病脉证--阳明腑实证 (4)第三章辨阳明病脉证--阳明发黄证 (4)第四章辨少阳病脉证--小柴胡汤证 (4)第四章辨少阳病脉证--少阳阳明合病 (4)第五章辨太阴病脉证--太阴病概述 (5)第五章辨太阴病脉证--太阴病传变 (5)第六章辨少阴病脉证--少阴兼变证 (5)第六章辨少阴病脉证--少阴咽痛证 (5)第七章辨厥阴病脉证--厥阴病概述 (6)第七章辨厥阴病脉证--厥阴病寒热错杂证 (6)《伤寒论》课堂讨论内容1、桂枝汤证应用分析桂枝汤是否仅应用解表？应用其他杂病的依据所在不是。

桂枝汤不仅应用于解表，还可以应用于调和营卫，内调脾胃。

只要是营卫不和引起的疾病都可以。

2、应用其他杂病的依据所在是：有是证则用是方，治病必求于本。

具体体现在条文第53条，第54条。

关于35条的诸痛。

请回顾《黄帝内经·素问》第三十九篇《举痛论》，思考寒与痛的关系。

寒气客于脉外，血少气虚，经脉失养，不荣则痛，寒气客于脉中，气滞血瘀，不通则痛。

寒邪克体，寒气凝滞，寒性收引，经脉失养，不通则痛。

第二章辨太阳病脉证--太阳伤寒证兼证2.葛根汤为何不是麻黄汤直接加葛根？A.葛根汤，其组成：葛根四两、麻黄三两(去节)、桂枝二两(去皮)、芍药二两(切) 、甘草二两(炙)、生姜三两(切)、大枣十二枚(擘)。

为辛温解表剂。

具有发汗解表，升津舒筋之功效。

是风寒束表、太阳经输不利(或内迫大肠)证的常用方剂。

桂枝加大黄汤出自《伤寒论》，其第279条原文说到：“下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄主之。

”此乃素体脾阴不足，患太阳病后又误用下法，脾阴更伤，致清阳不升，血不濡养，气滞络瘀，大腹失濡而致腹痛。

脾主大腹，脾阴虚失滋、脾络拘急、脾机失转为主要病机，表现以收缩样痛胀，大便正常或偏干，无气短、畏寒等者，治以桂枝加芍药汤；重者伴大便不畅或疼痛拒按，以桂枝加大黄汤主之，即桂枝加芍药汤再加大黄二两，桂枝加芍药汤滋补脾阴、通络缓急，加大黄以增泻实、化瘀止痛之力。

临床运用时，不必局限于“本太阳病，医反下之”的这种情况，只要出现脾阴虚损、气血瘀滞，便可用之。

吾师临床运用桂枝加大黄汤治疗脾阴虚腹痛时，体偏虚者常加黄芪、桑寄生，并配伍谷麦芽、山楂、鸡内金等健胃消食之品以助脾运化；同时参照现代诊断手段，若有结石者，随机加入化石排石之品，疗效昭彰。

现略举验案如下。

脾阴不足，气滞络瘀证陈某，女，18岁，学生，2014年5月7日初诊。

主诉：反复腹痛1年余。

患者1年余前无明显诱因出现下腹部隐隐作痛，时痛时止，偶有疼痛剧烈，与经期无明显关联。

曾查腹部彩超未发现异常，经用西药治疗乏效来诊。

二诊时，患者腹痛明显缓解，月经逾期未至，此为脾阴不足，气血亏虚，胞宫补血调经，活血止痛，润肠通便。

诸药合用，滋阴而不伤阳，养血而不留滞，脾阴得复，运化有序，腹络李灵辉（福建中医药大学） 【指导老师】张喜奎（福建省第二人民医院主任医师、教授、硕博士导师）就不一定很擅长。

一旦出现不属于自己领域的疾病，就需要不同科室的医生进行商议。

若此时碍于面子或者不重视病情，不请求会诊，后果十分严重。

文/ 黄茂库（广州聚才律师事务所）患者宋某，因“消瘦半年，心悸、胸闷、气促 3月余”于 2018年8月1日14时48分入住某医院内分泌科，既往有甲亢病史、甲状腺大部分切除手术史。

体查示：脉搏183 次/分，甲状腺Ⅱ度肿大，心律绝对不齐，心音增强，双下肢轻度浮肿。

大柴胡汤的芍药品种选用及临床应用摘要目的：为临床合理使用大柴胡汤提供参考。

方法：以“大柴胡汤”“芍药”“赤芍”“白芍”“本草考证”“药理活性”“临床应用”等为关键词，在中国知网、万方数据、维普网等数据库中组合查询1997年-2018年11月发表的相关文献。

通过梳理《伤寒论》《金匮玉函经》《注解伤寒论》《名医别录》《雷公炮炙论》《千金要方》等本草书籍，并结合药理研究，从大柴胡湯中芍药的选用、大柴胡汤的临床应用两个方面进行论述。

结果与结论：共检索到相关文献255篇，其中有效文献46篇。

虽然《伤寒论》中芍药未明确是白芍还是赤芍，但根据赤芍、白芍的炮制方法、功效、药理研究及大柴胡汤的组方配伍来看，大柴胡汤中芍药选用白芍更为合理。

临床应用方面，大柴胡汤除可用于治疗慢性胃炎、急性胆囊炎、阻塞性黄疸、急性胰腺炎、急性肠梗阻、脂肪肝、腮腺炎、感冒、中风、高血压、头痛、便秘外，还可用于治疗腰椎间盘突出、跟腱炎、荨麻疹、单纯性肥胖症、失眠等。

建议在应用含芍药的经方时，应结合本草考证、功效辨析和临床应用情况进行用药的合理性分析，以促进中药应用的有效性。

关键词大柴胡汤；芍药；赤芍；白芍；临床应用大柴胡汤源自东汉张仲景所著《伤寒论》，是由柴胡、芍药、黄芩、大黄、枳实、半夏、生姜、大枣8味中药组成，具有和解少阳、内泻热结之功效，主治少阳阳明合病[1]。

但《伤寒论》中芍药的品种未明确，选用赤芍还是白芍尚存争议，为临床用药造成了困扰。

考虑到白芍长于补虚，赤芍长于泻实，而大柴胡汤主治少阳阳明合病，故部分医者认为大柴胡汤中芍药应该选用赤芍。

基于以上原因，辨清大柴胡汤中芍药品种的选用对于改善临床合理使用大柴胡汤具有重要意义。

笔者以“大柴胡汤”“芍药”“赤芍”“白芍”“本草考证”“药理活性”“临床应用”等为关键词，在中国知网、万方数据、维普网等数据库中组合查询1997年-2018年11月发表的相关文献。

结果，共检索到相关文献255篇，其中有效文献46篇。

小建中汤病机之我见王秀梅;于海亮;桑希生【摘要】目的:阐述小建中汤的病机.方法:追本溯源,通过对汉唐以前医籍中小建中汤所治症状的探讨,推演其病机特点,并结合其方药分析加以反证.结果及结论:小建中汤为中阳不振,脾气不能化生气血,而出现阴阳气血俱不足,以阴虚精血不足为主要病机.【期刊名称】《中医药学报》【年(卷),期】2012(040)004【总页数】3页(P98-100)【关键词】小建中汤;病机;方剂【作者】王秀梅;于海亮;桑希生【作者单位】黑龙江中医药大学,黑龙江哈尔滨150040;黑龙江中医药大学,黑龙江哈尔滨150040;黑龙江中医药大学,黑龙江哈尔滨150040【正文语种】中文【中图分类】R289.5小建中汤在《伤寒杂病论》中凡五见，历代医家对该方证的见解莫衷一是，其偏离者多，中肯者少。

笔者根据导师的学术观点，在查阅古籍的基础上，对小建中汤从理论上进行分析。

1 唐以前有关小建中汤的主要论述根据史料记载，小建中汤当出自伊尹《汤液经》，惜原书早佚，无从可考。

现存最早记载可参见《辅行诀脏腑用药法要》(以下简称《辅行诀》)。

《伤寒杂病论》、《千金方》和《外台秘要》均为较早的参考依据。

《辅行诀》中所载小建中汤，名曰“建中补脾汤”:“治脾虚肉极，羸瘦如柴，腹中拘急，四肢无力者方。

甘草二两(炙)，大枣十二枚(擘)，生姜三两(切)，黄饴一升，芍药六两，桂心二两”。

王雪苔云:“此书中补脾汤即《伤寒论》之小建中汤，主治病证稍异”［1］。

《伤寒论·太阳病脉证并治中》的记载:“伤寒，阳脉弦，阴脉涩，法当腹中急痛，先与小建中汤，不瘥者，小柴胡汤主之”，又有“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”。

《金匮要略·血痹虚劳病篇》:“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”。

所述症状在《伤寒论》的基础上有所增加。

2 后世医家对小建中汤证的主要评解自金·成无己《注解伤寒论》“必以此汤温建中脏，是以建中名焉”以及尤在泾“小建中汤温养中气”之说以降，后世医家多遵此说，认为小建中汤为温养中焦之剂，主治中焦虚寒。

从多角度诠释经典——对《伤寒论》第279条的学习思考《伤寒论》第279条：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。

大实痛者，桂枝加大黄汤主之。

”对于此条所述之证，有人认为是太阳病，但有人认为是太阴病，到底应该是哪个对呢？从太阳病作解本条文叙述精简明晰，随文释义，似也不难理解。

但仔细分析，本太阳病，当指“脉浮，头项强痛而恶寒”，主要指桂枝汤证或麻黄汤证。

这两个方证通常会见到口中和，口不苦，咽不痛。

从“医反下之”分析，可能伴见大便偏干，或大便数日未行。

在误下之前，患者并未见里热征象。

如果这种误下是用大黄、芒硝，甚或甘遂等寒性泻下药，误下后应当出现里虚寒表现，也就是出现典型的太阴病，“腹满而吐，食不下”，“时腹自痛”以及“自利”。

治疗应当用以干姜、附子为主药的“四逆辈”。

而本条文中，误下后出现了需要用寒凉药芍药和大黄所治的“腹满时痛”和“大实痛”，可见这种腹痛为热痛而非寒痛。

而这种热痛的出现，寒性泻下药是无法引起的。

这样，我们可以推导出这里误下所用的泻药应当是热性药，也就是以巴豆类药物为主的热性泻药。

既然是热性泻药引起的腹痛，热属外来而非内生，加之病程较短，治疗当属较易，用寒性之芍药、大黄当能应手而愈。

这样说来，条文中“腹满时痛”并非太阴病之“时腹自痛”，方中桂枝汤也并非为太阴病而设，也非治疗腹痛之需要，而是为治疗“太阳病”而设，因误下后太阳表证仍在。

从上述分析，我们可以认为：本条所治为太阳病而见里实热。

胡希恕先生即持类似观点。

《胡希恕伤寒论讲座》：“他这个本来是太阳病，误下引邪入里，这个腹满是实满，不是虚满，这个痛也是实痛，也不是虚痛……如果实满实痛轻微者，用芍药就行，他表不解你得配合桂枝汤啊，所以桂枝汤加重芍药就可以了。

要是大实大满，那你非通大便不可，还得加大黄啊。

”冯世纶在解析本条时也明确指出本条所论方证属阳证而非阴证。

《中国汤液经方》：“太阳病宜汗不宜下，医者不依法发汗，而反下之，使表邪陷于里，而为表里并病，因使腹满时痛。

伤寒论第279条诸家解说第279条本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。

金·成无己《注解伤寒论》表邪未罢，医下之，邪因乘虚传于太阴，里气不和，故腹满时痛，与桂枝汤以解表，加芍药以和里。

大实大满，自可除下之，故加大黄以下大实。

清·吴谦《医宗金鉴》【注】本太阳中风病，医不以桂枝汤发之而反下之，因而邪陷入里，余无他证，惟腹满时痛者，此属太阴里虚痛也，故宜桂枝加芍药汤以外解太阳之表，而内调太阴之里虚也。

若大满实痛，则属太阴热化，胃实痛也，故宜桂枝加大黄汤以外解太阳之表，而内攻太阴之里实也。

【集注】赵嗣真曰：太阴腹满证有三：有次第传经之邪，有直入中寒之邪，有下后内陷之邪，不可不辨。

喻昌曰：太阳病之误下，其变皆在胸以上。

此之误下而腹满时痛，无胸等证，则其邪已入阴位，所以属在太阴也。

仍用桂枝解肌之法，以升发太阳之邪，倍芍药者以调太阴之气，本方不增一药，斯为神耳！大实、大满宜从急下，然阳分之邪初陷太阴，未可峻攻，但于桂枝汤中少加大黄，七表三里，以分杀其邪，与大柴胡汤同其义也。

程应旄曰：误下太阳而成腹满时痛，太阴之证见矣。

然表邪内陷，留滞于太阴，非藏寒病也。

仍用桂枝汤升发阳邪，但倍芍药以调和之。

倘大实而痛，于证似可急下，然阴实而非阳实，仍从桂枝例升发阳邪，但加大黄以破结滞之物，使表里两邪各有去路，则寒随实去，不温而自温矣。

然此二证虽属之太阴，实从太阳传来，则脉必尚浮可知。

清·柯琴《伤寒来苏集》腹满时痛，因于下后，是阳邪转属，非太阴本病，表症未罢，故仍用桂枝汤解外。

满痛既见，故倍加芍药以和里。

此病本于阳，故用阴以和阳。

若因下后而腹大实痛，是太阳转属阳明而胃实，尚未离乎太阳。

此之谓有表里症，仍用桂枝汤加大黄，以除实痛。

此双解表里法也。

凡妄下必伤胃气，胃气虚则阳邪袭阴，故转属太阴；胃气实则两阳相搏，故转属阳明。

太阴则满痛不实，阴道虚也；阳明则大实而痛，阳道实也。

《伤寒论》中，发汗的方法有11种《伤寒论》治则中推汗法为首法，其汗法有：解肌发汗法，开腠发汗法。

汗法兼法有：清热发汗法，化饮发汗法，生津发汗法，利湿发汗法，和解发汗法，和阴发汗法，导下发汗法，温阳发汗法，温补清汗法。

希望通过本文，大家对汗法有着进一步的认知。

《伤寒论》汗法十一则浅析汗法是中医八法之一，是用发汗的方法治疗表证。

《伤寒论》中以阴阳六经辨证论治，太阳为诸经之藩篱，太阳病是邪在表，以发汗解表为正法，故治则中推汗法为首法，即《素问·阴阳应象大论》所云“其有邪者，渍形以为汗，其在皮者，汗而发之”之意。

伤寒太阳病表证，因证候有中风表虚和伤寒表实之分，故治疗太阳病同一汗法，有解肌发汗法和开腠发汗法之别，是《伤寒论》汗法中的两种代表方法。

《伤寒论》六经病证各不相同，一经有兼证、夹证、变证；二经或三经有合病、并病；人体感邪、秉赋、宿疾、隐患各异；治疗上有失治、误治；同时还能出现病情的阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的相互转化。

这样就使伤寒六经病证错综复杂，变化无穷。

仲景对汗法的应用就不仅用于太阳病，亦用于阳明、少阳病及太阴、少阴、厥阴病的兼证、夹证、变证和二经或三经的合病、并病中。

一法而多经应用，以及汗法与清、温、补、和、下等法结合应用，体现了仲景的审证求因、辨证论治、灵活多变的治疗原则。

现就《伤寒论》中汗法11则浅析如下：一、解肌发汗法1.《伤寒论》原文第2条：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。

”第13条：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。

”第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

”2.适应证太阳中风表虚证：发热，恶风，汗出，或鼻鸣，干呕，脉浮缓。

3.代表方及方解桂枝汤：为仲景群方之冠，微汗之剂。

方中桂枝辛温，温经散寒，解肌发汗为君，芍药酸寒益阴敛血为臣。

桂枝配芍药一散一收，调和营卫。

生姜味辛助桂枝解肌发汗，甘草合芍药酸甘化阴，大枣之甘佐芍药以和里。

桂枝汤及其类方之探究桂枝汤是《伤寒论》第一方，被誉为经方之祖、群方之魁。

《伤寒论》及《金匮要略》中桂枝汤及其类方颇多，广泛应用于诸多外感及内伤疾病中。

以下即为本人对桂枝汤及其类方的简要探究。

标签：桂枝汤；类方；应用柯琴谓桂枝汤曰：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳、解肌发汗之总方也。

凡头痛发热，恶风恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗。

若妄汗、妄下而表不解者，仍当用此解肌。

”可见其名不虚传，寓意深奥，为后世受用无穷。

1 桂枝汤组成、方义及功用桂枝汤以桂枝为君，助卫阳，通经络，解肌发表而驱除在表之邪。

芍药为臣，益阴敛营，固护外泄之营阴。

桂芍等量合用，一治卫强，一治营弱，散中有收，汗中寓补，使表邪得解，营卫调和。

生姜辛温，既助桂枝辛散表邪，又兼和胃止呕；大枣甘平，意在补中益气，且可滋脾生津。

姜枣相配，是为补脾和胃、调和营卫的常用组合，共为佐药。

炙甘草调和药性，合桂枝辛甘化阳以实卫，合芍药酸甘化阴以和营，功兼佐使之用。

桂枝汤收录于中医教材《方剂学》中的解表剂，其功用为解肌发表，调和营卫。

综合《伤寒论》、《金匮要略》以及杰出医家的临床经验，桂枝汤的功能及临床应用极为广泛。

①祛邪。

在外感风寒时，针对外感风寒表虚证，桂枝汤既可祛邪，又可调正，然其祛邪之用亦是建立在调和的基础上，因桂枝汤发汗之力甚微，故服药后需“啜热稀粥”，并“温覆”，以助其调合营卫。

营卫既合，邪不能容，微汗而解。

如《汤液本草》所云：“用桂枝发其汗，此乃调合营气则卫气自和，气无所容，遂自汗而解，非桂枝能开凑发其汗也。

”②调和营卫。

营卫属于阴阳范畴，具有阴阳属性，营属阴，卫属阳。

《内经》中阐述阴阳的关系时谈到：“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也。

”同时谈到：“阳强不密，阴气乃绝”。

桂枝汤证又叫做卫强营弱证，“卫强”并非卫气强盛，实为卫气浮散、浮亢，故卫气失职，不能顾护体表，而导致营阴外泄，营卫不和。

桂枝汤中桂枝助阳益卫而护阴，芍药益阴固营而收敛浮越之阳，使之合和。

【仲景原文】 伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴，太阴当发身黄；若小便自利者，不能发黄，至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。

（ 278 ）
【释疑解惑】
①怎样理解“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴”？
答：㈠张仲景论“伤寒”而突出病变部位“系在太阴”，重点强调太阴发病以及演变与感受外邪有关，外邪侵袭是加剧太阴病的重要致病原因。

㈡辨识“伤寒，脉浮而缓”而强调辨太阴病证表现有类似太阳病，应与太阳病相鉴别。

㈢辨病变部位“系在太阴”而病证表现是“手足自温”，突出病变证机是热而不是寒。

②怎样理解“太阴当发身黄；若小便自利者，不能发黄”？
答：㈠张仲景论“太阴当发身黄”的目的是突出脾主运化水湿，脾色为黄，若邪热侵袭太阴脾，热与湿结而为湿热，湿热壅滞脾气，湿热熏蒸而演变为发黄。

㈡辨识“若小便自利者，不能发黄”而强调发黄的内在因素是湿；若小便通利，湿得以下行，热不与湿相结，则不能演变为发黄。

③怎样理解“至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止”？
答：㈠张仲景论“至七八日”的目的是突出机体因日数变化而积极恢复抗邪，然则邪去病退。

㈡辨识“暴烦下利”的病变证机是太阴脾气积力抗邪，正邪斗争比较明显，又因邪气不胜正气而从下去。

㈢张仲景既论下利“日十余行”而又强调下利“必自止”的目的是突出正气积力抗邪，正邪斗争，下利标志邪气从下而去。

④怎样理解“以脾家实，腐秽当去故也”？
答：㈠张仲景论“脾家实”的目的是强调脾气积力恢复而充实。

㈡辨识“腐秽当去故也”，即湿热从下利而去，张仲景重点强调湿热在脾而不胜正气，湿热不得留结而从下去。

8000字深度总结：芍药在《伤寒论》19个方剂中的作用导读：作者以《伤寒论》中含有芍药的19个方剂展开论述，说明芍药有益气的功效，益的是气之阴。

气者，本身是阳，再分则为气之阳和气之阴，芍药在益气之阴的基础上进而实现其降相火、补精、除血痹积聚、补血活血等功能。

对此，您怎么看？（编辑/千诚）浅谈芍药在《伤寒论》方剂中的作用作者/姜玉龙后世医家将芍药分为赤芍、白芍两大类，而《神农本草经》中只有芍药这一个名字，《伤寒论》的方剂中用的名字也是只有芍药。

故本文采用“芍药”这个名字来谈论其在《伤寒论》方剂中的作用，愿能窥得仲景理法的一丝真机。

一、《伤寒论》中有芍药的主要方剂及其代表条文1、桂枝汤（桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣）第12条：太阳中风，阳浮而阴弱。

阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。

啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

2、桂枝去桂加茯苓白术汤（芍药、甘草、生姜、白术、茯苓、大枣）第28条：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

3、芍药甘草汤（芍药、甘草）第29条：伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也，得之便厥。

咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。

若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。

若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。

若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

4、葛根汤（葛根、麻黄、桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草）第31条：太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。

5、小青龙汤（麻黄、芍药、细辛、干姜、甘草、桂枝、五味子、半夏）第40条：伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

6、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤（桂枝、芍药、甘草、人参、生姜、大枣)第62条：发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。

《伤寒论》桂枝汤类方辨治r肝癌并发症体会阳国彬;刘玉芳【摘要】《伤寒论》桂枝汤类方具有调和营卫、温中补虚、调肝理脾、调和阴阳之功效,与肝癌阴阳气血失调的基本病机相符合.辨证选用《伤寒论》桂枝汤类方治疗肝癌并发症具有较好的疗效,《伤寒论》桂枝汤类方在肝癌的临床治疗中具有重要的意义.【期刊名称】《中医药通报》【年(卷),期】2017(016)006【总页数】3页(P26-28)【关键词】《伤寒论》;桂枝汤类方;肝癌并发症;辨证论治;体会【作者】阳国彬;刘玉芳【作者单位】湖北省襄阳市中医医院 441000;湖北省襄阳市中医医院 441000【正文语种】中文桂枝汤为仲景所著《伤寒论》中开宗明义第—方，由桂枝、芍药、生姜、炙甘草、大枣等药物组成，具有调和营卫、滋阴和阳之功效，柯韵伯称之为“群方之冠”。

桂枝汤类方是以桂枝汤为基础加减化裁而来的一组方剂，包括桂枝汤、桂枝加桂汤、小建中汤、桂枝加芍药汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤等。

这一类方历代医家广泛应用于内、外、妇、儿各科，疗效卓著。

笔者在临床工作中，研习《伤寒论》，认真学习历代医家对桂枝汤类方的应用经验，临证揣摩，学有所悟，并将桂枝汤类方辨证治疗肝癌并发症，取得了良好的临床疗效。

现略举数例，以飨同道。

1 桂枝加芍药汤治疗肝癌疼痛病案何某，男，49岁。

2014年2月12日初诊。

患者因“肝癌并右上腹内结块疼痛1月余，加重1周”就诊。

2014年1月患者出现右上腹内疼痛不适，在某三甲医院经腹部彩超、CT等检查，发现肝右后叶及肝左叶多处占位性病变，甲胎蛋白(AFP)>3000μg/L，进一步穿刺检查诊断为原发性肝癌。

近1周来疼痛难忍，需依赖吗啡注射液镇痛治疗，伴纳差、便干等症，患者痛苦不堪，遂求中医诊治。

刻见：右上腹疼痛难忍，畏寒肢冷，食少腹胀，形体消瘦，眠差，口渴喜热饮，大便干，小便黄。

体检：肝右肋下3cm触及，质硬，压痛(+)，舌质暗淡、苔薄黄，脉弦细。